Профилактика и лечение пищевой аллергии
Глава 5Избегание: миф и реальность
Как пищевая аллергия стала синонимом страха
В Лондоне начала 1990-х на Харли-стрит располагалось множество офисов врачей, поэтому появление там 13-летнего мальчика с жуткой аллергией на яйца никого не удивило. Зато удивление вызывало то, что произошло с ним потом.
Ребенок, чье имя затерялось в истории, не мог есть яйца и содержащие их продукты – ни безе, ни торты, ни омлет с беконом, – все это, как сообщили его родители врачу Альфреду Шофилду, вызывало сильнейшие приступы. Даже от крохотного кусочка у мальчика начиналось обильное слюноотделение, воспалялись губы, появлялись зуд и сыпь по всему телу, отекали веки, а по мере сужения дыхательных путей при дыхании все больше усиливался хрип. Однажды он отек сразу после того, как съел булочку: в ней не было яиц, но зато она была смазана белком для придания блеска. От обычного прикосновения к сырому яйцу его кожа покрывалась волдырями. Родители ребенка сказали Шофилду, что за всю жизнь с ним случалось уже 150 подобных приступов.
Врач понимал, что жизнь мальчика находится под угрозой, поэтому немедленно приступил к лечению. А было это в декабре 1906 года. Шофилд изготовил таблетки, каждая из которых содержала десятитысячную часть сырого яйца. Ежедневно ребенок проглатывал по одной такой таблетке, не зная ее состав. Через месяц доза возросла до одной тысячной яйца, а к июню до 1/33. В июле вместо таблетки Шофилд дал мальчику пудинг и торт с яйцом. К концу месяца он уже съедал по 1/8 части яйца в день, затем по целому яйцу… И никакой реакции.
Первая опубликованная история успешного лечения пищевой аллергии введением микродоз аллергена в организм человека датирована 1906 годом. Но затем об этом способе надолго забыли.
В 1908 году в журнале The Lancet появилась статья Шофилда под названием «Случай отравления организма яйцом» (A Case of Egg Poisoning). Врач не знал, является ли изобретенный им метод лечения уникальным, и рассчитывал, что если кто-то уже применял нечто подобное в своей практике, то он обязательно выйдет с ним на связь. Однако, как гласит научная литература, Шофилд не получил ни одного отклика. Мелькнув для аллергиков проблеском надежды, это метод канул в Лету на несколько десятков лет. Чтобы понять, почему это произошло, необходимо еще больше углубиться в историю заболевания.
Пищевая аллергия существовала задолго до появления аллергичного мальчика в клинике Шофилда. В 2600 году до н. э. китайские императоры советовали беременным не есть креветки, курицу и красное мясо, потому что от них на коже появляются язвы. Гиппократ, который предположительно жил в 460–375 годах до н. э., заметил, что организм некоторых людей «враждебен» к сыру. В 400 году до н. э. Демокрит выдвинул предположение, что все материи состоят из мельчайших частиц – атомов, – которые различаются по размеру, форме и расположению. Если человек не переносит тот или иной продукт, значит, форма атомов этого продукта не совпадает с формой его пищеварительного тракта. Триста лет спустя эта идея вдохновила римского поэта и философа Тита Лукреция Кара написать: «Что одному бальзам, другому – яд».
Самый знаменитый древнеримский медик Гален обратил внимание, что не все могут есть молоко и сыр. Он посчитал, что причина в корове, и не ошибся. В 1900-х годах (уже нашей эры) ученые обнаружили, что молоко коров, которых кормили жмыхом и ботвой арахиса, пшеничными отрубями и амброзией, вызывало аллергическую реакцию у людей, чувствительных к этим растениям. А исследование 1930 года показало, что в грудном молоке матерей, которые ели сырые яйца, содержится яичный аллерген.
История человечества раскрывает, как развивались наши взаимоотношения с пищевой аллергией. Древние египтяне считали, что необходимо избегать бобовых. Того же мнения придерживались некоторые греко-римские медики. Моисей Маймонид, раввин и врач XII века, написал «Трактат об астме», в котором утверждал, что молоко усугубляет заболевание. Также он призывал отказаться от персиков, абрикосов и огурцов. А король Ричард III, который правил Англией с 1483 по 1485 год, страдал аллергией на клубнику и, по всей видимости, принимал ее проявление за колдовские происки врагов.
Научная литература прошлых веков – еще одна возможность увидеть, как долго мы шли к познанию механизмов заболевания. Аллергия на яйца у детей в возрасте от 2 до 16 лет вызывала явление, которое врачи окрестили пищеварительной анафилаксией, – это когда астма и сыпь сопровождаются расстройством ЖКТ. Среди грудных детей самым распространенным аллергеном было молоко. Иногда его заменяли козьим молоком или молоком ослиц, но такой вариант подходил далеко не всем. У взрослых причиной проблем чаще всего становилась пшеница. Далее следовали рыба, ракообразные и моллюски. В 1656 году был описан случай, когда человеку, страдающему аллергией, в кожу втерли яйцо, и на этом месте появились волдыри. А в 1929 году у женщины воспалился палец после того, как она укололась иголкой, которой ранее прокалывали скорлупу яйца.
Слово «аллергия» ввел в употребление австрийский врач Клеменс фон Пирке. Это произошло в 1906 году, т. е. именно тогда, когда Альфред Шофилд занимался лечением мальчика. (До этого момента заболевание обозначали словом «идиосинкразия».) Пирке обратил внимание на кожные проявления, которые возникали на следующий день после прививки от оспы. Он предположил, что существует связь между аллергией и иммунитетом, так как после введения сыворотки крови животных у некоторых детей развивалось смертельное заболевание, аналогичное тому, что проявляется после укуса пчел или потребления некоторых продуктов. Значит, заключил врач, эти реакции должны иметь одинаковые механизмы. Слово «реакция» не отражало сути спровоцированных вакциной или продуктом событий. Так же, как и слово «гиперчувствительность», которое врач использовал для обозначения целого ряда явлений. Нужен был термин, который бы описывал изменения, происходящие в организме при встрече с другим органическим веществом, живым или мертвым. Как сформулировал Пирке, аллергия – «это отклонение от исходного состояния или нормального поведения индивидуума». (Слово происходит от греческого allos (другой) и ergon (действие).) Несмотря на то что определение было слишком обширным, оно заставило ученых задуматься над иммунным характером заболевания.
Пирке внес еще один существенный вклад в медицину. В 1907 году он стал наносить на кожу человека (через царапину) бактерии туберкулина, чтобы выявить наличие туберкулеза (опасное инфекционное заболевание). Если тест оказывался положительным, значит, пациент был заражен этой бактерией. Прочие реакции, обусловленные возрастом человека, наличием туберкулеза и инфекционных заболеваний в анамнезе, предоставляли другую важную информацию. Это был первый кожный прик-тест, ставший визитной карточкой аллергологии. В 1912 году педиатр Оскар Шлосс продемонстрировал, что метод Пирке можно использовать для выявления у детей аллергии на яйца, миндаль и овес. Потом за дело взялись другие врачи. Они потерли гречку о кожу пациента, у которого после потребления этой крупы появлялась сыпь, отеки и другие неприятные симптомы (это был первый случай аллергии на гречку у человека, ранее такое наблюдалось только у коров), и в очередной раз доказали эффективность прик-теста.
Аллергия у аллергиков связана с особым иммунным ответом на молекулы, которые у большинства людей реакции вызывать не способны.
Именно с прик-теста начинается диагностика аллергии. Конечно, в этом случае используют не бактерию туберкулеза, а пищевой продукт. На коже пациента (обычно на спине или предплечье) делается микропрокол, куда наносят небольшую капельку раствора с предполагаемым аллергеном. Как правило, тестирование проводят сразу на несколько пищевых аллергенов. Суть в том, что в растворе содержится достаточно белка, чтобы спровоцировать ответ иммунной системы. Если у человека есть аллергия на продукт, то примерно через полчаса на коже появятся волдыри, зудящие выпуклые пузырьки с покраснениями вокруг. (К теме диагностики пищевой аллергии мы еще вернемся.)
Кожный прик-тест на аллергию стал очень популярен в начале XX века, отчасти потому, что никаких других методов диагностики еще не существовало. А после выявления аллергии многие врачи прибегали к десенсибилизации. Они вкалывали пациенту мизерное количество экстракта аллергена, постепенно увеличивая дозу до полной десенсибилизации иммунитета (как в случае с 13-летним мальчиком, лечившимся у Шофилда). Белок, который когда-то был врагом, вдруг становился безобидным другом.
Но, к сожалению, это не решало всех проблем аллергиков. Кожные прик-тесты имели и имеют один большой недостаток: очень часто они дают ложноположительный ответ. Примерно 50 % тестов врут: они показывают, что человек страдает аллергией на продукт, хотя на самом деле это не так. Причина может быть в неисправности теста, непрофессиональных действиях лаборанта или низком качестве наносимого на кожу экстракта. В некоторых случая происходит обратное, и тест не замечает наличия опасной пищевой аллергии (на сегодняшний день ложноотрицательный ответ при проведении прик-тестов – это большая редкость).
Проблемы с прик-тестами заставили клиницистов задуматься: а что, если пищевая аллергия работает не так, как, скажем, аллергия на пыльцу или укусы пчел? Они связали большое количество ложных ответов с тем, что механизмы заболевания отличаются от механизмов других видов аллергии. Тесты врали, предположили они, потому что иммунная система реагирует на пищу не так, как на другие аллергены. Время покажет, что этот вывод был ошибочным. Но на тот момент врачи заключили, что десенсибилизация здесь неприменима. Они стали именовать себя пищевыми аллергологами, таким образом, формируя отдельное направление внутри аллергологии.
Они были не так уж неправы, когда поставили под сомнение эффективность десенсибилизации. В 1921 году годовалый ребенок дважды чуть не умер во время аллергологического теста на яйца. В последующие годы также было зафиксировано несколько случаев смертей на фоне лечения. В итоге аллергологи пришли к выводу, что так лечить пищевую аллергию нельзя.
В 1920-х годах появился альтернативный метод диагностики и лечения пищевой аллергии – элиминационная (исключающая) диета. Ее создателем является аллерголог из Калифорнии Альберт Роу. Он впервые описал свой метод в 1926 году, а в 1941 году опубликовал отдельную книгу. Суть диеты понятна из названия: из рациона исключают все потенциальные аллергены, а затем с перерывом в несколько дней снова вводят их по одному. Это позволяет выявить аллерген – виновник заболевания; если иммунная система реагирует на продукт после его повторного введения в рацион, значит, именно он является причиной всех бед. Однако такая диета может оказаться изнурительной, поэтому Роу разрабатывал для своих пациентов интенсивный план питания. Если учесть, что список потенциальных аллергенов огромен, а вводить их в рацион необходимо с перерывом в несколько дней, то диагностика аллергии путем исключения могла затянуться на годы. Роу писал, что пациенту необходимо было проявить «мудрость и понимание». Когда в ходе постепенного введения продуктов удавалось выявить аллерген-виновник, вердикт всегда звучал одинаково: избегание. То есть человеку следовало навсегда отказаться от «опасной» пищи. По мнению аллергологов того времени, это был лучший, если не единственный, способ лечения заболевания – любой ценой держаться от продукта подальше.
В начале 1930-х годов ситуация в мире аллергологии сильно обострилась. Традиционные аллергологи выступили против исключения как метода диагностики заболевания. Они знали, что прик-тесты часто ошибаются, и все равно считали их золотым стандартом. «Если пищевую аллергию нельзя выявить кожной пробой, значит, никакой аллергии нет», – утверждали они. Им также не нравился тот факт, что элиминационная диета подразумевала активное участие пациента, и они ставили под сомнение достоверность сделанных на ее основе выводов. В 1950-х годах появилось мнение, что пищевая аллергия может иметь психосоматическую природу, т. е. быть плодом воображения. В таком случае лучшим лечением являлось общение с психиатром. Как раз в это время несколько известных пищевых аллергологов приняли противоположную позицию. Они заявили, что пищевая аллергия не только существует, она – причина многих других проблем со здоровьем. В итоге пищевой аллергией стали объяснять все, что не могла объяснить медицина.
А затем возник раскол. В 1960-х годах аллергологи широкого профиля отказались признать пищевую аллергологию отдельным направлением отрасли. Врачи, которые некогда пытались отыскать способ лечения данного заболевания, переключили свое внимание на научные области, признанные их коллегами. Те, кто остался верен пищевой аллергологии, практически лишились поддержки и с трудом могли продолжать исследования. Отсутствие единого мнения и отрицание важности исследований в области пищевой аллергии надолго затормозили прогресс.
В конце 90-х гг. XX века 1,1 % американцев страдали аллергией на арахис – это более трех миллионов человек!
В конце 1980-х годов наступил всплеск заболеваемости аллергией на арахис с большим количеством летальных исходов. В докладе 1989 года, в котором сообщалось о семи случаях летальных исходов от аллергии на арахис в мире, заболевание называли «возможно, самой распространенной причиной смерти от пищевой анафилаксии в США». В 1990 году в журнале British Medical Journal были опубликованы отрывки из научных статей, подчеркивающих опасность заболевания. «Аллергия на арахис – это самый страшный вид аллергии, с которым приходится иметь дело педиатрам», – было написано в докладе 1992 года. «Из всех потенциальных аллергенных продуктов арахис – самый опасный». На фоне роста заболеваемости и количества летальных исходов активизировались средства массовой информации. «Аллергия на арахис заставляет людей быть всегда начеку» – под таким заголовком в 1995 году вышел журнал Wall Street Journal. Согласно данным за 1999 год 1,1 % американцев (это три миллиона человек) страдали аллергией на арахис.
Уровень заболеваемости рос, а рекомендации медиков звучали так же, как и несколько десятков лет назад: избегайте аллергена любой ценой. Ситуацию с пищевой аллергологией в те годы можно охарактеризовать словами из басни: «А воз и ныне там». В 1976 году во влиятельном журнале American Family Physician вышла статья, где прямым текстом было написано: «Единственный способ лечения – это избегание.
Десенсибилизация не работает». С 1930-х годов, когда Роу впервые заговорил об элиминационной диете как методе диагностики, ничего не изменилось. Почти за сорок лет медики не смогли придумать ничего нового.
Профилактическая диета
Избегание казалось не только лучшим методом лечения пищевой аллергии, но и лучшим способом ее профилактики. В 1934 году два педиатра из Чикаго оценили уровень заболеваемости экземой у новорожденных, которых кормили исключительно грудным молоком, грудным молоком с докормом молочными смесями и только смесями. Как оказалось, среди детей, которых кормили только смесями, экзема встречалась в семь раз чаще, чем среди детей, которых кормили только грудным молоком. В 1980–1990-х годах проводился целый ряд аналогичных исследований. В середине 1980-х годов было проведено исследование на мышах, которое показало, что позднее введение в рацион провоцирующих аллергическую реакцию пищевых белков предотвращает образование к ним антител. Что особенно важно, исследование на людях продемонстрировало тот же самый эффект. В 1989 году ученые из Калифорнии обнародовали результаты своего рандомизированного исследования, направленного на изучение избегания как метода профилактики пищевой аллергии. В течение последних трех месяцев беременности и в период лактации 103 женщины не употребляли молоко, яйца и арахис. До шести месяцев их дети вообще не ели твердую пищу. До года в их рационе не было коровьего молока, кукурузы, сои, цитрусовых и пшеницы, а до двух лет – яиц, арахиса и рыбы. В другой группе, состоящей из 185 женщин, ограничений по питанию не было, а в период кормления грудью все участницы следовали общим рекомендациям педиатра. Как сообщили авторы исследования, в группе избегания уровень заболеваемости аллергией был значительно ниже. Также они обратили внимание на пониженный уровень IgE, который является отличительной чертой аллергии. (Присутствие IgE-антител не всегда указывает на наличие аллергии, но никогда аллергия не обходится без IgE-антител.) Ученые пришли к выводу, что избегание аллергенных продуктов «снизило количество случаев пищевой сенсибилизации и аллергии в первый год жизни». В том же году было проведено еще одно исследование; оно показало, что дети, которые до шести месяцев не получали коровье молоко и чьи матери не потребляли яйца, молоко и рыбу в первые три месяца лактации, в обозначенный период реже болели экземой, чем те, чьи матери не имели ограничений по питанию. После шести месяцев никаких различий зафиксировано не было. В 2003 году немецкие ученые провели исследование с участием 945 новорожденных и пришли к выводу: если не давать детям коровье молоко в первый год жизни, то можно предотвратить появление аллергии на этот продукт. «Профилактика аллергических заболеваний в первый год жизни возможна путем диетического вмешательства», – заключили авторы исследования. Под «вмешательством» они, конечно же, подразумевали избегание.
Так избегание стало главным средством борьбы с аллергией. Лучший способ предотвратить появление пищевой аллергии у ребенка, твердили эксперты, – это в первые месяцы жизни исключить из его рациона потенциально опасные продукты. Некоторых продуктов, например арахиса, следовало избегать до двух лет. В результате стали появляться все новые и новые официальные рекомендации различных организаций, которые призывали родителей повременить с аллергенами. В 1998 году чиновники здравоохранения Великобритании высказали предположение, что при наличии в семье случаев аллергии на арахис его не следует давать ребенку до трех лет. Американская академия педиатрии (ААП) подхватила тенденцию в 2000 году: ее специалисты советовали не давать детям молочные продукты до года, яйца – до двух лет, а арахис, древесные орехи и рыбу – до трех лет.
Присутствие LgE-антител в крови не всегда говорит о наличии аллергии, но никогда аллергия не обходится без LgE-антител.
В 2003 году Американская академия педиатрии совместно с двумя европейскими медицинскими сообществами выпустила руководство, в котором в очередной раз подчеркнула, что раннее введение в рацион ребенка аллергенных продуктов повышает риск развития пищевой аллергии. Не все организации придерживались единого мнения. ААП советовала беременным избегать арахиса, а кормящим – арахиса, яиц, молока и рыбы. Две европейские организации – Европейское общество педиатрической аллергологии и иммунологии (ESPACI) и Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) – не были сторонниками данного подхода. Однако их специалисты заявляли, что арахис не является важной составляющей рациона, поэтому беременные вполне могут от него отказаться.
Что касается новорожденных, то все три организации призывали избегать соевых смесей.
ESPACI и ESPGHAN рекомендовали вводить твердую пищу в рацион ребенка начиная с пяти месяцев; при этом ввиду недостатка данных о каких-либо конкретных ограничениях сказано не было. Однако к 2008 году большинство педиатров мира пришли к мнению, что детям до года не следует давать коровье молоко. Аллергологи из Маунт-Синай (Mount Sinai) и Университета Дьюка (Duke University) выразили беспокойство относительно набиравшей все большую популярность практики позднего введения аллергенов. Вскоре их поддержали специалисты из ESPGHAN. Однако родители были слишком напуганы, чтобы услышать призыв.
Воцарилось убеждение, что из рациона ребенка необходимо исключать потенциальные аллергены. Беременные перестали есть арахис и молочные продукты. Молодые родители откладывали введение прикорма до шести месяцев. Опрос показал, что 20 % немок начинали давать своим детям твердую пищу только после полугода. Арахис стал для подрастающего поколения врагом номер один. Да, именно как к врагу необходимо относиться к продукту, считало общество, чтобы предотвратить пищевую аллергию. Как вы понимаете, если основывать свои рекомендации на результатах небольших и откровенно слабых исследований, то можно уйти далеко от истины.
Избегание – не выход
Избегание набирало все большую популярность, а вместе с тем уровень пищевой аллергии в мире продолжал расти.
В 2016 году британские ученые сообщили, что в тех странах, где педиатры рекомендовали не давать арахис, яйца и т. п. детям до года, двух или трех лет, увеличилось количество случаев аллергии на эти продукты. Даже если избегание не являлось основной причиной роста заболеваемости аллергией, было очевидно, что проблему оно не решало. Если позднее введение в рацион аллергена предотвращает развитие заболевания, тогда почему количество аллергичных детей не уменьшается? От момента появления ребенка на свет до момента возникновения у него аллергии проходило не так много времени, поэтому не нужно было ждать долго, чтобы увидеть, работает избегание или нет.
До 2016 года избегание аллергенных продуктов в младенчестве и детском возрасте считалось самым действенным методом профилактики аллергии. Но при этом уровень пищевой аллергии в мире продолжал расти.
Распространение пищевой аллергии на фоне популярности избегания заставило врачей задуматься и обратиться к научным данным. Что же все-таки говорят исследования об избегании? Большая группа ученых из Европы решила найти ответ на этот вопрос. Они проштудировали кипу медицинской литературы в поисках информации об исследованиях, касавшихся предотвращения сенсибилизации и/или пищевой аллергии. Критерии были довольно жесткие. Они не рассматривали исследования, изучавшие симптоматику, а только те, которые имели дело с диагностированным заболеванием. Всего у них набралось 74 исследования, которые в итоге разрушили парадигму избегания.
Проведя обзор исследований, ученые не нашли доказательств того, что избегание потенциальных аллергенов во время беременности служит профилактикой аллергии у новорожденных. «Нет оснований советовать беременным менять питание, чтобы предотвратить развитие пищевой аллергии у ребенка», – писали они. То же самое касалось периода лактации. Одни исследования указывали на преимущества исключительного грудного вскармливания по сравнению со смешанным, другие свидетельствовали о том, что длительное кормление грудью увеличивало риск развития пищевой аллергии. Что касается позднего прикорма, то здесь все было очевидно. Детей из группы повышенного риска избегание не могло уберечь от пищевой аллергии. А у детей из группы умеренного риска отсутствие прикорма до четырех месяцев не снижало вероятности развития заболевания. Отказ от коровьего молока тоже ни к чему не приводил. Все было скорее наоборот. Два исследования, которые рассматривали ученые, показали, что введение в рацион твердой пищи до четырех месяцев снижало риск аллергии. Согласно третьему исследованию, у детей, которые ели рыбу, редко наблюдалась аллергия на этот продукт. Короче говоря, доказательства эффективности избегания оказались довольно скудными, и их было явно недостаточно, чтобы широко применять данную практику. «Изменение питания, как, например, позднее введение прикорма, – писали ученые, – вряд ли убережет ребенка от пищевой аллергии».
При этом они отметили, что диетическое вмешательство все же может быть полезно, но только в сочетании с внешними факторами. Европейское исследование профилактики детской аллергии (Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe, SPACE) показало, что защитные меры против воздействия аллергенов пылевого клеща снижали вероятность развития атопической и пищевой аллергии. Те же самые результаты дало исследование 2007 года, в котором приняли участие 120 новорожденных с острова Уайт, часть которых была в группе повышенного риска ввиду наличия в семье случаев пищевой аллергии. Аналогичный эффект проследили ученые, которые проводили обзор 74 исследований: у детей, наследственно предрасположенных к пищевой аллергии, диетическое вмешательство в первые месяцы жизни (главным образом, ограничения для кормящих матерей и отказ от смесей) способствовало снижению риска заболевания, но только в том случае, если родители ограничивали воздействие пылевых клещей и табачного дыма. Это важное открытие, но оно касается только месячных младенцев из семей, предрасположенных к аллергии. Большая часть сведений указывает на то, что позднее введение в рацион аллергенов, таких как яйца, коровье молоко и арахис, не снижает вероятность развития пищевой аллергии. Возможно, оно, наоборот, повышает риск заболевания, по крайней мере на это указывают данные, полученные в первое десятилетие XXI века.
В 2010 году Национальный институт по изучению аллергических и инфекционных заболеваний (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIAID), который относится к Национальным институтам здравоохранения (National Institutes of Health), созвал экспертный совет для разработки руководства по диагностике и лечению пищевой аллергии. В тот период уже назревала «арахисовая» паранойя. Эксперты в очередной раз просмотрели имеющиеся сведения и посчитали необоснованным рекомендовать поздний прикорм. Зато у них было достаточно данных, чтобы рекомендовать исключительное грудное вскармливание до 4–6 месяцев (по возможности). Также они не стали призывать женщин менять рацион в период беременности и лактации. А еще эксперты не советовали заменять молочные смеси соевыми, чтобы снизить риск пищевой аллергии, хотя они нашли свидетельство того, что «искусственникам», которые подвержены этому заболеванию, лучше всего подходят гидролизованные смеси. Рассматривая вопрос, касающийся оптимального времени введения потенциальных пищевых аллергенов в рацион ребенка, эксперты не выявили причин для отсрочки. «Отсрочка с введением твердой пищи, в том числе потенциальных аллергенов, в рацион ребенка дольше чем, до 4–6 месяцев, не имеет убедительных обоснований, – было написано в руководстве, – даже у тех, кто находится в группе риска по аллергическим заболеваниям». Рекомендации с призывами повременить с аллергенами, ранее выпущенными Американской академией педиатрии и другими медицинскими организациями, были официально признаны устаревшими. В 2012 году комитет с участием специалистов из Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, AAAAI) посоветовал давать детям твердую пищу, начиная с 4–6 месяцев.
Эксперты NIAID также изучили имеющиеся сведения, чтобы понять, действительно ли присутствие в окружающей среде аллергенов повышает риск пищевой аллергии. В результате они не нашли доказательств того, что избегание пылевых клещей, пыльцы или шерсти животных как-то влияет на развитие заболевания. (Как вы узнаете далее, наличие питомца может, наоборот, снижать риск пищевой аллергии.)
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
– 75 до н. э.: римский философ Тит Лукреций Кар в своей поэме De Rerum Natura («О природе вещей») провозглашает: «Что одному бальзам, другому – яд».
– 1180: Моисей Маймонид советует сыну султана Саладина, эмиру Аль-Афдалю, страдающему астмой, отказаться от молока, орехов и бобовых.
1865: Чарльз Харрисон Блэкли создает скарификационный аллерготест на пыльцу растений, первый диагностический тест на аллергию.
1906: Клеменс фон Пирке вводит в употребление термин «аллергия».
1908: британский врач Альфред Шофилд излечивает пациента от аллергии на яйца, мизерными дозами вводя этот продукт в его рацион.
1912: появляется первый скарификационный тест на пищевую аллергию (яйца).
1920: врачи начинают использовать прик-тест для диагностики аллергии.
1926: Альберт Роу представляет свою элиминационную диету как метод борьбы с пищевой аллергией.
1942: использование первого антигистаминного препарата.
1950: открытие тучных клеток, которые участвуют в аллергических реакциях.
1966: две группы ученых одновременно открывают IgE – белки иммунных клеток, которые лежат в основе аллергических реакций на пищу.
1973: проводится первый биохимический анализ крови на аллергены.
1987: FDA выдает разрешение на продажу EpiPen, первого автоинжектора эпинефрина.
1997: проводится первое исследование подкожной (инъекционной) иммунотерапии в качестве метода лечения аллергии на арахис.
2003: сублингвальная[6] иммунотерапия признана безопасной для лечения людей, страдающих аллергией на киви.
2010: накожная иммунотерапия признана безопасной для лечения детей, страдающих аллергией на молоко.
2010: Экспертный совет Национального института по изучению аллергических и инфекционных заболеваний США (NIAID) заявил, что позднее введение аллергенов не предотвращает развитие пищевой аллергии.
2011: оральная иммунотерапия в сочетании с препаратом омализумаб эффективно применяется для лечения аллергии на молоко.
2014: оральная иммунотерапия в сочетании с препаратом омализумаб эффективно применяется для лечения множественной аллергии.
2019: в ходе третьей фазы исследований «арахисового пластыря» удалось успешно десенсибилизировать пациентов к арахису.
2019: в ходе третьей фазы исследований иммунотерапии AR101 (арахисовая мука) удалось успешно десенсибилизировать пациентов к арахису.
2019 Консультативный совет FDA выдает разрешение на применение AR101. Это первый метод лечения пищевой аллергии, одобренный управлением.
Почему избегание не работает
Мысль о том, что позднее введение в рацион опасных продуктов предотвращает развитие аллергии, кажется логичной. Иммунная система новорожденных очень уязвима. Нужно подождать, пока она окрепнет, и тогда не будет никаких негативных реакций на абсолютно безобидные продукты. Но в действительности знакомство иммунной системы с безвредными инородными частицами (арахис, яйца, рыба) в начале жизни очень важно, в первую очередь тем, что оно происходит на фоне познания организмом других распространенных веществ.
Сторонники позднего введения аллергенов не принимали во внимание их внешнее воздействие. В 2013 году ученые из Великобритании и Португалии провели исследование и выяснили: у тех, кто ест дома арахис, в пыли присутствует арахисовый белок. Остатки арахиса сохраняются на руках и в слюне в течение трех часов. Если ваш ребенок страдает экземой, то он подвержен воздействию аллергена через кожу. Как мы уже говорили в главе 2, когда первое знакомство иммунной системы с белком происходит не через рот, а через кожу, вероятность того, что она воспримет его как врага значительно возрастает. Не включая потенциальные аллергены в рацион ребенка, вы «не объясняете» иммунитету, что эти белки на самом деле просто еда. Проникновение арахисовой пыли через очаги экземы в кровоток – не самый лучший сценарий знакомства иммунной системы с белком. Неудивительно, что она враждебно воспринимает те частицы, которые по идее не должны попадать в организм через кожу. Однако если кожное проникновение происходит, когда иммунитет уже «знает», что этот белок всего лишь еда, то вряд ли воспримет его в штыки.
В следующей главе вы увидите, что раннее введение аллергенов – это не только безопасно, но еще и отличный способ профилактики пищевой аллергии.
Анализы, анализы
Никки Годуин долго не могла понять, на что у ее дочери Сабрины аллергия. В возрасте десяти недель у девочки появилась экзема, которая с возрастом только ухудшилась. Педиатр предположил, что это аллергия на молоко, и посоветовал Никки, которая кормила дочь грудью, воздержаться от употребления коровьего молока. Но вскоре у Сабрины появилась сыпь. Ребенка отвезли к аллергологу и сделали аллерготест на яйца, который оказался положительным. «Тогда я подумала, что мы наконец-то выявили причину проблем», – говорит Никки.
Однако спокойствие продлилось всего пару месяцев. Однажды Никки съела бутерброд с арахисовой пастой и вареньем и поцеловала дочку в щеку, и вскоре на месте поцелуя появилось сильное раздражение. У женщины мелькнула мысль, что это аллергия на арахис, но она почему-то сразу отмела ее. Ведь у Сабрины была аллергия на яйца – и точка. Аллерголог посоветовал повременить с введением арахиса, потому что моноаллергия встречается очень редко. Но Никки не верила, что у ее дочери может быть множественная аллергия. Когда Сабрине был год, бабушка дала ей целую ложку арахисовой пасты. За считаные минуты кожа девочки покраснела, покрылась сыпью и стала чесаться. Вскоре появился странный кашель. Девочку срочно отвезли к педиатру. Затем был повторный визит к аллергологу, сдача анализов и положительный аллерготест на арахис и древесные орехи.
Пищевая аллергия редко бывает только на один продукт. Обычно она носит множественный характер.
Аллерголог также посоветовал Никки не давать Сабрине семена кунжута. Женщина никогда не слышала, чтобы у ребенка одновременно была аллергия на яйца, арахис и орехи. «Уж на кунжут у нее никакой аллергии точно нет», – думала она. Однажды в ресторане практически не оказалось подходящих блюд для аллергичной Сабрины, и мама заказала хумус, в котором содержится кунжут. «Она съела один кусочек, и у нее началась ужасающая аллергическая реакция», – вспоминает Никки. Все тело мгновенно покрылось сыпью. Да, это была самая настоящая аллергия на кунжут.
Когда Никки родила вторую дочку Симону, она и подумать не могла, что у нее тоже будет аллергия. Однажды она съела половинку конфеты Spree, и у нее выступила крапивница. Примерно через год реакция на конфету повторилась. Никки посмотрела состав и обнаружила, что там были яйца. Анализы показали, что у Симоны была аллергия на те же продукты, что и у старшей сестры.
Так как пищевая аллергия может быть опасна для жизни, очень важна своевременная и точная диагностика. Единичная реакция не всегда указывает на наличие хронической аллергии. Не все симптомы могут быть вызваны присутствием IgE-антител, нацеленных на пищевой белок. Иногда после реакции на один продукт тесты выявляют чувствительность и к другим аллергенам; у дочери Никки тест на древесные орехи оказался положительным, хотя она никогда их даже не пробовала. А бывает так, что иммунная система «припасает» эти антитела, а реакции на продукт у человека не наблюдается. Иными словами, с пищевой аллергией не всегда все бывает просто и ясно, поэтому лучше подтвердить наличие заболевания с помощью анализов.
Увы, анализы тоже могут ошибаться. Многие знакомы с кожным прик-тестом, но, как вы уже знаете, очень часто он дает ложноположительный ответ. В этой главе мы предоставим всю необходимую информацию, чтобы вы могли быть уверены в правильности диагноза – при этом неважно, он подтверждает или опровергает наличие аллергии.
История болезни
Если вы подозреваете у себя наличие пищевой аллергии, первое, что вам необходимо сделать, – это предоставить педиатру, терапевту или аллергологу историю болезни. Родители должны подробно описать аллергические реакции, которые наблюдаются у ребенка, и сообщить, были ли в семье случаи заболевания.
В аллергологии, как и вообще в медицине, «ложная тревога» – не редкость. Раньше не существовало точных методов диагностики пищевой аллергии. Сейчас они есть, но возникла другая сложность. В последние годы социологи заявляют, что шумиха вокруг аллергии на арахис послужила причиной необоснованных страхов и что никакой эпидемии нет и в помине. Мы с вами очень внушаемы, пугливы и легко верим всякого рода информации, поэтому порой начинаем подозревать у себя пищевую аллергию, хотя на самом деле абсолютно здоровы.
Все эти факторы накапливаются как снежный ком. Человек – существо ненадежное и слабое, и с этим никто не спорит. Но, к сожалению, такая ситуация заставляет многих врачей относиться к жалобам на пищевую аллергию с долей скептицизма, а иногда с опасным равнодушием. Вот почему родителям детей с подозрением на аллергию и взрослым, которые сталкиваются с симптомами впервые, очень важно предоставить врачу точные данные. Вы должны сообщить:
• Когда произошла аллергическая реакция?
• Каковы были симптомы?
• Что ел пациент?
• Какие продукты находились в непосредственной близости от пациента?
• Как часто происходили аллергические реакции?
• Как быстро появлялись симптомы?
• Как быстро проходили симптомы в каждом конкретном случае?
• Как вы лечили симптомы?
• У кого-то из членов вашей семьи есть пищевая аллергия?
• У вас (или вашего ребенка) есть экзема, астма или сухость кожи?
Мы понимаем, что предоставить полную информацию не всегда возможно. Когда ребенок вдруг покрывается сыпью и начинает хрипеть, вы не бросаетесь записывать продукты, к которым он прикасался. Кроме того, первая аллергическая реакция может возникнуть не на одиночный аллерген, а на продукт, содержащий сразу несколько аллергенов, например злаковый батончик, печенье или суп. Не переживайте: аллерголог вполне может обойтись без этих данных. Если вас все же одолевают сомнения, проконсультируйтесь с другим специалистом. В любом случае, чем больше сведений вы сообщите, тем лучше.
История болезни очень важна, потому может оказаться, что симптомы носят не аллергический характер. Есть огромное количество заболеваний, которые сопровождаются негативной реакцией на пищу. Но прежде чем вы обратитесь к вездесущему доктору по имени Google и начнете себя запугивать, знайте: все поддается диагностике. Если вы подозреваете у себя пищевую аллергию, не бросайтесь к компьютеру, а идите к врачу.
Дневник питания
Дневник питания может помочь в постановке диагноза. Забудете вы – бумага не забудет. Кроме того, имея на руках список потребляемых вами блюд и продуктов, врачу проще отыскать аллерген-виновник. Возможно, все дело в соевом белке. Или фруктовый сок разливали в том же цехе, где разливают молоко. Если наблюдается реакция на макароны, есть вероятность, что она обусловлена аллергией на яйца, а не на пшеницу. Аллергологи знают, что искать. Однажды к нам в клинику обратился человек, у которого была реакция на овсяное печенье, тыквенный пирог и чай масала. Но после тщательного рассмотрения оказывается, что всему виной корица, которая присутствует во всех этих продуктах.
Последующие анализы подтвердили наше предположение. Дети, как правило, чувствительны к самым распространенным аллергенам, а у взрослых часто встречаются необычные формы аллергии.
Помимо прочего, дневник питания помогает выявить перекрестное загрязнение (когда аллерген незаметно для вас «пересекается» с безопасным продуктом) и даже скрытие проблемы со здоровьем.
Кожный прик-тест
Кожный прик-тест – самый популярный метод диагностики пищевой аллергии. Детям и взрослым с подозрением на пищевую аллергию мы советуем пройти этот тест, так как он выявляет наличие специфических IgE-антител к потенциальному возбудителю. В ходе теста специальным прибором на предплечье или спине делается слабый прокол с минимальным повреждением кожи, а затем туда наносится раствор с аллергеном. В течение тридцати минут аллергия проявляет себя волдырем – белым выпуклым пузырем с покраснением вокруг. Волдырь диаметром более 3 мм или больше, чем в контроле (прокол без введения пищевого экстракта), указывает на наличие заболевания, т. е. ответ положительный.
Кожный прик-тест малоопасен даже для людей с острой аллергией. Однако все, кто собираются к нему прибегнуть, должны знать о высокой вероятности ложноположительного ответа. Прик-тест ошибается в два раза чаще, чем самый подробный метод диагностики (см. далее). Многие люди реагируют на экстракт аллергена даже при отсутствии у них аллергии. В итоге они могут подумать, что чувствительны к тому или иному продукту, хотя на самом деле это не так. Такой ход развития событий очень неблагоприятен для маленьких детей. Если родители будут избегать ложноположительного аллергена, то в результате позднего введения этот продукт может действительно превратиться для ребенка в аллергенный.
Ложноотрицательный ответ встречается крайне редко. Результат, указывающий на отсутствие аллергии, верен в 95 % случаев, а значит, прик-тест – это отличный способ исключить заболевание. Однако стоит учесть, что у детей младше двух лет часто появляются маленькие волдыри, которые аллерголог ошибочно может принять за отрицательный ответ. То же самое наблюдается у тех, кто лечится от экземы, так как гормональные противоэкземные кремы тормозят развитие аллергических реакций. Кроме того, во вводимых в прокол экстрактах, которые обычно закупают у фармацевтических фирм, может не оказаться белков, провоцирующих реакцию на некоторые фрукты и овощи, например яблоки, апельсины или морковь.
Прик-тест производится специальными прикерами, чуть надкалывающими поверхностный слой кожи и вводящими каплю аллергенного экстракта. Если в результате появится волдырь более 3 мм в диаметре, у пациента есть аллергия.
Вывод следующий: если прик-тест дал положительный ответ, т. е. волдырь на 3 мм больше, чем в инертном контроле, значит, у вас может быть пищевая аллергия. Если ответ отрицательный, т. е. волдырь маленький или его нет вообще, значит, скорее всего, аллергии у вас нет. Еще одним преимуществом кожного прик-теста является то, что он сужает круг потенциальных аллергенов, если он достаточно широк.
Анализ крови
Как и прик-тест, анализ крови нацелен на выявление IgE-антител. А еще он также выдает ложноположительный ответ в 50 % случаев, вдобавок дорого стоит и может увести от правильного диагноза. Как? Он может показать наличие аллергии на белок, который связан с аллергеном, но как таковой угрозы не несет. К примеру, у человека, страдающего аллергией на арахис, иногда оказывается положительный тест на пыльцу растений из-за того, что эти два белка очень похожи.
Анализ крови – не самый надежный метод диагностики пищевой аллергии. Некоторые аллергологи предлагают сдать этот анализ, чтобы подтвердить результаты кожного прик-теста. Но так как оба метода часто выдают неправильный результат, верить им не стоит.
Интрадермальные, аппликационные и другие тесты
Существуют и другие тесты, направленные на диагностику пищевой аллергии. Их эффективность не доказана, а результаты довольно сомнительны, поэтому мы советуем к ним не прибегать. Анализ на IgG/IgG4 позволяет выявить наличие в крови антител, которые участвуют в аллергической реакции на пищу. Однако IgG и IgG4 вырабатываются при попадании в организм инфекции и иногда в рамках здоровой реакции на неаллергенные продукты. Анализ пряди волос на минеральный состав основан на том факте, что там должны присутствовать белковые остатки аллергена (но это не работает, так как волосы растут слишком медленно). Что касается интрадермального теста, который очень часто назначают после отрицательного прик-теста, то здесь аллерген вводится прямо в кожу. Данный тест имеет высокую вероятность ложноположительных результатов. При (аппликационном) патч-тесте на спину пациента на 48 часов приклеивают пластыри с аллергенами, а затем через 3–4 дня смотрят реакцию кожи. Этот тест малоизучен и доверять ему также не стоит.
Оральный пищевой провокационный тест – золотой стандарт
Самым точным методом диагностики пищевой аллергии считается оральный пищевой провокационный тест. В этом случае пациенту дают небольшие дозы аллергенных продуктов и смотрят реакцию. Если реакции нет, тогда дозу слегка увеличивают. В конечном итоге она оказывается достаточной, чтобы спровоцировать хотя бы слабый аллергический ответ. Если снова нет никаких проявлений, значит, пациент здоров. Этот тест, который длится несколько часов, проводится только специалистом. Пищевые провокационные тесты направлены на то, чтобы спровоцировать реакцию, поэтому под рукой врача всегда должны быть средства, чтобы в случае необходимости купировать симптомы аллергии. Иными словами, если тест вызывает аллергическую реакцию, то ее немедленно останавливают.
Еще лучше – а вернее, лучший из всех – это двойной слепой плацебо-контролируемый пищевой провокационный тест (DBPCFC). В 1980-х годах педиатры из Колорадо Чарльз Мэй и С. Аллан Бок признали его золотым стандартом диагностики и с тех пор ему нет равных. В чем он заключается? Пациенту с разницей в несколько часов или даже дней дают плацебо и потенциальный аллерген. Ни врач, ни пациент не знают, где что находится. Эти вещества могут быть завуалированы в каком-нибудь продукте, например пудинге или яблочном пюре. Скажем, в ходе первого теста в шоколадный пудинг или яблочное пюре подмешивают арахисовый порошок, а в ходе второго – инертный порошок.
DBPCFC эффективен тем, что исключает предвзятость. Человек, который подозревает у себя аллергию на молоко, может ощутить неприятные симптомы после его употребления, даже если никакой аллергии нет. Аналогичным образом, врач, который скептически относится к жалобам пациента или не знает, что тот находится в состоянии ипохондрии, получает результаты, в которых нет оснований сомневаться. Когда речь идет о множественной аллергии, то DBPCFC позволяет точно сказать, какой продукт какие симптомы вызывает.
Существует также одиночный слепой провокационный тест, когда, в отличие от пациента, врач знает, где находится аллерген, а где плацебо. И снова исключаются все факторы, способные повлиять на результаты теста, кроме, конечно, самой аллергической реакции. Некоторое клиники предлагают провести открытый пищевой провокационный тест, когда все знают, где что находится. Такой вариант подходит людям, спокойно относящимся к аллергии.
Пищевой провокационный тест – это употребление аллергенного продукта в возрастающих дозах до достижения дозы, вызывающей отчетливую аллергическую реакцию, обязательно под контролем специалиста ввиду риска острых жизни угрожающих реакций.
Все эти тесты проводятся за один визит и длятся несколько часов. Все начинается с малой дозы потенциального аллергена. Точное количество зависит от его типа. К примеру, фисташковая «провокация» начинается с 1 мг ореха, а арахисовая – с десятой части, при этом орех присутствует в форме муки. Если через определенный промежуток времени никакой реакции не наблюдается, тогда дозу слегка увеличивают. Затем еще и еще, до тех пор, пока не появится уверенность, что аллергии у пациента нет. К примеру, если человек может спокойно съесть белок целого яйца, значит, ни о какой аллергии на яйца речи не идет. Для молока порог составляет 400 мл. Родители должны быть готовы провести с ребенком в клинике почти целый день, поэтому им лучше взять с собой книжки и игрушки. Пищевой провокационный тест может стать непростым испытанием, но ради получения точного ответа относительно предполагаемого аллергена его стоит пройти.
В некоторых случаях не рекомендуется проходить пищевой провокационный тест, а именно: если у человека был опасный для жизни анафилактический шок. Тогда польза от подтверждения аллергена не перевешивает риск от потребления продукта.
Реанимация и записи в медицинской карте – это необходимое вам подтверждение. И наоборот, если человек в рамках рациона ест тот или иной продукт и не испытывает никаких проблем, тогда провокационный тест не нужен.
Тест активации базофилов
Кожные прик-тесты и анализы крови очень часто ошибаются. Оральные пищевые провокационные тесты не ошибаются, но занимают много времени и нацелены на то, чтобы преднамеренно вызвать у пациента аллергическую реакцию. Неудивительно, что ученые взялись за разработку еще одного метода диагностики. Им стал тест активации базофилов.
Базофилы – это белые кровяные клетки, которые вырабатываются в костном мозге и выходят в системный кровоток. Так же, как и тучные клетки, базофилы имеют «посадочные полосы» для IgE-антител и активируются, когда эти антитела «прибывают на место» в ответ на появление в организме чужеродного пищевого белка. Иногда за считаные секунды активированные базофилы начинают выделять гистамины и другие химические соединения, провоцирующие симптомы, которые мы называем «аллергический приступ». Функция базофилов и вдохновила ученых на создание теста.
Первый тест активации базофилов (ТАБ) появился несколько лет назад. Как ясно из названия, он оценивает степень активации базофилов после встречи с потенциальным аллергеном. В качестве материала исследования используется сыворотка крови пациента. Этот метод доказал свою эффективность для диагностики некоторых видов пищевой аллергии (а также аллергии на пыльцу, латекс, яды и некоторые лекарства). Ученые считают, что его можно применять в качестве дополнительного теста для подтверждения аллергии на пшеницу или в рамках диагностики аллергии на молоко. Также он позволяет оценить вероятность наличия у человека аллергии на конкретный продукт и отличить пищевую аллергию от чувствительности.
Однако тест не получил широкого применения из-за наличия ряда сложностей. Сохранить клетки при правильной температуре и исследовать их, пока они жизнеспособны, – задача не из легких. А еще этот тест не стандартизирован, а значит, основываясь на его данных, два аллерголога могут сделать разные заключения касательно одного и того же пациента.
На данный момент команда ученых Стэнфордского университета, в которую входят инженеры-механики, биофизики и такие эксперты по базофилам, как Стив Галли, Синди Танг и Минди Цай, работают над созданием микрофлюидного ТАБ. Тест приобретет желанное единообразие, а сам метод будет носить универсальный стандартизированный характер. А еще, забегая в будущее, стэнфордские ученые разрабатывают устройство, которое сможет сопоставлять анализ крови с диетой через специальное приложение на смартфоне. Это устройство обещает стать революционным. Сыворотка крови вводится в небольшого размера аппарат, который подключается в разъем смартфона. Приложение считывает уровень активации базофилов к арахису, молоку, яйцам, лесным орехам и другим распространенным аллергенам. Затем программа просит пользователя записать свой рацион и внешние раздражители, воздействию которых он подвергался и которые могли усугубить пищевую аллергию. Вся информация, получаемая в ходе ТАБ, поступает в единую базу данных, которая призвана помочь ученым выявить причины распространенного недуга. А еще этот тест быстрый и недорогой.
Мы поговорили о тестах на пищевую аллергию и хотим, чтобы вы знали: диагностика важна и необходима. Аллергия – вещь непредсказуемая. Если сегодня у вас возникла слабая реакция, то это не значит, что она будет такой всегда. Те, кто подозревает у себя пищевую аллергию, ничего не потеряют, а наоборот, многое приобретут, если пойдут и сдадут анализы.
Подводим итоги
• Если у вас наблюдается негативная реакция на пищу, обратитесь в клинику к квалифицированному аллергологу-иммунологу и сдайте анализы на пищевую аллергию.
• Чтобы помочь врачу поставить точный диагноз, ведите дневник питания.
• Кожный прик-тест – это самый распространенный метод диагностики пищевой аллергии. Анализ крови определяет уровень специфических IgE-антител к пищевому белку. Тест активации базофилов – самый современный метод диагностики, но он пока не стандартизирован и поэтому чаще всего применяется в рамках исследований. Для диагностики пищевой аллергии другие тесты не подходят.
• Оральный пищевой провокационный тест – это золотой стандарт диагностики пищевой аллергии. Данный метод помогает отличить пищевую аллергию от чувствительности. Суть теста в том, чтобы спровоцировать аллергическую реакцию.