Иммунотерапия и вы
В чем состоит лечение, где его пройти и как понять, что оно вам подходит
Во время отпуска во Флориде Ким Хартман случайно встретила в ресторане своих старых нью-йоркских друзей. Те сидели за столиком, а их трехлетний сынишка за обе щеки уплетал картофель фри. Ким не удержалась и заплакала.
Этот мальчик страдал пищевой аллергией. Раньше родители никогда не брали его с собой в рестораны и не заказывали для него готовую еду. Это было очень опасно. Но сейчас они спокойно сидели за столиком, и у Ким был только один вопрос: «Что мне нужно сделать, чтобы и мой сын мог есть все, не боясь аллергических реакций?»
В начале 2017 года два детских аллерголога из Университета Джона Хопкинса решили выяснить, почему ОИТ пользуется такой популярностью. На тот момент медицинское сообщество настороженно относилось к данному методу лечения, но несмотря на это все больше и больше людей хотели опробовать его в частном порядке или в рамках клинических испытаний. Ученые считали, что, поняв мотивацию пациентов, они смогут составить программу терапии пищевой аллергии.
Они опросили родителей детей, которые проходили ОИТ или уже завершили лечение. Примерно 75 из 123 респондентов сообщили, что с помощью ОИТ они хотят снизить риск возникновения смертельных аллергических реакций. Около десятка участников сказали, что им «надоела морока с избеганием аллергена», и совсем маленький процент признался, что боится включать аллерген в рацион ребенка. То есть для большинства успех заключался не в отказе от элиминационной диеты, а в том, чтобы снизить вероятность и остроту аллергических приступов. Многие родители переживают, что их ребенок может умереть от анафилактического шока. Очень сложно постоянно избегать продукта возбудителя. Чтобы обезопасить своих детей, они хотят опробовать ОИТ.
Лечение не всегда проходит легко. Но если ты согласился на что-то, то надо идти до конца. Иначе все бессмысленно.
Ким не была исключением. Впервые аллергический приступ у ее сына Энди случился в 13 месяцев; это было празднование дня рождения, которое закончилось больницей. У мальчика диагностировали аллергию на яйца, арахис и все древесные орехи. Ему было почти 10 лет, когда произошла описанная выше встреча во Флориде. Ким сразу же приехала к нам в клинику в Стэнфорд. FDA как раз выдало разрешение на проведение исследования множественной аллергии, в которой должны были принять участие пациенты с высоким уровнем IgE – категория, куда входил и Энди.
Энди и его мама ездили из Нью-Йорка к нам в Калифорнию для увеличения терапевтической дозы сначала раз в две недели, а затем раз в два месяца. «Он ужасно сопротивлялся», – вспоминает Ким.
Лечение не всегда проходило легко. У мальчика развился эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) – аллергическое заболевание, при котором из-за скопления лейкоцитов в тканях происходит воспаление пищевода. Это редкий и обратимый побочный эффект ОИТ, который может сопровождаться болью в животе и внезапной рвотой, что несколько раз случалось с Энди в школе. Ким переживала, что лечение причиняло сыну не только физические, но и психические страдания: «Для ребенка, который учится в восьмом классе, это было так стыдно».
ОИТ стала серьезным испытанием для обоих. Родные и друзья осуждали Ким за то, что она согласилась на эту терапию, особенно после появления ЭоЭ. Она бодрилась перед сыном, но внутри ее терзали сомнения относительно правильности принятого решения.
В такие моменты она вспоминала, что толкнуло ее на этот поступок. Вспоминала, как Энди боялся встречи с аллергенами, как она тщательно планировала каникулы в соответствии с потребностями сына, как всегда старалась быть начеку, как переживала по поводу случайного воздействия орехов. И тогда сомнения отступали. «Я считаю, если ты согласился на что-то, то должен идти до конца, – говорит Ким. – Нужно было довериться лечению, иначе все бессмысленно».
И они доверились – и добились ощутимого результата. В итоге Энди мог спокойно потреблять восемь разных видов орехов, в том числе арахис. В процессе иммунотерапии ЭоЭ постепенно прошел. На втором курсе высшей школы мальчик ездил вместе с классом в Перу, на что никогда бы не решился до ОИТ. Потом по зову таланта он перешел в театральный колледж и практически вырвался из родного гнезда. Он больше не предупреждает официанта в ресторане о наличии у него аллергии и обожает пасту Nutella. «Его жизнь не наполнилась бы такими красками, если бы мы не согласились на лечение», – говорит Ким. Собственно, как и жизнь родителей.
Решение относительно прохождения ОИТ принимается не единожды, а снова и снова. Это путь, и его нужно пройти. Тысячи детей и взрослых, которые больше не боятся острых аллергических приступов, укрепляют нашу веру в эффективность созданной программы.
Мы знаем, что у всех, кто планирует прибегнуть к лечению, возникает ряд стандартных вопросов. В этой главе нам хотелось бы ответить на них, проведя краткий экскурс в мир ОИТ. Семьи аллергиков, с которыми работала Кари и ее коллеги последние десять лет, помогли глубже погрузиться в проблему и накопить бесценный опыт. А теперь мы хотим поделиться этим опытом с каждым из вас.
Перед тем как начать, позвольте обратиться к семьям аллергиков. Мы вас видим. Вы настоящие бойцы. Мы в курсе рисков, с которыми вам приходится сталкиваться. Мы знаем, сколько усилий вы прикладываете, чтобы обезопасить себя и своего ребенка.
Мы знаем о том, что скрыто: стресс, страхи, разочарование. К сожалению, мы не можем обещать вам беззаботную жизнь без тех сложностей, которые влечет за собой сбой иммунной системы.
Но мы можем обещать светлое будущее аллергологии – будущее, в котором найдется место для каждого.
Кому подходит иммунотерапия?
В теории пройти иммунотерапию может каждый человек, страдающий пищевой аллергией. В данном случае юный возраст является преимуществом. У многих детей развивается отвращение к аллергену. Отчасти это вызвано тем, что до момента начала лечения родители пугают ребенка этим продуктом, а отчасти сказывается его отсутствие в ежедневном рационе. Чем младше ребенок, тем меньше страхов он будет испытывать по поводу потребления аллергена.
При этом важно отметить, что пройти иммунотерапию никогда не поздно. В клинических испытаниях участвовали пациенты в возрасте от 50 до 59 лет, к тому же некоторые аспекты лечения не имеют возрастных ограничений. Так как во время терапии могут возникать аллергические реакции, пациент должен иметь крепкое здоровье. ОИТ – это «переобучение» иммунной системы, и эта система не должна быть занята борьбой с другими серьезными заболеваниями.
Скотту Юнгу было 29 лет, когда он решил принять участие в стэнфордском клиническом испытании. В детстве у него была аллергия на арахис, древесные орехи и рыбу, однако аллерготест, сделанный в зрелом возрасте, показал, что аллергия на древесные орехи прошла. Фисташки, миндаль, макадамия и бразильские орехи, которых он избегал долгие годы, больше не представляли никакой угрозы. Скотт, который живет в области залива Сан-Франциско, стал мечтать о том, чтобы избавиться от аллергии на арахис. Аллерголог рассказал ему о нашей работе в Стэнфорде, и он записался на участие в исследовании вакцины от аллергии. «Я мог съесть десять орехов арахиса без каких-либо последствий, – вспоминает Скотт. – Это был настоящий прорыв. Удивительно!» Увы, повышенная переносимость оказалось временной, и после завершения исследования аллергия на арахис снова вернулась. Однако жажда перемен оказалась сильнее страха, и в ближайшем будущем Скотт надеется снова пройти иммунотерапию. «Хочу попробовать еще раз», – говорит он.
Это больно?
Все, кто планирует пройти иммунотерапию, должны понимать суть лечения. Если говорить простым и понятным языком: вы потребляете вещество, которое ваш организм считает ядом. Мы не хотим вас пугать, просто человек должен четко представлять, что именно ему предстоит.
Иммунотерапия начинается с оральной пищевой провокации, которая занимает примерно четыре часа. Это нужно, чтобы подтвердить аллергию. Многие пациенты нашей клиники проходят данное тестирование впервые. У кого-то аллергию на яйца выявили с помощью кожного прик-теста после появления реакции на совсем другой продукт. Кто-то хочет пройти иммунотерапию аллергии на древесные орехи, а сам в жизни не брал их в рот. Поэтому врачи (и пациенты) должны точно убедиться в наличии заболевания.
Задача оральной пищевой провокации состоит в том, чтобы спровоцировать реакцию. Вот почему эта процедура проводится только в медицинском учреждении и только под контролем квалифицированного специалиста. Наготове лежит эпинефрин, а рядом стоит реанимационная каталка на случай анафилаксии. Пищевая провокация, проводимая под наблюдением врача, сопряжена с минимальным риском. При наличии аллергии реакция не заставит себя долго ждать. В этом и заключается смысл теста. Многие пациенты очень боятся пищевой провокации, так же, как и родители аллергичных детей. Однако это обязательный этап иммунотерапии и не всегда простой. А теперь о хорошем: юным пациентам обычно нравится смотреть кино, читать, писать и рисовать в периоды между дозами. «Я целый день смотрела „Голодные игры“, ела орехи и ждала появления аллергической реакции», – говорит дочь Слоун Барнетт Виолет, которая начала проходить иммунотерапию аллергии на древесные орехи, когда училась в пятом классе. Теперь она не переносит этот фильм, но зато хорошо переносит орехи.
Иммунотерапия проводится по той же схеме, что и пищевая провокация: начинают с малой дозы, а затем ее постепенно увеличивают. Вместе с тем провокация направлена на то, чтобы вызвать аллергическую реакцию, а иммунотерапия должна привести к десенсибилизации пациента путем постепенного увеличения дозы в течение длительного периода времени. Цель провокации – определить порог переносимости, а цель иммунотерапии – излечить вас от аллергии. Как мы уже говорили в предыдущей главе, на начальном этапе пациента подводят к базовой дозе, которая является стартовой точкой исследования. Эта доза часто слишком мала, чтобы спровоцировать аллергический ответ. Так и должно быть. Суть иммунотерапии заключается в том, чтобы увеличить количество продукта-возбудителя, которое может переносить пациент. Одни хотят спокойно потреблять продукт, т. е. вообще избавиться от аллергии. Другие стремятся повысить аллергический порог, чтобы не бояться возникновения острых реакций.
Обычно оральная иммунотерапия включает два элемента – пищевую провокацию и фармакологические блокаторы иммунного ответа. Но маленьким пациентам приходится обходиться без второго.
Заполняя анкету своего сына-школьника, Мелани Тернстром смело ставит галочку напротив слов «аллергией не страдает». «Пищевая аллергия для нас больше не проблема, – признается женщина, – мы полностью ее победили». К этой победе они шли долго и тяжело. Сын Мелани, Киран, лечился два года. Многие дети, помимо иммунотерапии, получали омализумаб, но мальчик был еще слишком мал, чтобы принимать препарат. Омализумаб блокирует реакцию иммунной системы на пищевой белóк и тем самым ускоряет процесс введения аллергена. У тех, кто проходит исключительно ОИТ, прогресс протекает медленнее из-за часто возникающих аллергических реакций. «Мы делали два шага вперед и один назад», – вспоминает Мелани. Иногда казалось, что Киран привык к аллергену, но в какие-то дни он вдруг покрывался сыпью, губы опухали, и дозу приходилось уменьшить. «Мне больно от еды», – плакал мальчик.
Несмотря на все сложности, Мелани была уверена в преимуществе ОИТ над другими методами лечения. «ОИТ – это тяжело, – признается она, – но жизнь с пищевой аллергией – настоящее мучение, и я знала, что дальше было бы только хуже».
Это не значит, что иммунотерапия с омализумабом проходит легко. Препарат выпускается в виде раствора для инъекций, а уколы, как вы понимаете, – вещь не самая приятная. Что касается родителей, то во время лечения им приходится ждать аллергической реакции, а в случае ее появления – наблюдать, как ребенку становится плохо. К сожалению, несмотря на все наши попытки ускорить иммунотерапию и сделать ее более комфортной, этот этап неизбежен.
Аллергический приступ – зрелище пугающее, тем более если он случается с вашим ребенком. В стэнфордской клинике мы стараемся создать для родителей благоприятную атмосферу. Они настоящие герои, и пусть таковыми себя ощущают. Что касается детей, то они должны чувствовать безопасность и заботу. Наверное, все детские аллергологи придерживаются аналогичного подхода. Да, иногда нужно проявлять жесткость и продолжать лечение с большей дозировкой. Но эта жесткость – очередное проявление любви, ведь там, в конце пути, детей ждет свобода.
Сколько это занимает по времени?
Ответ прост, но вряд ли вам понравится. ОИТ длится столько, сколько нужно. Все зависит от поставленной цели. Как говорит Ким Йетс, о которой мы рассказывали в главе 7: «Это либо временное лечение, либо образ жизни». Одни довольствуются тем, что мизерное количество пищи больше не вызывает у них сильную аллергическую реакцию. Многие могут достичь этого за шесть месяцев с момента начала лечения. Другие хотят есть все, что пожелают, когда пожелают и в любых количествах.
Способность переносить примерно 300 мг аллергена (в виде пищевой муки или продукта как такового) значит, что человек может не бояться перекрестного загрязнения. При таком уровне десенсибилизации безореховый продукт, приготовленный на предприятии, где обрабатывают орехи, абсолютно безопасен. При пороге переносимости 1000 мг человек может откусить от аллергенного продукта и «не взбудоражить» иммунную систему. Это обезопасит вашего ребенка, если вдруг он незаметно стянет с праздничного стола печенье или если любящие родственники, которые не верят в существование аллергии, дадут ему попробовать какую-нибудь запрещенную вкусняшку. Переносимость 2000–4000 мг позволяет съесть целую порцию аллергенного продукта.
Для достижения каждого уровня переносимости требуется определенное время. Чем выше уровень желаемой десенсибилизации, тем большее количество продукта вам нужно научиться переносить и тем дольше проходит лечение. Решение относительно уровня целевой десенсибилизации принимается на основе ряда факторов. У некоторых людей такая высокая концентрация IgE-антител в крови, что полностью избавиться от аллергии вряд ли возможно. В этом случае разумнее поднять порог выше 300 мг. Стэнфордский врач Тина Синдхер считает, что, прежде чем увеличивать дозу, необходимо обезопасить пациента от случайного воздействия. Как правило, на достижение этой задачи требуется примерно шесть месяцев. Полная десенсибилизация может занять до двух лет. Сейчас ученые активно работают над тем, чтобы сократить эти временные рамки. Сочетание ОИТ с омализумабом ускоряет процесс увеличения дозировки, но мы надеемся сделать его еще быстрее. Все пациенты разные (важный аспект ИТ, о котором мы поговорим далее), да и сама по себе терапия пока является инновационной. Со временем обязательно появятся более четкие программы лечения, и пациенту будет из чего выбрать.
Сколько это стоит?
Как и в отношении других медицинских процедур, стоимость иммунотерапии – очень важный, если не решающий фактор. В США траты на здравоохранение огромны: примерно 3,5 триллиона долларов в год, или 10 379 долларов на человека. Это почти 18 % ВВП страны. Небезопасно проводить иммунотерапию без наблюдения специалиста, а значит, платить в любом случае придется. Денежный вопрос неминуемо будет обсуждаться на семейном совете тех, кто планирует ИТ.
Не все страховые компании покрывают расходы на иммунотерапию, так как этот вид лечения до сих пор считается экспериментальным. Как правило, компании передают в FDA собранные в ходе клинических испытаний сведения, те рассматривают их и затем либо одобряют, либо запрещают продажу препарата. Предлагая свои услуги, страховщики основываются на двух факторах: прошло ли лечение сертификацию FDA и считается ли оно медицинским стандартом по мнению большинства ведущих специалистов области. Все это упирается в данные. Сегодня иммунотерапия только начинает переходить из разряда экспериментальных методов лечения в разряд утвержденных.
AR101, препарат на основе арахисового порошка, – первый продукт, который уже завершил этот путь. Другие, например НАСИТ, близки к цели. Эти достижения легитимизируют иммунотерапию в глазах страховщиков, которые обеспечивают (или не обеспечивают) покрытие.
На «лечение» аллергии уходит столько времени, сколько нужно. У некоторых 2 года, у других 5-10 лет. Однако в среднем уже через 6 месяцев уровень антител снижается настолько, что аллерген становится безопасен для жизни.
Такое положение дел имеет свои особенности. Что касается участников исследований, то их лечение оплачивается грантом. Крупные клинические испытания спонсируются из федерального бюджета и фармацевтическими компаниями. Последние, как правило, имеют долю в исследованиях, т. е. их продукт является частью экспериментального лечения. Такое участие вызывает опасения относительно предвзятости. Если компания дает деньги на исследование собственного продукта, тогда чего нам ждать, как не положительных результатов? Беспокойство вполне оправданно. При этом важно понимать, что без коммерческой поддержки проведение крупных клинических испытаний практически невозможно. Проще говоря, у федеральных ведомств нет денег на финансирование всех современных научных проектов. Средства, выделяемые биотехнологическими компаниями и другими производителями, порой больше федеральных. Они знают, что без клинических испытаний их продукция не выйдет на рынок.
Это не значит, что участникам исследований удается полностью избежать расходов. Им приходится тратить много денег на дорогу. Иммунотерапия не имеет широкого распространения, поэтому исследования, как правило, проводятся в научных учреждениях, где работают ученые, специализирующиеся в данной области, и участникам порой приходится преодолевать большие расстояния. Мы бы очень хотели, чтобы однажды иммунотерапия и географически, и финансово стала доступной для всех желающих. Семьи приезжают в Стэнфорд из разных уголков страны. И на это путешествие нужны средства. Также участникам исследований иммунотерапии могут понадобиться деньги на лечение на случай возникновения аллергических реакций дома, после приема ежедневных доз аллергена. Эти краткосрочные затраты позволят сэкономить деньги в будущем, если иммунотерапия избавит вас от частых поездок в больницу и необходимости колоть эпинефрин. Всем, кто планирует пройти ИТ, мы советуем учесть возможность непредвиденных расходов.
В Америке оральная иммунотерапия как способ лечения аллергии представлена на сегодня только в Стэнфордском университете. Но в скором времени она станет доступна во всех странах мира.
Эндрю Шац (сейчас ему 16 лет), о котором мы рассказывали в предыдущей главе, живет в пятнадцати минутах от научного центра, поэтому во время прохождения иммунотерапии семья не тратила на дорогу ни гроша. Однако его маме Лейлани приходилось отпрашиваться с работы, чтобы вести сына к врачу, и это негативно сказывалось на зарплате. По мнению женщины, расходы были минимальными, «особенно если учесть, что отныне случайное воздействие больше не сопряжено с такими рисками, как раньше, а значит, можно вздохнуть с облегчением».
Если одним удается избежать больших расходов, то другим приходится пускать в ход все свои сбережения. Для Эрика Грабера-Лопеза, с чьим сыном Себастьяном мы познакомили вас в главе 4, оральная иммунотерапия стала дорогим удовольствием. Участвуя в стэнфордском исследовании множественной аллергии, они летали из Бостона в Пало-Альто каждые две недели в течение почти пятнадцати месяцев. В общей сложности на дорогу они израсходовали 45 тыс. долларов. «Это внушительная сумма, – признается Эрик. Но у семьи были необходимые средства и потратили они их не зря. – То, что поначалу казалось безумной затеей, обернулось самым мудрым решением из всех, которые мы приняли в отношении здоровья Себастьяна». Лечение в рамках клинических испытаний бесплатное, но из-за громадных расходов на дорогу многие семьи не могут в них участвовать. Однако существуют и другие решения, о них мы поговорим чуть позже.
По мере появления новых сертифицированных препаратов иммунотерапии мы будем узнавать их стоимость. Цена шестимесячного курса препарата AR101 составляет несколько тысяч долларов, а затем вам придется выкладывать по несколько сотен долларов в месяц. Страховщики, скорее всего, покроют большую часть расходов. Мы говорим «скорее всего», потому что не можем давать никаких гарантий, ведь все зависит от плана страхования.
Существует множество способов оценить затраты на лекарства. На национальном уровне экономисты учитывают, какую нагрузку на систему здравоохранения страны оказывают расходы на препарат. Проще говоря, во сколько обойдется иммунотерапия для страны? Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает целесообразность затрат на лекарства через призму ВВП. Богатые государства могут позволить себе более дорогие препараты, чем бедные (одна из причин, почему один и тот же препарат в разных странах стоит по-разному). По мнению ВОЗ, в США препарат считается затратоэффективным, т. е. стоит своих денег, если расходы на человека составляют не более 50 тыс. долларов в год.
Институт клинического и экономического анализа (Institute for Clinical and Economic Review, ICER), независимая исследовательская организация, которая занимается оценкой экономической ценности медицинских услуг, провела более детальную работу. ICER считает препарат высокоценным, если он стоит $50 000–100 000 за год жизни с поправкой на качество (показатель, который учитывает качество и продолжительность жизни). Препараты, которые стоят от $101 000 до $150 000 и несут особую пользу, имеют среднюю ценность, а те, что превышают $150 000, признаны малоценными. В своем июньском докладе от 2019 года специалисты ICER отметили, что при цене AR101 не выше $4808 в год можно достичь самого высокого показателя «затраты/эффективность» ($100 000 за год жизни с поправкой на качество). При цене $7248 в год AR101 попадает в промежуточную категорию. На основе этих данных Институт анализа подсчитал, что 41 % пациентов смогут пройти иммунотерапию AR101, не оказывая сильной нагрузки на систему здравоохранения страны.
Летом 2019 года специалисты ICER вдруг заявили, что польза AR101 и «арахисовых» пластырей не оправдывает потенциального риска, а значит, и потраченных денег. Такой вывод является ошибочным. Большая группа аллергологов выступила в защиту лечения, подчеркнув, что пациенты, проходящие иммунотерапию, осведомлены о побочном эффекте. Все аллергики знают, что нужно бояться случайного воздействия, а не преднамеренно спровоцированной реакции, целью которой является установление порога переносимости. Люди, страдающие пищевой аллергией, и родители аллергичных детей в один голос заявляют об улучшении качества жизни после прохождения лечения. А исследования накожной и оральной иммунотерапии аллергии на арахис доказывают затратоэффективность обоих методов. Чем больше данных мы накопим в ходе клинических испытаний, тем лучше будем понимать, сколько раз лечение помогло предотвратить анафилаксию и как долго сохраняется десенсибилизация.
Подводя итоги, мы можем сказать следующее: люди, участвующие в исследованиях, должны учитывать дорожные расходы и прочие затраты, связанные с периодическим посещением клиники в целях увеличения дозы аллергена. Обсуждая предстоящие вложения, не забудьте про будущую экономию: в случае успеха вы больше не будете лежать в больнице с острым аллергическим приступом и ежегодно заполнять рецепт на получение эпинефрина. Семьи должны взвесить все за и против и принять оптимальное решение. Мы очень надеемся, что в скором времени иммунотерапия станет востребованным и доступным методом лечения. Представьте себе мир, где каждый, кто хочет избавиться от пищевой аллергии, имеет возможность это сделать, – именно к такому миру мы и стремимся.
Иммунотерапия избавит меня от пищевой аллергии?
Как мы уже говорили ранее, результат иммунотерапии зависит от поставленных пациентом задач. Вы хотите спокойно есть некогда опасный продукт? Как Мелани Тернстром, мечтаете о том дне, когда, отправляя ребенка в школу или лагерь, вам не придется составлять список аллергенов? Вам нужно быть уверенными, что случайное воздействие не спровоцирует развитие асфиксии? Хотите есть мороженое без ограничений или вам достаточно знать, что капля молока, попавшая в вашу тарелку, не нанесет вреда здоровью? Ответы на эти вопросы определяют итог лечения.
На данный момент мы не знаем, как долго сохраняется десенсибилизирующий эффект иммунотерапии. Для того чтобы выяснить это, необходимо больше данных. Неизвестно останется ли человек нечувствительным к аллергену через четыре, пять, десять лет после завершения исследования. Многие пациенты, прошедшие ИТ, до сих пор продолжают получать поддерживающую дозу. Одни, как Эндрю Шац, проглатывают перед сном по одному арахису, другие потребляют гораздо больше. Акселю Томасу было меньше шести лет, когда он принял участие в исследовании десенсибилизации к арахису. Он мог спокойно переносить 5000-миллиграмовую порцию ореха – достаточное количество, чтобы уберечь его от опасной аллергической реакции. Затем ученые прекратили лечение мальчика на семь месяцев и проверили, сохранится ли переносимость аллергена. В ходе следующей оральной пищевой провокации он съел арахисовую пасту в количестве, эквивалентном 33 орехам. Чтобы поддерживать результат, Аксель каждый вечер съедает по две арахисовые конфеты M&M’s. Его мама Анна вспоминает, как врачи в один голос говорили ей, что единственный выход – это полное избегание орехов. Поддержание переносимости с помощью конфетки перед сном, по мнению женщины, оказалось настоящим чудом.
На сегодня неизвестно, как долго сохраняется десенсибилизирующий эффект от иммунотерапии. Но есть основания полагать, что он может быть пожизненным.
Иммунологи, занимающиеся изучением пищевой аллергии, оперируют двумя терминами: переносимость и десенсибилизация. На фоне переносимости иммунная система перестает реагировать на белок, который некогда провоцировал атаку антителами. Клеточные механизмы, заставлявшие наше тело покрываться сыпью, опухать и скрючиваться от боли, вдруг исчезают, затухают или подавляются. В результате у аллергика не развиваются симптомы, сколько бы арахиса, пшеницы или яиц он ни ел. Для описания этого состояния используется и другой термин: устойчивое отсутствие реакции. Он хоть и жаргонный, но при этом очень точный. Мы не можем гарантировать, что аллергия уйдет навсегда. Скорее мы наблюдаем за тем, как долго сохранится переносимость, т. е. как долго будет отсутствовать реакция.
Если одни достигают переносимости, то другие приходят к десенсибилизации. Термин десенсибилизация подразумевает временное сдерживание аллергии, когда иммунную систему продолжают регулярно подвергать воздействию белка-провокатора. Перестаньте есть перед сном M&M’s, и аллергия тут же возобновится. Мы пока не знаем, какой режим лечения ведет к развитию переносимости и у какого больше шансов достичь такого результата, поэтому после завершения клинических испытаний очень часто рекомендуем пациентам продолжать прием поддерживающих доз. Мы хотим, чтобы силы и время, потраченные на прохождение иммунотерапии, максимально окупились.
В ходе проведенных исследований часть пациентов достигала переносимости, а часть – десенсибилизации. Современный режим лечения не предполагает других результатов.
Несмотря на положительную динамику, пока не удается привести всех участников клинических испытаний к устойчивому отсутствию реакции. Главная задача ученых – увеличить количество пациентов с переносимостью и добиться того, чтобы устойчивое отсутствие реакции наблюдалось у них в течение всей жизни.
Цель исследований пищевой аллергии – найти способ побороть болезнь. Мы хотим, чтобы аллергики могли спокойно есть аллергенный продукт, но так же, как ученые других областей науки, редко используем слово «излечение».
Ученые-иммунологи боятся в отношении аллергии громких слов типа «полное излечение», так как собрано еще недостаточно данных и прошло еще слишком мало времени.
Врачи боятся говорить об окончательной победе над пищевой аллергией, так как никто не знает, что произойдет в будущем. Излечение – это хайповый термин журналистов, который неминуемо влечет за собой разочарование. Появление инноваций в медицине всегда сопровождается шумихой и громкими заголовками, а потом выясняется, что лечение далеко от идеала. Даже если в ходе клинических испытаний удастся добиться многолетней десенсибилизации пациентов, не стоит брать на себя такую смелость и говорить об окончательном излечении. Излечить – значит привести иммунную систему в норму. Но мы до сих пор точно не знаем, что именно происходит на микроскопическом уровне во время ИТ. Не проследили цепочку изменений, хотя активно работаем над этим. Пока мы не убедимся в том, что иммунная система окончательно и бесповоротно избавилась от всех «провокаторов» аллергии, что их место не займут другие «действующие лица» и что «спектакль» окончен, об излечении не может быть и речи. (Даже когда это произойдет, клиницистам лучше воздержаться от употребления слова «излечение», ведь тогда придется наблюдать за людьми в течение всей жизни, а это довольно сложная задача.)
Как я могу поучаствовать в исследовании иммунотерапии?
Пищевая аллергология переживает период бурного развития. Времена, когда заболевание считали надуманным, а его изучением занимались единицы, давно прошли. Если на ночной карте страны светящимися точками отметить все научно-исследовательские центры, то она озарится ярким свечением. Однако это не значит, что недалеко от каждого из вас проводятся клинические испытания. Хотя в будущем такое вполне возможно.
Современные ученые продолжают изучать применение омализумаба и других биологических препаратов (таких, как дупилумаб) для ускорения иммунотерапии. Они разрабатывают методы лечения аллергии на молоко, арахис, красное мясо, моллюсков, древесные орехи, яйца, пшеницу и другие продукты. В данный момент Консорциум по изучению пищевой аллергии (CoFAR) проводит исследование OUTMATCH, целью которого является оценить эффективность сочетания ОИТ с омализумабом у пациентов, страдающих множественной аллергией. Также NIAID спонсирует исследование MOTIF (мониторинг Т-клеток в рамках пищевой аллергии), изучающее применение ОИТ для лечения аллергии на креветки и кешью.
Исследования пищевой аллергии проводятся постоянно и повсеместно. Полный список клинических испытаний, которые финансируются Национальными институтами здравоохранения (NIH) и другими федеральными агентствами, можно найти на сайте www.clinicaltrials.gov. В строке «Заболевание» наберите «пищевая аллергия», и сайт выдаст вам соответствующие исследования. На момент написания этой главы шел набор участников более чем в тридцать исследований пищевой аллергии. Местом их проведения были штаты Флорида, Калифорния, Пенсильвания, Вашингтон, Мэриленд, Колорадо, Огайо, Массачусетс, Арканзас, Айдахо, Северная Каролина, Мичиган, Аризона, Алабама и Иллинойс. Также на данный момент исследования иммунотерапии проводятся в Германии, Дании, Испании, Великобритании, Исландии, Нидерландах, Ирландии, Франции, Австрии, Израиле и Австралии.
Чтобы подобрать для себя подходящее исследование, первое, что нужно сделать, – это поговорить с терапевтом или аллергологом. Врач проконсультирует вас и поможет связаться с исследователями, которые должны будут рассмотреть вашу кандидатуру. А еще он должен сообщить вам о сопутствующих обстоятельствах. Вы сможете придерживаться обозначенного режима лечения на протяжении всего исследования? Родные поддерживают ваше решение? Вы готовы к появлению побочных реакций? Есть ли другие риски? Какова ваша цель?
Последний вопрос особенно важен. Главная и очевидная причина, по которой люди стремятся опробовать на себе экспериментальное лечение, – это неэффективность доступных вариантов. При этом со строго этической точки зрения причина участия в исследованиях должна заключаться в желании оказать содействие науке. Польза тестируемых методов лечения не доказана, а значит, никто не может дать гарантию, что они окажутся лучше стандартных (контрольная группа) или того, что готов предложить вам лечащий врач. Ввиду этого этические комитеты, следящие за проведением клинических испытаний, напоминают пациентам, что участие в исследовании и лечение – это не одно и то же. Как правило, пациенты подписывают договор-согласие и тем самым подтверждают, что осведомлены о цели испытаний.
Это совсем не значит, что от участия не стоит ждать пользы для здоровья. В отношении пищевой аллергии нет никакой альтернативы, кроме избегания. Как вы уже знаете, избегание помогает уклониться от аллергической реакции, но на уровень переносимости оно никак не влияет. После того как FDA наконец одобрит препараты для лечения пищевой аллергии, ситуация изменится. А с появлением эффективных стандартизированных режимов терапии люди будут руководствоваться совсем другими соображениями при выборе между одобренным и экспериментальным лечением. Да, сегодня есть малый процент аллергологов, которые в частном порядке предлагают пройти иммунотерапию (здесь нужно быть предельно осторожными; подробности далее), но по большей части лечение проводится в рамках клинических испытаний.
Принять участие в клиническом испытании совсем не сложно. В некоторых центрах есть списки очередников, поэтому будьте морально готовы к такому развитию событий. Также важно отметить, что все исследования предусматривают критерии отбора, т. е. определенные требования для участников. Эти требования могут касаться возраста, исхода предыдущего лечения, вида аллергии, наличия проблем со здоровьем и прочее. После тщательного изучения протокола вам и вашему врачу будет понятно, стоит ли участвовать в испытании, – также имеет смысл проконсультироваться с командой исследователей. Даже если вы не подойдете для участия в одном исследовании, ученые будут держать вас в поле зрения и, возможно, пригласят для участия в другом, ведь наука не стоит на месте.
При поиске подходящего исследования руководствуйтесь народной мудростью: за спрос денег не берут. Найти исследование просто; просто связаться с исследователями; просто понять, соответствуете ли вы заявленным требованиям. Если честно, вы ничего не теряете – ну, может быть, кроме пищевой аллергии.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕХ, КТО РАССМАТРИВАЕТ ИММУНОТЕРАПИЮ КАК ВАРИАНТ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ СЕБЯ ИЛИ СВОЕГО РЕБЕНКА
Вопросы, которые должен задать себе родитель аллергичного ребенка или аллергичный взрослый.
• Есть ли у меня возможность посвятить себя исследованию, которое будет длиться не один год? Как это отразится на моей семье?
• Готов ли я / мой ребенок к аллергическим реакциям, которые возникнут при повышении дозы?
• Я хочу свести на нет угрозу развития анафилаксии? Я желаю этого своему ребенку?
• Я хочу есть продукты-возбудители, не боясь возникновения аллергических реакций? Я желаю этого своему ребенку?
• Сколько будет стоить лечение? Страховка покроет мои расходы? Почему да/нет?
• Как далеко мне придется ездить для периодического увеличения дозы?
• Мой ребенок готов пройти через такое испытание?
• Если лечение окажется эффективным, я / мой ребенок готов поддерживать десенсибилизацию и регулярно потреблять небольшое количество аллергенного продукта?
Вопросы врачу.
• У вас есть сертификат аллерголога-иммунолога?
• У вас есть обученная команда специалистов, которые знают, как проводится иммунотерапия пищевой аллергии?
• Продукт, который вы будете использовать для лечения, безопасен? Он не заражен кишечной палочкой или сальмонеллой? Он содержит тот самый белок, который вызывает у меня аллергию? Это деградированные белки? Доза останется стабильной, если поместить ее в холодильник или подвергнуть термической обработке?
• Вы сообщите мне дозу вводимых белков?
• Вы сообщите мне подробности протокола лечения?
• Вы применяете техники, которые были опробованы в ходе рецензируемого рандомизированного клинического испытания?
• Как вы убедитесь, что лечите меня именно теми продуктами, на которые у меня аллергия?
• Вы готовы оставаться со мной на связи 24/7?
• В случае если мне понадобится госпитализация, вы поделитесь сведениями с врачами?
• В вашей клинике есть психолог, работающий с семьями?
• В вашей клинике есть диетолог?
• Почему вы считаете, что мне / моему ребенку нужно пройти это лечение?
• Вы будете проводить пищевую провокацию в конце лечения, чтобы убедиться, что иммунная система теперь может переносить большее количество аллергена?
Я не хочу участвовать в исследовании. Где еще можно пройти иммунотерапию?
К сожалению, у нас нет простого ответа на этот вопрос. На сегодняшний день не существует стандартизированной программы иммунотерапии – цель клинических испытаний как раз в том, чтобы ее выработать. Некоторые частные аллергологи проводят такое лечение, но найти квалифицированного специалиста очень сложно, и к тому же вам придется платить полностью из своего кармана. Стоит также отметить, что далеко не все частные аллергологи контролируют качество белкового аллергена, а это важный аспект иммунотерапии. Есть клиники, где пациентам не сообщают, сколько миллиграммов белка им дают (это величина, отличная от количества порошка, который помимо белка содержит и другие вещества). Вам вообще могут не дать никаких гарантий, что применяемый белок окажется эффективным.
Некоторые клиники проводят иммунотерапию с использованием муки и порошка, смешанных с другими продуктами, и есть вероятность, что в продукте или в дозе окажутся загрязнители, например сальмонелла, кишечная палочка или грибки. Иногда аллергологи не считают нужным проводить пищевую провокацию, которая призвана подтвердить наличие заболевания у пациента. Иными словами, техники, применяемые в частном порядке, далеки от идеала.
По понятным причинам многие не решаются предлагать лечение, которое провоцирует аллергическую реакцию. По мере развития аллергологии больше врачей включат иммунотерапию в свой арсенал. Однако медицина – наука очень осторожная. Специалистам в области здравоохранения нужны доказательства и одобрение FDA. Результатов исследований, свидетельствующих в пользу иммунотерапии, накоплено немало, и скоро их будет достаточно, чтобы включить лечение в стандарт. Но пока этого не произошло, иммунотерапия не имеет повсеместного распространения.
В последние годы стали появляться частные клиники иммунотерапии. Посетить такую клинику и обратиться к местному аллергологу – не одно и то же; здесь предлагают только ИТ. Видя воодушевляющие результаты клинических испытаний и упорное нежелание органов здравоохранения дать лечению ход, некоторые предприниматели решили взять ситуацию в свои руки.
Осмелимся предположить, что с ростом популярности ИТ частные клиники станут обычным делом. Рано или поздно лечение будет согласовано с соответствующими органами и станет более доступным. На данный момент необходимо провести дополнительные исследования, чтобы обезопасить людей. Во всех клиниках, занимающихся терапией пищевой аллергии, должны применяться опубликованные процедуры, разработанные в установленных научных центрах. Дозировка белка обязана тщательно проверяться, а обученный персонал должен быть на связи с пациентом 24/7. Здоровая доза скептицизма убережет вас от потенциально нездоровой дозы аллергена.
Я выбираю избегание
Мы не выбираем пищевую аллергию, но мы можем выбрать лечение. Нет ничего страшного, если вы предпочтете избегание. Свободу выбора никто не отменял. Одни не в силах пройти трудный многомесячный путь иммунотерапии, другие не готовы сознательно потреблять продукт, которого они привыкли бояться. Родители приучают своих аллергичных детей держаться подальше от арахиса, молочных продуктов или яиц. Магазинные продукты – это опасно; походы в ресторан – опасно; блюда на праздничном столе – опасно. И вдруг ребенку говорят, что он должен забыть о предостережениях и есть аллерген, которым его так долго пугали? Это непросто.
Никто – ни ребенок, ни взрослый – не должен проходить иммунотерапию под давлением окружающих. Детям, которые уже достаточно взрослые и понимают, что происходит, может потребоваться подготовка. Как вы узнаете из следующих глав, пищевая аллергия имеет целый ряд психологических аспектов, которые очень трудно скорректировать. Это напоминает фокус с доставанием из шляпы бесконечного шарфа. Вслед за одной проблемой тянутся все новые и новые – и порой совершенно неожиданные. Иногда человеку просто требуется время, чтобы собраться с духом. Детям бывает полезно пообщаться с психологом, который поможет убрать эмоциональные препятствия» на пути к иммунотерапии. Еще раз повторимся: лечение не имеет возрастных ограничений. Тот, кто не хочет пройти его в 15 лет, возможно, решится сделать это десять лет спустя. Эффективность ИТ от этого не изменится. Что делать с пищевой аллергией, решает пациент; заставлять кого-то проходить иммунотерапию абсолютно неприемлемо.
Новый мир
Людям, которые выберут иммунотерапию, необходимо помнить, что этот метод лечения является инновационным. Все, кто десенсибилизирует иммунную систему к пищевому белку, вносят вклад в развитие аллергологии и приближают будущее.
В том, чтобы быть первопроходцем, есть свои плюсы и минусы. Несмотря на то что уже тысячи людей успешно прошли лечение, у нас нет многолетнего опыта применения ИТ. Велика вероятность, что родные и друзья посчитают терапию опасной и не поддержат вашего решения. Возможно, вам придется вновь и вновь рассказывать людям о лечении, о котором они никогда не слышали раньше. Аллерголог и терапевт могут посоветовать вам не участвовать в клинических испытаниях иммунотерапии, так как по долгу службы они обязаны рекомендовать только то, что положено медицинским стандартом, и отходить от норм для них – дело непозволительное.
Сегодня пищевая аллергия больше не считается хайпом и выдумкой, это серьезная проблема. Мы наблюдаем рост заболеваемости, который заставляет нас продолжать разгадывать тайны иммунной системы и пересмотреть отношения с окружающей средой. А еще рост заболеваемости привел к появлению новой парадигмы. Он стал мощным толчком к выздоровлению. За эти годы мы узнали, что провоцирует сбой иммунитета и как его предотвратить. Достижения в смежных областях – микро-биом и даже иммунотерапия рака – помогли в значительной степени расширить наши знания. Те, кто готов шагнуть в будущее, вооружены главным оружием: у них есть бесценный опыт людей, которые живут с заболеванием день за днем и ради которых проводится научная работа. Так много клинических и лабораторных исследователей посвятили свою карьеру поиску оптимального метода лечения пищевой аллергии. И для нас несказанное счастье видеть, как благодаря нашему труду жизнь людей меняется к лучшему.
Предостережение
Подчеркиваем: лечение пищевой аллергии должно проводиться только под тщательным наблюдением специалиста. Нельзя проводить иммунотерапию и любые другие манипуляции дома. Аллергическая реакция может обостриться в считаные секунды. Серьезные реакции требуют серьезного контроля. Самостоятельное проведение иммунотерапии сопряжено с громадными рисками. Не делайте этого!
Подводим итоги
• Иммунотерапия может десенсибилизировать человека к аллергену. В большинстве случаев, чтобы не допустить возобновления аллергии, необходимо ежедневно потреблять небольшое количество продукта-возбудителя.
• Иммунотерапия подразумевает периодическое многочасовое посещение клиники в течение месяцев и даже лет.
• Аллергические реакции во время лечения – распространенный побочный эффект ОИТ.
• Повышение безопасности лечения – главная задача современных и будущих клинических испытаний.
• Если вы планируете принять участие в исследовании, зайдите на сайт www.clinicaltrials.gov.