Это моя вина? Перестаем корить себя
Избавляемся от чувства вины и выясняем, что думает наука о факторах риска пищевой аллергии
Бринна Гианос не из слабонервных, но то пятничное утро она запомнит надолго. Вместе со своей шестимесячной дочкой Оден она оказалась в нашей педиатрической аллергологической клинике в Сан-Франциско. После того как ребенок впервые попробовал яйца, у него проявилась обильная сыпь вокруг рта.
Бринна переживала, что в следующий раз реакция может быть сильнее, и хотела сдать анализы. На обычно веселом лице женщины появилась тревога. «Во время беременности я часто ела омлет, – призналась она. – А еще Оден родилась в результате кесарева сечения». Бринна винила себя в проявлениях аллергии у дочери и боялась, что это заболевание изменит ее жизнь, которая, по сути, только началась. Она пыталась сохранять оптимизм, но чувство вины уже прорастало в ней слабым росточком.
Бринна – не исключение, такое происходит со многими родителями аллергичных детей: они винят себя без всякой на то причины.
Молодые мамы и папы очень боятся, что у их новорожденного чада может быть пищевая аллергия. Напуганные страшными историями окружающих и предостережениями медиков, они с большой опаской дают детям молочные продукты и арахис. На фоне растущего количества случаев пищевой аллергии это беспокойство вполне оправданно. Неоправданно лишь чувство вины, которое возникает у родителей, когда они приводят ребенка на аллергологический тест и получают положительный ответ. Неужели это наследственное? Что мы сделали не так? Что мы могли предпринять, чтобы предотвратить заболевание? Зачем во время беременности я ела так много яиц?
Мы не можем сказать наверняка, что именно спровоцировало сыпь у Оден, но одно мы знаем точно: омлеты, на которые налегала ее мама, нося малышку под сердцем, здесь ни при чем. Да, природа пищевой аллергии до конца не разгадана, однако имеющихся сведений достаточно, чтобы понять: причин для самообвинения нет. Более того, у нас есть все инструменты, чтобы помочь родителям изменить ситуацию к лучшему и правильно, без ненужных тревог перевести ребенка с грудного молока или смеси на твердую пищу.
В этой главе мы поговорим о пищевой аллергии и генах, о том, как девять месяцев, проведенные в утробе матери, и кесарево сечение могут повлиять на риск ее развития и узнаем, что нужно делать при подозрении на наличие аллергии у себя или у ребенка. Мы хотим, чтобы вы отбросили чувство вины и руководствовались здравым смыслом и полученными знаниями.
Всему виной гены?
Ответ: и да, и нет. Исследования последних двадцати лет позволили слегка приоткрыть завесу тайны и понять, как ДНК способна влиять на склонность к пищевой аллергии. Как такового «гена пищевой аллергии» не существует, а что касается тех генов, которые могут быть причастны к развитию заболевания, то здесь остается непонятным, как и когда они вступают в игру. Некоторые врожденные синдромы увеличивают риск развития аллергии, но это не правило, а скорее исключение. Как видите, вопросов много, однако мы знаем точно, какова вероятность рождения аллергичного ребенка у родителей-аллергиков и какие генетические сочетания носят случайный характер, и этих знаний достаточно, чтобы помочь семьям пережить диагноз.
Вопрос наследственности занимает многих ученых. Исследование HealthNuts, охватившее более 5000 грудных детей из Австралии, показало, что у 10 % малышей с пищевой аллергией в семье не было случаев данного заболевания. Цифра может быть занижена.
Не существует гена, отвечающего за развитие пищевой аллергии. Некоторые врожденные синдромы увеличивают риск появления этого заболевания, но являются скорее исключением, чем правилом.
В 2016 году ученые из Чикаго провели исследование с участием 832 аллергичных детей и выяснили, что у 46 % (291 ребенка) один или оба родителя страдали пищевой аллергией.
Пытаясь выяснить, может ли аллергия на арахис передаваться по наследству, Скотт Сишерер из Школы медицины Икана в Нью-Йорке (Icahn School of Medicine at Mount Sinai) провел исследование с участием 58 пар близнецов, среди которых хотя бы у одного была подтвержденная аллергия на арахис. Так как у однояйцевых близнецов геном совпадал на 100 % (все гены одинаковые), у разно-яйцевых – на 50 % (половина генов одинаковые), и у каждой пары были одинаковые условия жизни, ученые могли оценить роль ДНК в развитии заболевания. В этом им помог коэффициент конкордантности, или, говоря проще, процент случаев, в которых конкретный признак присутствует у обоих членов пары близнецов. Сравнение коэффициента конкордантности однояйцевых и разно-яйцевых близнецов позволяло выявить вероятность наследования аллергии на арахис. Этот метод уже использовался для выявления вероятности наследования многих заболеваний, в том числе астмы и экземы, которые, кстати, имеют прямое отношение к пищевой аллергии. Как оказалось, вероятность наследования аллергии на арахис составила 82 %. По словам ученых, генетическое влияние было «существенным». Позднее группа специалистов из Швеции сравнила данные по астме, экземе и пищевой аллергии среди более чем 25 000 близнецов в возрасте от 9 до 12 лет. В 2016 году они опубликовали доклад, где было написано: «Астма и аллергия являются в высокой степени наследуемыми заболеваниями».
Еще один способ оценить вероятность передачи аллергии по наследству – это взглянуть на остальных членов семьи. Если у одного из родителей или старших братьев/сестер есть пищевая аллергия – значит, мне тоже не избежать заболевания? Исследование HealthNuts с участием более 5200 новорожденных помогло найти ответ на этот вопрос. У детей, у которых один из ближайших родственников был аллергиком, вероятность развития аллергии оказалась чуть выше, чем у тех, у кого в семье аллергиков не было. А вот если в семье было двое или более аллергиков, риск заболевания возрастал в несколько раз. Также ученым удалось выявить неожиданные корреляции. Прослеживалась связь между аллергией на яйца у новорожденных и сенной лихорадкой у старших братьев/сестер, а также наличием астмы или экземы у матери. А дети астматиков и поллинозников оказались склонны к аллергии на арахис.
В начале 1990-х годов ученые проверили на наличие аллергии на арахис 1456 детей, родившихся на острове Уайт (Англия) в период между январем 1989-го и февралем 1990 года. Их интересовало состояние детей по достижении ими одного года, двух и четырех лет. Выяснилось, что вероятность развития детской аллергии на арахис была напрямую связана с наличием экземы или аллергии на яйца у остальных членов семьи. Группа ученых из Чикаго изучила 581 нуклеарную семью, чтобы выяснить, является ли наличие аллергии у старшего ребенка определяющим фактором ее появления у младшего. Оказалось, что да. Согласно исследованию, опубликованному в 2009 году, пищевая аллергия у одного ребенка – это независимый фактор риска (т. е. другие факторы не имеют значения) развития данного заболевания у других детей в семье. Также прослеживалась связь (хотя и менее выраженная) между аллергией у детей и их родителей. В данном случае речь идет об аллергии на арахис, пшеницу, молоко, яичный белок, сою, грецкие орехи, креветки, треску и кунжут.
Гены редко действуют в одиночку. Как правило, им помогают извне. Взаимодействие между генами и внешней средой носит очень сложный и переменчивый характер. Мы знаем, что некоторые окружающие нас химические вещества могут провоцировать мутации генов и тем самым повышать риск онкологии. Вместе с тем нам неизвестно, какое количество этого вещества считать опасным и кто находится в группе риска. Возможно, у пищевой аллергии аналогичные механизмы. Второе исследование близнецов – на этот раз их было 826, и все они родом из китайских деревень, – показало, что на развитие пищевой аллергии в равной степени влияют гены и окружающая среда. Чаще всего по наследству передавалась аллергия на арахис и морепродукты. К негенетическим факторам, способным влиять на развитие заболевания, может относиться: воздействие сигаретного дыма и аллергенов, например травы и пыльцы, и количество перенесенных респираторных инфекций. На роль внешних факторов также указывает любопытное открытие, сделанное в ходе исследования HealthNuts. Оно показало, что по сравнению с участниками других национальностей у выходцев из Восточной Азии был самый низкий уровень пищевой аллергии, а вот у их детей уровень заболеваемости был уже значительно выше.
Исследования генетической предрасположенности к продукту-аллергену показали, что у 40 % родителей, страдающих аллергией, развивается подобная реакция и у детей. Но почему?
Еще одно исследование заставляет нас серьезно задуматься. Как оказалось, ребенок, у которого тест показал наличие пищевой аллергии, не обязательно будет реагировать на аллергенный продукт. Обширное Чикагское когортное семейное исследование пищевой аллергии (Chicago Family Cohort Food Allergy Study) показало, что из 1120 детей, у которых были аллергичные братья и сестры, у половины тест на аллергию дал положительный ответ, но при этом никакой реакции на продукт у них не наблюдалось. Менее чем у 14 % детей из этой группы аллергия была под вопросом. Этот процент не выше мирового значения. Повторимся: у детей, у которых есть аллергичные братья и сестры, тест на аллергию может оказаться положительным, но как таковой реакции на продукт у них может никогда не быть. Это открытие – первое доказательство беспочвенности большинства тревог. Положительный тест не является признаком надвигающейся опасности.
Наследственность как фактор аллергии до сих пор до конца не изучен. Мы знаем, что аллергия на арахис может передаваться от бабушки с дедушкой и мамы с папой к ребенку, но это происходит далеко не всегда. Мы также знаем, что пищевая аллергия может поражать целые поколения в рамках одной семьи, но опять же наличие ребенка-аллергика не значит, что болезнь затронет всех детей. В любом случае возникновение пищевой аллергии у кого-то из родных – это повод соблюдать осторожность.
Что касается генов, ответственных за передачу заболевания, то в их поиске большую роль сыграли исследования аллергии на арахис. Ученым удалось выявить «злодеев», скрывающихся в нашей ДНК. Одну из причин пищевой аллергии они видят в мутации гена филаггрина, которая приводит к частичной утрате им своей функции и, как следствие, к дефектам кожного барьера. Также с развитием аллергии связаны изменения в группе генов под названием «человеческие лейкоцитарные антигены» (система HLA), которые кодируют белки, поддерживающие работу иммунной системы. Американское исследование с участием 2800 детей и их родителей подтвердило, что виновники заболевания прячутся в системе HLA.
В 2017 году наука шагнула дальше. Генетики из Германии и США изучили геномы 1500 детей из обеих стран. Каждый из наших 20 000 (или около того) генов представляет собой цепочку химических веществ под названием «нуклеотиды». Они обозначаются как А, Г, Т и Ц. Когда клетки делятся, происходит копирование молекул ДНК – по одной копии для каждой клетки. В некоторых случаях в момент копирования в цепочке случается перестановка букв. Эта перестановка, которая по-научному называется «однонуклеотидный полиморфизм» (ОНП), может носить перманентный характер. Иногда она опасна, а иногда нет.
В 2017 году ученые исследовали более пяти миллионов ОНП и выявили пять областей в человеческом геноме, которые являются факторами риска пищевой аллергии. То есть определенные изменения в этих пяти точках дополнительно увеличивают вероятность развития заболевания. В одной из областей есть гены, которые имеют отношение к коже и слизистой оболочке пищевода. Четыре из пяти областей связаны с аллергическими реакциями на все продукты, а не на один или два конкретных.
Выявление генетических мутаций, ответственных за развитие пищевой аллергии, пока не может уберечь нас от заболевания, однако это первый шаг к созданию новых фармацевтических препаратов и диагностических тестов. Также есть вероятность, что со временем генетика поможет нам понять причины эпидемии.
* Muraro A., et al. Precision medicine in allergic disease-food allergy, drug allergy, and anaphylaxis-PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Allergy. 2017 Jul; 72 (7): 1006–1021.
В утробе матери
Мы выяснили, что в некоторых случаях одним из факторов развития пищевой аллергии является смешение родительских ДНК, но теперь возникает другой вопрос: а можно ли «наградить» ребенка этим заболеванием через пуповину? Многие женщины начинают беспокоиться о здоровье своего малыша, лишь увидев на тесте две заветные полоски. Прощай кофеин, привет листовые овощи. По мере распространения пищевой аллергии все больше набирает популярность тенденция исключать из своего рациона определенные продукты на время беременности. Всеобщая паранойя и чтение бесконечных статей в интернете заставляют будущих мам ломать голову, а не приведет ли их увлечение сыром к появлению у ребенка аллергии на молоко.
Все, что мы знаем сегодня о связи между пищевой аллергией и диетами для беременных, – это результат многолетних исследований. По мере накопления данных менялось наше понимание того, что должна, а чего не должна есть будущая мама. О том, как развивалась история, мы поговорим в следующей части книги; это позволит вам лучше понять, что стало предтечей новой эры в аллергологии. А теперь давайте уделим внимание фактам. Родителям, которых терзает чувство вины, и беременным, впадающим в панику в супермаркете, они послужат настоящим утешением.
В 2000 году Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) рекомендовала беременным отказаться от арахиса, чтобы снизить риск аллергии у плода. Если выражаться точнее, это была не рекомендация, а короткое замечание в конце статьи, посвященной вскармливанию грудных детей. «Ограничения по питанию беременным женщинам не требуются, – писали специалисты Академии. – Единственное, при желании можно исключить из рациона арахис». Этого было достаточно, чтобы заставить женщин обходить стороной полки с арахисовой пастой. Идея о том, что питание в период беременности может спровоцировать у ребенка пищевую аллергию, крепко засела в общественном сознании. В результате у будущих мам прибавилось тревог и причин для самоукорения.
На тот момент уже имелись свидетельства того, что материнская диета не является триггером пищевой аллергии. В 1980-х годах шведские ученые оценили уровень атопии среди новорожденных, мамы которых отказались от молока и яиц на время беременности. Они пригласили 212 беременных женщин, находившихся на второй половине срока, и произвольно разделили их на две группы: одни употребляли эти продукты, а другие – нет. После родов кормящие женщины, сидевшие на безаллергенной диете, продолжали ограничивать себя в потреблении молока и яиц. Поскольку в обеих группах аллергия (экзема, астма, сенная лихорадка и пищевые аллергические реакции) оказалась одинаково распространенным явлением, ученые пришли к выводу, что материнская диета практически не влияет на риск развития заболевания.
Сегодня мы знаем, что употребление любых продуктов во время беременности, в том числе аллергенов, положительно влияет на толерантность к еде, вызывающей аллергию, у будущего малыша.
Другая группа шведских ученых протестировала различные диеты. Для своего исследования они пригласили 165 женщин с астмой и аллергий (на пыльцу или шерсть животных), находившихся на последнем триместре беременности, и произвольно разделили их на четыре диет-группы. Диеты варьировались от безмолочной и безъяичной до стандартной с возможностью съедать по одному яйцу и выпивать по одному литру молока в день. Если материнская диета имеет значение, тогда у новорожденных, чьи матери употребляли молоко и яйца, должны были выработаться антитела IgE к этим продуктам. Однако когда после родов ученые измерили уровень IgE в пуповинной крови, то не увидели никакой разницы.
Пять лет спустя исследование было возобновлено. Ученые ожидали увидеть разницу теперь, когда все 198 маленьких участников изрядно подросли. Однако их снова ждало разочарование: дети, чьи матери входили в группу ограничений по питанию, болели аллергией не реже остальных. Более того, у них отмечалась склонность к аллергии на яйца.
А вот с арахисом дела обстоят иначе. В 1999 году исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что у новорожденных, чьи матери во время беременности ели арахис чаще одного раза в неделю, риск развития аллергии на этот орех был выше, чем у тех, чьим матери ели его гораздо реже. Ученые из Великобритании проанализировали 622 анкеты, пытаясь выявить связь между детской пищевой аллергией и некоторыми семейными факторами. Как выяснилось, потребление арахиса во время беременности увеличивало вероятность развития аллергии на этот продукт у детей младше пяти лет, зато никак не отражалось на рисках аллергии у детей старшего возраста. Оба исследования опирались на данные анкет, т. е. женщинам-участницам необходимо было вспомнить, сколько арахиса они съедали во время беременности, которая у некоторых была довольно давно. Это не аннулирует результаты исследований, но заставляет нас относиться к ним, как и к другим открытиям, с долей скептицизма.
Существенный сдвиг произошел в начале XXI века, когда группа британских ученых решила все же докопаться до истины и обратилась к огромной базе данных. Этой базой данных стало Эйвонское лонгитюдное исследование родителей и детей (Avon Longitudinal Study of Parents and Children), охватившее почти 14 000 человек. Жорж дю Туа, Гидеон Лэк и их коллеги надеялись, что оно поможет выявить факторы риска пищевой аллергии. В 2003 году они опубликовали результаты проведенного анализа в журнале Teh New England Journal of Medicine и сообщили, что не видят связи между пренатальной диетой и аллергией на арахис у детей. Это британское исследование, как и другие, было ретроспективным – женщины отвечали на вопросы о пренатальной диете спустя много лет после самого факта, – а значит, его результаты менее достоверны, чем результаты рандомизированных проспективных исследований.
В 2008 году специалисты Американской академии педиатрии сделали смелое заявление. Они объявили, что исследования «не подтверждают защитный эффект ограничительных диет для беременных». Иными словами, отказ от молока и яиц до родов не предотвращает развитие пищевой аллергии у новорожденного. В противовес научным данным, указывавшим на то, что отказ от арахиса снижает риск развития детской аллергии, они приводили другие данные, доказывающее обратное. Вывод заключался в следующем: убедительных свидетельств в пользу эффективности исключения потенциальных аллергенов из пренатальной диеты нет.
Спустя два года вывод был опровергнут. Из 140 новорожденных со специфическими IgE к арахису вероятность развития аллергии оказалась выше у тех, чьи матери ели этот орех во время беременности. Данное исследование было также основано на анкетировании женщин. Они должны были сказать, как часто ели арахис в течение каждого триместра беременности – меньше двух раз в неделю; два раза в неделю или чаще, но не каждый день; каждый день; или «не помню». Средний возраст маленьких участников был 9 месяцев, а это значит, их мамы еще помнили свой рацион годичной давности. И все же память – вещь ненадежная, несмотря на то что «беременная» диета очень часто становится предметом ностальгии. В ходе исследования тесты на аллергию на арахис указали на наличие чувствительности, но как таковой реакции на продукт у детей зафиксировано не было. Как мы уже говорили ранее, первое не всегда подразумевает второе. Полученные результаты хотя и звучат неубедительно, должны быть приняты к рассмотрению.
«Кокрановское сотрудничество», британская некоммерческая организация, которая проводит систематический обзор научных работ, проанализировала данные пяти исследований, охвативших в общей сложности 952 человека. В центре внимания сотрудников организации были случаи астмы и экземы у детей (оба заболевания могут являться предтечей пищевой аллергии). В своем докладе они назвали недостаточными свидетельства того, что воздержание от молока, яиц и других потенциальных аллергенов во время беременности служит профилактикой астмы и экземы.
Астма и экзема могут являться предтечами пищевой аллергии. Обычно сухость кожи в младенческом возрасте сопровождается развитием астматической симптоматики и проявляется в будущем аллергией на продукты питания.
Все вышеупомянутые исследования связи между пренатальными диетами и пищевой аллергией демонстрируют одно: в научном мире не всегда все просто и очевидно. Одни открытия опровергают другие, и докопаться до истины даже эксперту становится непосильной задачей. Наука – это дебри, но наша цель не запутать вас, а вооружить знаниями.
В своем центре в Стэнфордском университете мы рекомендуем беременным и кормящим женщинам придерживаться питательно насыщенного рациона, состоящего из любимых ими продуктов. Разнообразие очень важно, и не нужно ни от чего отказываться, кроме, конечно, вредных для здоровья продуктов, таких как газировка, конфеты, чипсы и прочее. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых нескольких месяцев жизни ребенка, и это действительной хороший совет. А мы со своей стороны добавляем, что кормить грудью лучше как можно дольше (по возможности). Выражаясь проще: беременным и кормящим женщинам не нужно менять рацион из страха спровоцировать аллергию у ребенка.
Жидкий обед
Малыш появился на свет, а вместе с ним появилась и новая причина для беспокойства: грудное вскармливание. Питательные вещества из пищи попадают в грудное молоко, а затем в организм ребенка. Это обстоятельство заставляет молодых мам ломать голову над тем, что послужило причиной пищевой аллергии у их новорожденного чада – арахис, которым они перекусывали на ходу, яйца на завтрак или что-то другое?
Если читать все рекомендации по грудному вскармливанию, то можно сойти с ума. Очень часто их авторы путают данные по питанию кормящих женщин с данными по продолжительности вскармливания, вызывая у молодых мам еще большую растерянность. А для тех, кто дает детям смеси вместо грудного молока, знакомство с результатами современных исследований больше напоминает погружение в мир предостережений. При наличии случаев пищевой аллергии в семье мы советуем родителям грудничков проконсультироваться с педиатром и аллергологом, чтобы подобрать оптимальное решение. Исследования показывают, что по сравнению с кормлением искусственными смесями грудное вскармливание снижает риск развития пищевой аллергии. А по данным Американской академии педиатрии, кормление грудью в течение как минимум четырех месяцев снижает риск экземы и аллергии на молоко в первые два года жизни. Органы здравоохранения во всем мире рекомендуют грудное вскармливание – отчасти, чтобы снизить увлечение искусственными смесями, которые приобрели большую популярность за последние двадцать лет. Однако, как вы понимаете, решение относительно кормления ребенка принимают только его родители.
Что касается связи между питанием кормящей женщины и риском развития пищевой аллергии у ребенка, то здесь траектория исследований аналогична той, что сложилась с пренатальными диетами. Сначала врачи советовали избегать опасных продуктов в период лактации, а потом кардинально изменили свое мнение. Отказ от некоторых пищевых аллергенов может предотвратить появление экземы у детей, также есть сведения, указывающие на необходимость отказаться от арахиса при наличии аллергии у ближайших родственников. Но в целом нет доказательств того, что питание матери – это существенный фактор в предотвращении аллергии.
На отсутствие взаимосвязи указывает также упомянутый ранее Кокрановский обзор. Его авторы изучили результаты двух исследований, охвативших в общей сложности 523 человека. Как оказалось, в возрасте 1, 2 и 7 лет количество случаев аллергии на яйца, молоко и арахис было одинаковым, независимо от того, что ели их мамы во время беременности. Авторы призвали научный мир провести дополнительные клинические испытания по этой теме.
Исследования показывают, что по сравнению с кормлением искусственными смесями грудное вскармливание снижает риск развития пищевой аллергии… на молоко. И только.
Избегание продуктов в период беременности и кормления грудью как способ профилактики пищевой аллергии не имеет под собой оснований – таково мнение мирового сообщества. В 2019 году Американская академия педиатрии опубликовала обновленные рекомендации по грудному вскармливанию и аллергии, выступив против такого рода диетических изменений. Их позицию разделяет Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) и Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергологии (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA).
Что насчет искусственного вскармливания?
Родители, которые предпочитают искусственные смеси, наверное, почувствовали себя неловко в свете последних рекомендаций кормить детей исключительно грудным молоком как минимум первые четыре месяца жизни. Если говорить о пищевой аллергии, то нет убедительных доказательств того, что ее риск возрастает на фоне искусственного вскармливания. При этом неважно, какие смеси вы выбираете: частично или полностью гидролизованные, – такого мнения придерживается и Американская академия педиатрии, и EAACI.
До сих пор нет убедительных доказательств относительно того, какие смеси более часто вызывают развитие аллергии в будущем: частично или полностью гидролизованные.
Австралийское исследование 2008 года опровергло результаты более ранних исследований и показало, что соевые смеси не увеличивают риск развития непереносимости арахиса. В 2016 году там же было проведено еще одно крупное исследование, которое выявило связь между продолжительностью исключительного грудного вскармливания и риском пищевой аллергии в возрасте одного года. При этом ученые не обнаружили никаких доказательств того, что частично гидролизованные смеси способствуют предотвращению пищевой аллергии лучше молочных.
Как это часто бывает в науке, были сделаны и совершенно противоположные открытия. Ученые из Университета Мемфиса (University of Memphis) выяснили у молодых мам, как они кормили своих детей в течение первых 12 месяцев жизни. В итоге им удалось обнаружить интересную корреляцию. Дети, которые получали грудное молоко и сцеженное грудное молоко с докормом смесями, в первые шесть месяцев жизни были менее подвержены пищевой аллергии, чем те, которых кормили исключительно грудью.
В целом данных, свидетельствующих против искусственного вскармливания, очень мало. Также нет доказательств того, что так называемые гипоаллергенные смеси предотвращают пищевую аллергию. Если в семье есть аллергики, вы не знаете, какую смесь выбрать, или у вас имеются какие-либо вопросы, связанные с кормлением новорожденного, вы должны проконсультироваться с педиатром и аллергологом.
В своем центре мы рекомендуем родителям следовать предписаниям педиатрических организаций США и Европы. Один из пунктов этих предписаний гласит, что гипоаллергенные смеси не спасают от пищевой аллергии. На наш взгляд, следует как можно дольше кормить грудью и давать смеси только в случае необходимости – такие ситуации бывают, и этого никто не отрицает. Тем, кто выбирает искусственное вскармливание, мы советуем проконсультироваться с педиатром. Он поможет вам подобрать смеси, в которых содержится оптимальный комплекс витаминов и белков.
Кесарево сечение
Так же как Бринна, многие родители ломают голову над тем, могло ли кесарево сечение спровоцировать у ребенка пищевую аллергию. Однозначного ответа на этот вопрос нет. В мире в период с 2000 по 2015 год количество детей, родившихся в результате кесарева сечения, практически удвоилось. В 2018 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, охватившего 169 стран. Как оказалось, 15 % родов в 106 странах проходили путем кесарева, причем многие из них – без медицинской надобности.
Мы не будем рассматривать причины выбора в пользу кесарева сечения, а сконцентрируем внимание на том, что говорит наука о связи между оперативными родами и риском пищевой аллергии.
Причин для стыда и самоукорения здесь нет. Кесарево сечение спасает тысячи жизней. Мамам аллергичных детей, которые появились на свет таким путем, не стоит винить себя.
У ученых нет ни единого мнения по этому поводу, ни каких-либо убедительных доказательств. И все же мы должны признаться: за последние десять лет количество свидетельств, указывающих на то, что оперативные роды способны увеличивать риск развития пищевой аллергии, значительно возросло. Будущим родителям будет полезно учесть это обстоятельство. Также исследования затрагивают еще один важный вопрос: как микробы, в том числе полезные бактерии, могут защитить ребенка от заболевания.
Есть множество исследований о роли кесарева сечения в развитии пищевой аллергии. Ученые из штата Орегон (США) проштудировали базу данных и выявили примерно 9000 детей с сенной лихорадкой, астмой, экземой и пищевой аллергией, затем они сопоставили диагнозы с записями о рождении, в том числе со способом появления на свет. Сенная лихорадка и астма были наиболее частым явлением среди тех, кто родился в результате кесарева сечения; что касается астмы, то корреляции прослеживались только у девочек. А вот пищевая аллергия была редкостью. Ею страдали всего 29 детей, т. е. меньше половины процента когорты.
В 2008 году ученые из Ирландии изучили связь между детской астмой, факторами риска развития пищевой аллергии и кесаревым сечением. Они провели метаанализ (исследование исследований, которое считается лучшим инструментом доказательной медицины) 23 работ и выяснили, что у детей, рожденных путем кесарева, риск астмы был на 20 % выше.
Вопреки пропаганде относительно вреда оперативного родоразрешения, кесарево сечение по-прежнему спасает тысячи жизней. А корреляции между ним и пищевой аллергией не прослеживается.
Другой метаанализ был посвящен пищевой аллергии и некоторым аллергическим заболеваниям. Изучив 26 исследований, проведенных в период с 1966 по 2007 год, датские ученые заявили, что проследить связь между оперативными родами и аллергией очень сложно. Во многих исследованиях принимало участие малое количество детей, а значит, их результаты не обязательно отражают ситуацию в мире. Также ими были выявлены большие стандартные ошибки (статистический показатель, равный стандартному отклонению данных). Стандартная ошибка – это, по сути, плюс – минус, т. е. чем больше «плюс» и «минус», тем менее достоверны данные. Незначительный масштаб исследований и наличие крупной стандартной ошибки привели к искажению данных. Это искажение заставило думать, что связь между кесаревым сечением и аллергией более тесная, чем есть на самом деле. Кстати, по мнению авторов метаанализа, это объясняет, почему ранние исследования демонстрировали повышенный риск пищевой аллергии на фоне оперативных родов.
Дальше за дело взялись австралийские ученые. Они провели анализ данных по пищевой аллергии и зафиксировали повышенный уровень заболеваемости среди детей, родившихся с помощью кесарева сечения. Свое внимание они сосредоточили на четырех исследованиях, в ходе которых пищевая аллергия была диагностирована либо по аллергическому ответу после потребления продукта, либо по наличию в крови специфических IgE к аллергену. По результатам двух исследований, в которых ученые отслеживали детей с первых дней жизни, у тех, кто родился оперативным способом, IgE-антитела присутствовали в крови чаще, чем у тех, кто родился вагинальным путем. Как вы понимаете, присутствие IgE-антител указывало на наличие пищевой чувствительности. В двух других исследованиях, где аллергия была диагностирована с использованием орального пищевого провокационного теста, разницы в уровне заболеваемости между теми, кто родился оперативно и вагинально, зафиксировано не было. Однако в ходе другого исследования в период от рождения до двух лет родители рожденных оперативно детей сообщали о случаях аллергии гораздо чаще, чем родители детей, появившихся на свет естественным путем. Важно отметить, что данный эффект наблюдался только у тех детей, чьи матери сами страдали пищевой аллергией. Как заключили ученые, твердых оснований говорить о связи кесарева сечения с риском пищевой аллергии пока нет.
Этот вопрос взволновал еще одну группу специалистов, которые решили понаблюдать за состоянием 512 детей в период от рождения до достижения ими двухлетнего возраста. 171 из них появились на свет в результате кесарева сечения, а остальные 341 – вагинально. К двум годам у 35 детей отмечались разного рода пищевые реакции, правда IgE-опосредованная аллергия была диагностирована только у восьми. Согласно результатам существенного превалирования оперативно рожденных детей в группе аллергиков не наблюдалось.
Для того чтобы понять, почему кесарево сечение может увеличивать риск развития пищевой аллергии, необходимо вернуться к теме кишечного микробиома. В 1990-х годах ученые-аллергологи разных стран обратили внимание на одну особенность: в Центральной и Восточной Европе уровень атопических заболеваний был ниже, чем в Западной. Никто не знал причины, хотя было очевидно, что она связана с внешними факторами. Ученые стали подозревать, что западный образ жизни способствовал сокращению количества и разнообразия микробов, которые попадали в пищеварительный тракт новорожденного. Снижение воздействия приводило к снижению активности Th1, ключевых игроков иммунной системы, которые обеспечивают правильную реакцию на чужеродные частицы. Как мы уже говорили, нездоровая микробиота увеличивает риск развития пищевой аллергии. Группа ученых из Швеции обнаружила в кишечнике эстонских новорожденных в тысячу раз больше бактерий (которые они посчитали полезными), чем в кишечнике шведских. И что вы думаете? В Эстонии уровень заболеваемости аллергией был низкий, а в Швеции высокий.
Связь между аллергией и микробиомом прослеживается с момента появления на свет. Некоторые исследования показывают, что у аллергичных и неаллергичных детей разная кишечная микрофлора. В ходе шведского исследования у детей-аллергиков было обнаружено больше бактерий под названием «золотистый стафилококк» (Staphylococcus aureus) и меньше бактероидов (Bacteroides) и бифидобактерий. Низкий уровень бактероидов (Bacteroides) и бифидобактерий у детей-аллергиков в первые двенадцать месяцев жизни показало также исследование 2001 года. Помимо прочего, в кишечнике 12-месячных малышей, страдающих аллергией, было обнаружено обилие бактерий клостридиум диффициле (Clostridium dififcile).
В том же году финские ученые сделали еще одно открытие. Их интересовала разница в составе кишечной микрофлоры у новорожденных до появления аллергических реакций на молоко и яйца и других форм атопии. Они взяли образцы кала у 76 детей в трехнедельном возрасте, а затем по достижении ими трех месяцев. Все дети родились в семьях, где были случаи аллергии. И снова у аллергичных детей было меньше бифидобактерий и больше клостридиум диффициле, чем у неаллергичных. Но это еще не всё. «В младенческом возрасте развитию атопической сенсибилизации предшествовали изменения неонатальной кишечной микрофлоры» – написали авторы исследования в своем докладе. Иными словами, изменения микрофлоры имели место еще до появления аллергических реакций. Получается, что кишечный микробиом не просто связан с пищевой аллергией, он может провоцировать развитие заболевания. Те же самые результаты дало датское исследование 2007 года с участием 957 детей, которых тестировали сначала в месячном возрасте, а затем по достижении ими двух лет.
Но какое это имеет отношение к кесаревому сечению? Практически во всех исследованиях связи кишечной микрофлоры и аллергии фигурируют два типа бактерий: бактероиды и бифидобактерии. Чем больше этих бактерий живет в детском кишечнике, тем ниже риск развития аллергии. Еще одним популярным героем научной литературы является клостридиум диффициле (бактерия, которая часто ассоциируется с внутрибольничными инфекциями), только здесь все наоборот: чем ее больше, тем выше риски. Как выяснилось, у детей, рожденных кесаревым сечением, профиль кишечного микробиома обычно следующий: мало бактероидов, мало бифидобактерий и много к. диффициле. Для сравнения: у детей, рожденных вагинальным путем, ситуация прямо противоположная.
Механизмы колонизации кишечника новорожденного вызывают множество споров. Некоторые ученые считают, что ребенок получает бактерии из родового канала матери. Это явление называется «бактериальное крещение». Покидая замкнутый мир матки, он заглатывает бактерии, которые колонизируют слизистую оболочку канала, ведущего его в большой мир. Рожденные оперативно дети не проходят этот путь, а значит, не встречаются с живущими там полезными микробами. По мнению авторов теории, данный факт объясняет (по крайней мере, частично) рост числа «иммунных» заболеваний, таких как астма, аллергия и воспалительные заболевания кишечника. Исследователи также связывают отсутствие бактериального крещения с ожирением и некоторыми психическими нарушениями.
В развитии аллергии у младенцев участвуют кишечные бактерии клостридиум диффициле, которых в два раза больше у детей, рожденным путем кесарева сечения.
Доказательства в пользу этой теории довольно шаткие. Если все дело в родовом канале, тогда различия в кишечной микрофлоре детей, появившихся на свет оперативным и вагинальным способом, должны быть заметны сразу после родов. Однако в первые несколько дней никаких различий выявлено не было. Исследование образцов кала показало наличие расхождений только через пять дней после рождения. Анализ мекония (первые фекалии новорожденного) также не выявил существенной разницы между двумя группами. Были и исследования, доказавшие обратное. В 2014 году ученые из Университета Флориды (University of Florida) обнаружили несовпадение по четырем видам бактерий в образцах мекония детей, родившихся кесаревым сечением и вагинально. А в 2018 году китайские ученые заявили, что, по сравнению с кесаренными детьми, у тех, кто родился естественным путем, более богатый микробиом. Также они выявили разницу в видах бактерий, населяющих кишечник тех и других малышей.
Кишечные изменения, происходящие после рождения, могут сохраняться в течение недель и даже месяцев. Исследование с участием 98 новорожденных показало, что у 15 детей, родившихся кесаревым сечением, в четырехдневном и четырехмесячном возрасте было меньше бактероидов и парабактероидов (Parabacteroides), а в год больше клостридий (Clostridium), чем у тех, кто родился вагинальным путем. А в 2017 году международная группа ученых пришла к выводу, что микрофлора кала детей, рожденных кесаревым сечением, близка к бактериальному составу материнской кожи, чего не наблюдается у родившихся вагинально. Также они обратили внимание на то, что бифидобактерии преобладают в кишечнике только тех новорожденных, кто проходил через родовой канал и получал грудное молоко. Как вы наверняка знаете, бифидобактерии – это большая группа полезных для здоровья бактерий. Они предотвращают развитие колоректального рака, лечат некоторые желудочно-кишечные расстройства и облегчают симптомы воспалительных заболеваний кишечника.
Эксперимент с прикладыванием марли, смоченной жидкостью из влагалища роженицы, к губам, рукам, ногам и голове рожденного путем кесарева сечения младенца показал, что такой «посев» микрофлоры приводит к микробиому, идентичному традиционному родоразрешению.
Результаты современных исследований не подтверждают того, что способ рождения является ключевым фактором в формировании детского микробиома, однако данных в пользу этой теории накоплено немало, и отрицать ее ни в коем случае нельзя. Немаловажное значение могут иметь и другие обстоятельства, например широкое использование антибиотиков во время кесарева сечения и различие в микробах, с которыми встречаются дети во время оперативных и вагинальных родов и в роддоме уже после появления на свет. В некоторых случаях кесарево сечение проводится до начала схваток, т. е. до того момента, как происходит разрыв плодных оболочек, и ребенок успевает подвергнуться воздействию материнских бактерий. Как минимум одно исследование показало, что микробиота детей, родившихся путем элективного кесарева сечения (когда до схваток дело, как правило, не доходит), отличается от микробиоты детей, появившихся на свет в результате экстренного кесарева сечения после начала схваток. Другими факторами, влияющими на микрофлору детского кишечника, могут быть тип вскармливания и наличие ожирения у матери.
Теория о том, что кесарево сечение лишает детей полезных материнских бактерий, натолкнула ученых из США и Пуэрто-Рико на необычный эксперимент с участием восемнадцати молодых мам и их новорожденных детей. Во влагалище четырех из одиннадцати рожениц на час ввели кусочек марли. Незадолго до родов, которые должны были проходить путем кесарева сечения, марлю удалили и помесили в стерильные условия. Через минуту после родов врачи взяли марлю и в течение 15 секунд прикладывали ее к новорожденному: губам, голове, груди, рукам, ногам и прочим частям тела. В результате выяснилось, что в течение первой недели жизни микробиом таких детей был максимально приближен к микробиому детей, родившихся вагинально. У семи кесаренных малышей, к которым марлю не прикладывали, микрофлора кишечника отличалась от остальных.
Так родилась теория вагинального посева, а практика проводить по телу новорожденного ватной палочкой с вагинальной жидкостью стала очень популярной.
На сегодняшний день нет свидетельств того, что вагинальный посев предотвращает развитие пищевой аллергии и других заболеваний, связанных с микробиомом. Важно учесть, что исследование, которое популяризовало данную практику, было далеко от идеала. Из тех, кто рожал вагинально, антибиотик принимала только одна женщина, а из тех, кто рожал путем кесарева, – все без исключения. Во всех случаях операции кесарева сечения были произведены до начала схваток. Не учитывались такие факторы, как вес, набранный женщинами во время беременности, и материнское ожирение. Также есть предположение, что в этой немногочисленной группе новорожденных микробиомные различия были не столь существенными, как о том объявили авторы исследования.
Вагинальный посев – дело рискованное. Таким образом легко передать ребенку опасные вирусы и грибки. Специалисты из Американского колледжа акушерства и гинекологии (American College of Obstetricians and Gynecologists) заявили, что, пока не появятся доказательства безопасности и эффективности этого метода, его следует применять только в рамках экспериментальных исследований. Родители, которые планируют процедуру вагинального посева после кесарева сечения, должны сначала проконсультироваться с врачом.
У нас есть достаточно данных, свидетельствующих о том, что у детей, родившихся оперативным и вагинальным путем, имеются различия в кишечной микрофлоре, по крайней мере, в течение некоторого периода времени. Однако эти различия постепенно сходят на нет, в основном после завершения грудного вскармливания. Давайте скажем проще: мамы, которые рожали кесаревым сечением, не должны винить себя в пищевой аллергии у ребенка. Нет доказательств того, что этот способ родов может провоцировать заболевание. По всей видимости, увеличению рисков способствую не сами роды, а целый ряд сопряженных с ними факторов. Кесарево сечение спасает тысячи жизней, и не нужно корить себя за то, что вы рожали именно так. Не усугубляйте ситуацию, современные женщины и без того сталкиваются с осуждением и постоянным давлением. В пищевой аллергии никто не виноват.
Вместе с тем стоит отметить, что изначальный состав кишечной микрофлоры оказывает долгосрочный эффект на здоровье ребенка, в том числе увеличивает риск пищевой аллергии. Для того чтобы понять, почему и как это происходит, потребуется провести дополнительные и более крупные исследования. Если из-за наличия случаев пищевой аллергии в семье вы переживаете, что ваш ребенок может оказаться в группе повышенного риска, выясните у гинеколога и аллерголога, не усугубит ли ситуацию кесарево сечение и как лучше поступить.
Что еще имеет значение?
Теперь вы видите, что пищевая аллергия – это результат совокупности факторов, как генетических, так и внешних. У аллергичных родителей не всегда рождаются аллергичные дети. Не всегда одинаковые жизненные обстоятельства ведут к одинаковым последствиям. У одного кесаренного ребенка, у которого есть ближайший родственник с аллергией на арахис и который вырос в стерильности, может развиться аллергия на этот продукт, а у другого ребенка в аналогичных условиях – нет. Людей, страдающих пищевой аллергией, в мире огромное множество. Различается характер заболевания, возраст, когда оно впервые дало о себе знать, и виды аллергенов.
Выявляя возможные факторы риска пищевой аллергии и формы ее проявления, ученые словно собирают паззлы, чтобы в конечном итоге получить единую картину заболевания.
А еще их интересуют механизмы, которые позволили бы нашей иммунной системе спокойно относиться к аллергену. Помимо окружающей среды, генов и типа родов, они обнаружили и другие составляющие аллергии. Эти открытия очень интересные и даже неожиданные.
Будущим родителям стоит переживать не только по поводу типа родов, но и о времени их наступления. Так как преждевременные роды очень часто связаны с рисками для здоровья, возникает вопрос: может ли это способствовать развитию пищевой аллергии?
Доступные на сегодняшний день сведения указывают на то, что появление на свет раньше срока не является фактором риска. Возможно, дело обстоит совсем наоборот. Финское исследование 2001 года с участием 72 недоношенных и 65 доношенных детей показало, что к десяти годам в первой группе было вполовину меньше случаев атопических заболеваний, чем во второй. Пару лет спустя ученые из Канады получили аналогичные результаты. Их интересовала заболеваемость пищевой аллергией среди 13 980 детей, появившихся на свет в 1995 году. Преждевременные роды никак не связаны с пищевой аллергий, так же, как и низкий вес при рождении.
Родителям, которые недавно столкнулись с диагнозом, будет утешением узнать, что иногда дети «перерастают» заболевание. Дэвид Флейшер из Университета Колорадо (University of Colorado) высчитал, что шансы на выздоровление у людей, страдающих аллергией на арахис, составляют 50 %. Другие ученые заявляют, что цифра близка к 20 %.
В данный момент не существует способов узнать, «перерастет» ребенок заболевание или нет. Однако мы знаем, что дети, у которых в раннем возрасте наблюдается аллергия на яйца, в дальнейшем могут спокойно есть их в готовом виде. У детей, которые едят мучные изделия, содержащие яйца и молочные продукты, также высока вероятность «перерасти» заболевание без медицинского вмешательства, хотя это явление нечастое и никаких гарантий нет. Аллергикам ни в коем случае нельзя пробовать аллергенный продукт, чтобы проверить себя на наличие реакции. У тех, у кого аллергия появилась в зрелом возрасте, иммунная система вряд ли справится с заболеванием без посторонней помощи. Также стоит учесть, что пищевая аллергия имеет способность проходить и возобновляться.
В последующих главах мы познакомим вас с безопасными и эффективными методами профилактики и лечения пищевой аллергии. Основанная на научных данных и вдохновленная счастливыми историями тысяч людей, наша программа поможет вам справиться с заболеванием. Хватит бояться, отныне аллергия лечится!
Подводим итоги
• Дети пищевых аллергиков более предрасположены к пищевой аллергии, однако далеко не у всех пищевых аллергиков (дети и взрослые) в семье были случаи этого заболевания.
• Не выявлено генов, отвечающих за развитие пищевой аллергии. Скорее всего, существенную роль играет совокупность генов и/или воздействие окружающей среды.
• Внешние факторы провоцируют генетические изменения, которые в дальнейшем могут способствовать развитию пищевой аллергии.
• Нет доказательств того, что материнская диета во время беременности и кормления грудью увеличивает риск развития аллергии у детей.
• Некоторые свидетельства указывают на то, что кесарево сечение может увеличивать риск развития пищевой аллергии, однако это не значит, что у ребенка, появившегося на свет оперативным путем, обязательно должно развиться это заболевание.