Люди обладают способностью чувствовать, как надо поступить. Суждение, отмечает Клейн, редко основано на тщательном взвешивании всех вариантов — в этом мы, в принципе, не сильны. Это, скорее, неосознанное распознавание паттерна. Обдумывая случившееся, командир пожарных сказал Клейну, что, находясь в доме, он не размышлял о возможных вариантах развития событий и до сих пор не представляет, что заставило его вывести людей. Пожар оказался сложным, но прежде ему не приходилось перед таким отступать. Единственным объяснением казалось везение или экстрасенсорное восприятие. Однако, тщательно расспросив его о деталях ситуации, Клейн выделил два сигнала, которые лейтенант неосознанно воспринял. В гостиной было тепло — теплее, чем обычно бывает при локализованном пожаре в задней части дома. Пламя было тихое, тогда как он ожидал услышать громкий шум и треск горения. Ум пожарного распознал эти и, возможно, другие сигналы опасного паттерна, заставившие его отдать приказ всем покинуть здание. В действительности, если бы он очень тщательно обдумывал ситуацию, вполне вероятно, это лишило бы его преимущества интуитивного понимания.
Я до сих пор не понимаю, какие сигналы уловил, впервые увидев ногу Элеанор. Также не вполне ясно, какие именно признаки подсказали нам, что можно обойтись без ампутации. Тем не менее, какими бы произвольными ни казались наши догадки, они опирались на логику. Но никакая логика не научит вас безошибочно определять, ведет ли интуиция врача в верном направлении или уводит далеко в сторону.
Почти 30 лет врач из Дартмута Джек Уэннберг изучает принятие решений в медицине, но не непосредственно, как Гэри Клейн, а с максимально высокой точки обзора, рассматривая американских врачей в целом. Что же он обнаружил? Неистребимую, колоссальную, вызывающую оторопь непоследовательность наших действий. Его исследования показали, например, что вероятность быть направленным на операцию по удалению желчного пузыря в разных городах различается на 270 %, на замену тазобедренного сустава — на 450 %, на пребывание в реанимации в последние шесть месяцев вашей жизни — на 880 %. У пациента из калифорнийской Санта-Барбары в пять раз больше шансов получить рекомендацию оперативным путем лечить боль в спине, чем у больного из нью-йоркского Бронкса. Общая неопределенность в сочетании с индивидуальными различиями в опыте, привычках и интуиции отдельных врачей ведут к громадным расхождениям в медицинском обслуживании пациентов{9}.
Чем это можно оправдать? Люди, оплачивающие медицинские услуги, очевидно, не знают ответа на этот вопрос (поэтому страховые компании так часто мучают врачей требованием объяснить свои решения). Не знают и получатели услуг. Элеанор Брэттон, бесспорно, лечили бы совершенно по-разному в зависимости от того, куда бы она обратилась, кто ее осматривал, и даже от того, когда именно она оказалась передо мной (до или после предыдущего виденного мной случая некротизирующего фасциита, в два часа ночи или в два часа дня, в спокойное или напряженное дежурство). В одном месте ей предложили бы разве что антибиотики, в другом — ампутацию, в третьем — удаление некротических тканей. Все это не укладывается в голове.
Предлагается две стратегии изменения данной ситуации. Одна предполагает резкое уменьшение степени неопределенности медицины путем исследований — только в области не новых лекарственных препаратов или методики операций (уже получающих огромное финансирование), а мелких, но принципиальных ежедневных решений, принимаемых пациентами и врачами (что финансируется шокирующе плохо). Все понимают, впрочем, что значительная степень неопределенности в вопросе о том, как лечить людей, останется навсегда (болезни и жизни людей слишком сложны, чтобы могло быть иначе). Поэтому выдвигается небезосновательная, казалось бы, мысль, что врачи должны заранее договориться, как именно действовать в ситуациях неопределенности, — заранее прописать свои действия, чтобы исключить догадки и воспользоваться преимуществом группового решения.
Мысль эта, однако, никуда не ведет, поскольку противоречит всему, что мы, врачи, знаем о себе как индивидах и о своей способности искать вместе с пациентами наилучший для них план действий. Каждый врач решает этот вопрос по-своему, но в хаосе индивидуальных подходов обязательно найдется кто-то, кто не ошибся, и каждый из нас, привыкших каждый день принимать решения в условиях неопределенности, считает таким врачом себя самого. Сколько бы наше суждение ни подводило нас, у каждого есть своя Элеанор Брэттон, свое невероятное чудо спасенной жизни.
Я вновь увидел Элеанор через год. Проезжая через Хартфорд, я завернул в дом ее родителей, просторный, идеально ухоженный, в колониальном стиле, с желтовато-серыми стенами, окруженный клумбами, среди которых радостно носилась собака. Проведя 20 дней в больнице, Элеанор вернулась к родителям, думая, что это на время, и в результате осталась надолго. По ее словам, пришлось ко многому привыкнуть, чтобы вернуться к нормальной жизни.
Естественно, полное заживление ноги потребовало времени. В ходе последней операции, проведенной в последние дни госпитализации, мы пересадили кожный лоскут площадью 412 см2, взятый с бедра, чтобы закрыть рану. «Мой маленький ожог», — сказала она, закатав штанину.
Вы бы не назвали это зрелище красивым, но, на мой взгляд, рана выглядела великолепно. В окончательном виде она была шириной примерно с мою ладонь и тянулась от колена до пальцев. Кожа в этом месте, что неизбежно, была чуть светлее, края раны выдавались вверх. Из-за трансплантации стопа и лодыжка выглядели широкими и массивными. Зато у раны не было открытых зон, как иногда бывает, и пересаженная кожа была мягкой и эластичной, а не тугой, твердой или стянутой. Место на бедре, откуда мы взяли лоскут, оставалось ярко-вишневым, но краснота постепенно спадала.
Элеанор пришлось бороться за полное восстановление функции ноги. Сначала, вернувшись домой, она обнаружила, что не может стоять, настолько ослабли и болели мышцы. Нога подгибалась под ней. Элеанор укрепила мышцу, но по-прежнему не могла ходить. Из-за повреждения нерва развился тяжелый синдром отвислой стопы. Она показалась доктору Стаддерту, предупредившему, что это состояние может остаться навсегда, но за несколько месяцев упорных тренировок снова научилась ходить, приставляя пятку одной ноги к носку другой. К моему визиту Элеанор уже бегала трусцой. Она вернулась к работе, устроившись ассистентом в головном офисе крупной страховой компании в Хартфорде.
Весь год Элеанор преследовал страх из-за пережитого. Она по-прежнему не знала, как подцепила бактерию. Может, при ножной ванночке и педикюре в маленьком салоне накануне свадьбы. Может, на траве за стенами зала, где шло празднование, когда босиком водила хороводы с гостями. Может, где-нибудь в собственном доме. При малейшем порезе или повышении температуры она пугалась до смерти. Она не решалась купаться. Не принимала ванну. Не допускала даже, чтобы вода закрывала стопы, когда принимала душ. Ее родители собирались в отпуск во Флориду, но мысль о том, чтобы так далеко уехать от своих врачей, пугала ее.
Больше всего ее страшила полная непредсказуемость произошедшего. «Сначала тебе говорят, что твой шанс заболеть ничтожен — один на 250 000, — пояснила Элеанор. — И вдруг я заболеваю. Тогда говорят, что вероятность выздороветь очень низка. И я выздоравливаю, вопреки вероятности». Когда же она спросила нас, врачей, может ли еще раз заразиться плотоядной бактерией, мы снова заявили, что шансы ничтожно малы, один из 250 000, как и до болезни.
«Мне не по себе, когда я слышу подобное. Для меня это пустые слова, — сказала Элеанор во время нашего разговора, сидя на диване в гостиной, залитая светом из эркерного окна. — Я не верю, что это не может повториться. Не верю, что не подхвачу что-нибудь другое, столь же дикое, о чем даже и не слышала, или что никто из знакомых не заболеет чем-то ужасным».
Возможности и вероятности — все, с чем приходится работать в медицине. Что привлекает нас в этой несовершенной науке, что в действительности составляет предмет наших устремлений — это переломный момент, когда мы способны повлиять на ход событий: хрупкая, но ослепительная возможность благодаря профессиональным знаниям, способностям или просто чутью изменить чью-то жизнь к лучшему. Однако в конкретных ситуациях — когда на прием приходит женщина, раздавленная известием, что у нее рак, когда с места происшествия привозят истекающую кровью жертву с ужасными травмами, бледную и задыхающуюся, когда сослуживец спрашивает твоего мнения по поводу покраснения ноги 23-летней девушки — мы никогда не знаем, будет ли у нас такой момент. Еще менее очевидно, окажутся ли выбранные нами действия мудрыми или полезными. Меня до сих пор иногда поражает, что наши усилия вообще увенчиваются успехом, тем не менее это происходит. Не всегда, но достаточно часто.
Мы с Элеанор болтали о том о сем. О подругах, с которыми она снова встретилась, вернувшись в Хартфорд, и бойфренде, занимавшемся некой «оптоволоконной электротехникой» (но мечтавшем, по ее словам, о «высоковольтке»). О фильме, на который она недавно ходила, и о том, что оказалась гораздо выносливее, чем полагала до пережитых ею тяжелых испытаний.
«В некоторых отношениях я чувствую, что стала намного сильнее, — сказала Элеанор. — Я ощущаю, что есть какая-то цель, веская причина, по которой я все еще здесь».
«Думаю, я теперь еще и более счастливый человек — могу чуть лучше видеть вещи в истинном свете. Иногда я даже чувствую себя более защищенной. В конце концов, я благополучно все это пережила».
В мае того года Элеанор все-таки поехала во Флориду — на Восточное побережье выше Помпано. Было безветренно и жарко, и в один прекрасный день девушка ступила в воду одной босой ногой, затем другой. Наконец, вопреки всем своим страхам, нырнула и поплыла в океанских волнах.
«Вода была отличная», — сказала она.