Берем реванш: раннее знакомство с аллергеном. Научное обоснование и практические приемыИзбегание не работает. Что дальше?
Таинственные различия
Детский аллерголог из Королевского колледжа Лондона (King’s College London) Гидеон Лэк был шокирован тем, насколько вырос уровень аллергии на арахис в конце 1990-х – начале 2000-х. За десять лет цифра увеличилась почти вдвое. Он понимал, что избегание аллергенов во время беременности, кормления грудью и в младенческом возрасте – то, что советовали делать чиновники от здравоохранения, чтобы решить проблему, – не работает.
Секреты иммунной системы давно увлекали Лэка. В 1980-х годах во время распространения СПИДа он учился в Медицинском колледже Альберта Эйнштейна (Albert Einstein College of Medicine) в Нью-Йорке. Затем знакомство с иммунитетом продолжилось в Денвере (Колорадо), где Лэк совместно с другими учеными пытался лечить мышей от астмы, спровоцированной воздействием яиц. Именно тогда он впервые познакомился с миром пищевой аллергии. Прежде чем лечить, Лэку необходимо было вызвать у животных астму. Для этого он стал кормить их кусочками яйца, однако такая методика оказалась неэффективной. Наука уже доказала, что у мышей не может развиться аллергия на продукт, который они ели ранее. «Потребление продукта ведет к развитию переносимости», – говорил Лэк. Вскоре он узнал, что его коллега спровоцировал аллергию, подвергая очаг раздраженной кожи животного воздействию альбумина, основного протеина яичного белка. Сработало! Однако тогда Лэк не увидел связи между этим явлением и пищевой аллергией.
В 1990-х годах впервые было выдвинуто предположение, что раннее употребление в пищу продукта может не увеличивать риск развития аллергии к нему, а снижать его.
В 1990-х годах к Лэку стали обращаться молодые мамы с вопросом, как у их детей могла развиться аллергия на арахис, если они не употребляли этот орех во время беременности. «Тогда я понял, что избегание абсолютно бессмысленно». Но Лэк не знал почему.
В начале 1990-х годов он случайно наткнулся на любопытное нидерландское исследование аллергии на никель. Как известно, у некоторых людей после ношения украшений из никеля или других металлов на коже появляется сыпь. Исследование показало, что среди людей, прокалывавших уши, риск развития аллергии на никель был ниже у тех, кто ранее носил зубные брекеты. Исследование 1996 года, проведенное учеными из Норвегии и Финляндии, дало аналогичный результат: брекеты ассоциировались с низкой вероятностью аллергии на никель. Получалось, что воздействие никеля через рот предотвратило аллергию, которая могла возникнуть при воздействии металла через кожу.
«Иными словами, – говорит Лэк, – история с мышами применима к людям». Но почему?
У Лэка нашлось несколько объяснений. У детей, которые не ели опасные продукты, все равно развивалась аллергия. Тогда, может быть, совсем не пища сопряжена с риском? Может быть, думал Лэк, они подвергались воздействию продукта другим путем, и именно это спровоцировало чувствительность. Он также задался вопросом: а что, если переносимость является результатом раннего воздействия продукта через рот? Может быть, так работает наш организм?
Затем ученый неожиданно для себя оказался в Израиле. Израильская ассоциация аллергологии и клинической иммунологии (Israel Association of Allergy and Clinical Immunology) попросила его выступить в Тель-Авиве с лекцией об аллергии на арахис. У Лэка сложилась маленькая традиция: на лекциях он просил поднять руки всех, кто в минувший год так или иначе сталкивался с аллергий на арахис. В Великобритании всегда был лес рук, а в Израиле руку подняли всего несколько врачей.
Как-то во время поездки Лэк отправился с друзьями на обед, и там попробовал снек, который молодая женщина из их группы давала своему малышу. По вкусу он напоминал арахисовую пасту. Друзья объяснили удивленному ученому, что практически все израильские дети едят этот снек.
Лэк знал, что грудные дети, страдающие сильной экземой, больше остальных подвержены аллергии и что лосьоны для лечения экземы, содержащие арахисовое масло, вносят дополнительные риски. Исследование показало, что новорожденные с аллергией на арахис подвергались внешнему воздействию ореха, – масло или арахисовая пыль на руках, поцелуй в щеку от того, у кого на губах были остатки сэндвича с арахисовой пастой и джемом, – в десять раз чаще, чем здоровые. Иными словами, даже если ребенок не ест арахис, он все равно соприкасается с аллергенным белком, потому что (как выяснила команда специалистов из Лондона под руководством Хелен Броу) после завершения трапезы он в больших количествах присутствует на руках и в слюне. И это еще не все. В пыли обнаруживаются частички яйца, молока и рыбы. Может ли раннее включение этих продуктов в рацион ребенка способствовать их хорошей переносимости? В ходе некоторых исследований для развития переносимости у животных достаточно было одной дозы арахиса. А более крупные научные анализы показывают, что аллергия на пшеницу чаще всего встречается у детей, которые до шести месяцев не ели кашу и хлопья.
Низкий уровень аллергии на арахис в Израиле мог быть обусловлен генетикой. Правда, Лэк не слишком в это верил, ранее он уже работал с большой группой израильтян, проживавших в Лондоне. Неужели наследственность – причина низкой заболеваемости астмой, экземой и аллергическим ринитом (более распространенное название «сенная лихорадка»)? Или все дело в раннем введении арахиса в рацион?
В Израиле, где арахис включается в рацион малышей с грудного возраста в виде пыли с обеденного стола и частичек на губах и руках целующих своих чад родителей, аллергия на этот продукт одна из самых низких в мире.
Пытаясь докопаться до истины, Лэк объединил усилия с другими учеными, среди которых был Жорж дю Туа и Ицхак Кац, и в середине 2000-х провел специальное исследование. Он решил подсчитать количество случаев аллергии на арахис у еврейских детей в Израиле и Великобритании, чтобы затем сравнить показатели и проанализировать корреляцию между наличием заболевания у новорожденных и тем, как часто их матери употребляли арахис. Одинаковый генетический фон исключал наследственный фактор. Также в обеих странах отмечался одинаково высокий процент заболеваемости астмой.
Исследование представляло собой анкетный опрос. В ходе первого опроса, охватившего 8826 детей из тринадцати школ Великобритании и одиннадцати школ Израиля, они собрали данные о случаях аллергических заболеваний, в том числе аллергии на молоко, яйца, кунжут, арахис и древесные орехи. В ходе второго опроса, в котором приняли участие 176 женщин (99 жительниц Израиля и 77 жительниц Великобритании) и их дети младше двух лет, они выяснили, когда малыши впервые попробовали арахис, как часто они его ели (и не только его, но также кунжут и другую твердую пищу) и в каких количествах.
Результаты исследования были опубликованы в 2008 году. В Великобритании уровень заболеваемости аллергией на арахис оказался гораздо выше, чем в Израиле – 1,85 % против 0,17 %. Цифры кажутся мизерными, но давайте взглянем на ситуацию в масштабах двух стран: получается, что в Великобритании аллергия встречается в десять раз чаще, чем в Израиле. Также в Туманном Альбионе распространена аллергия на кунжут, древесные орехи и яйца. В обеих странах дети примерно в одном и том же возрасте начинали употреблять в пищу яйца, сою, пшеницу, овощи и фрукты. Однако опросник показал существенное различие во времени введения в детский рацион арахиса. «К девяти месяцам 69 % израильских детей уже едят арахис, а в Британии таковых всего 10 %», – писали авторы исследования. В среднем в первый год жизни израильские дети съедали 7,1 грамма арахиса, а британские – 0 граммов. Аналогичная ситуация наблюдалась и среди кормящих женщин: в период лактации британки потребляли гораздо меньше этого ореха, чем израильтянки.
На основе собранных данных ученые пришли к выводу, что низкий уровень заболеваемости аллергией на арахис среди израильских детей – результат раннего введения этого продукта в рацион. Они также заключили, что в процессе жарки арахис становится более аллергенный, но на статистические различия это никак не повлияло, потому что почти во всех продуктах, которые едят дети обеих стран, содержится не сырой, а именно обжаренный арахис. Различия нельзя объяснить ни классовой принадлежностью, ни наследственностью, ни наличием других аллергических заболеваний. Лэк и его коллеги знали, как применить результаты исследований. «Наше исследование поднимает важный вопрос: быть может, не избегание арахиса, а, наоборот, его раннее введение в рацион ребенка способно предотвращать развитие [аллергии]», – писали они. Теперь им нужно было доказать не только то, что избегание послужило причиной роста аллергических заболеваний, но и то, что обратная стратегия дает прямо противоположный эффект.
Следующий смелый шаг
Лэк с командой ученых из Великобритании и США решил, что пришло время опробовать теорию на практике. Они запустили клиническое испытание LEAP (Learning Early About Peanut Allergy Trial), чтобы выяснить, способно ли раннее введение арахиса в рацион ребенка снижать риск развития аллергии. Их интересовало, сможет ли раннее знакомство с аллергеном предотвратить аллергию, а у детей старшего возраста, уже страдающих заболеванием, – смягчить неприятные симптомы.
Чтобы выяснить это, ученым ничего не оставалось делать, кроме как разделить участников на две группы: в одной дети ели арахис, а в другой – нет. Такой сценарий подразумевал рандомизированный характер исследования. Лэк знал, что только крупное серьезное исследование сможет убедить общество в нецелесообразности позднего введения аллергенов в рацион. Родители так сильно боялись давать свои детям арахис, что на них не действовали даже обновленные рекомендации учреждений здравоохранения. Требовалось больше данных, и испытание LEAP было отличной возможностью их раздобыть. (Проведение исследования стало возможным благодаря организации Immune Tolerance Network (ITN), Национальному институту по изучению аллергических и инфекционных заболеваний (NIAID) и спонсорской поддержке Food Allergy Research & Education (FARE).
В декабре 2006 года команда ученых случайным образом разделила 640 детей в возрасте от 4 до 11 месяцев на «арахисовую» и «безарахисовую» группы. У всех маленьких участников была либо сильная экзема, либо аллергия на яйца, либо оба заболевания одновременно – это повышало риск развития аллергии на арахис. Из 542 детей, у которых тест на аллергию дал отрицательный ответ, 270 должны были избегать арахис в течение первых двух лет жизни, а остальные 272 – раз в неделю (на протяжении хотя бы половины периода исследования) потреблять небольшое количество арахисового белка. Что касалось 98 детей, у которых кожный прик-тест дал положительный ответ, то 51 ребенку следовало избегать арахис, а остальным 47 – нет. Требовалось придерживаться обозначенного режима до достижения детьми пяти лет; более 98 % семей справились с задачей, в оставшиеся 2 % вошли те, кто отказался от участия в исследовании, а также случаи утраты данных и контактов. Помимо этого, из-за несоблюдения протокола ученым пришлось исключить из общих сведений информацию о 20 детях. В результате осталось 245 неаллергичных и 50 аллергичных детей, которые избегали арахиса, и 255 неаллергичных и 39 аллергичных, которые его потребляли.
Через пять лет ученым предстояло проверить эффективность раннего введения аллергена. Если догадки Лэка верны, значит, в «арахисовой» группе количество детей, страдающих аллергией на этот продукт, должно быть меньше, чем в «безарахисовой». Чтобы оценить результаты исследования, они прибегли к самому точному методу диагностики аллергии – оральному пищевому провокационному тесту.
Для начала ученым необходимо было точно убедиться, что семьи соблюдали требования на протяжении всех пяти лет. По ходу исследования родители периодически заполняли анкеты, касавшиеся потребления арахиса. Согласно опросам дети из «арахисовой» группы съедали примерно 7,7 грамма ореха в неделю, а в «безарахисовой» – 0 граммов. Чтобы проверить достоверность ответов, по достижении детьми пяти лет они изучили 423 кровати (как вы помните, в начале исследования было 640 участников) на наличие арахисовой пыли. В итоге в кроватях детей из «безарахисовой» группы было обнаружено примерно 4,1 мкг арахиса на грамм пыли, а в «арахисовой» группе – 91 мкг. Иными словами, данным, предоставленным родителями, вполне можно было доверять.
Исследование 2006 года показало, что раннее введение аллергена в пищу предотвращает развитие пищевой аллергии в будущем.
Убедившись в том, что одни дети представляют группу раннего введения аллергена, а другие – позднего, ученые приступили к пищевому провокационному тесту. В нем приняло участие 96 % участников. Результаты оказались более чем убедительными. Что касается детей, у которых в начале исследования аллерготест на арахис дал отрицательный ответ, то здесь у тех, кто ел арахис, уровень заболеваемости аллергией был на 86 % ниже тех, кто его не ел. У детей с положительным аллерготестом наблюдалась аналогичная картина. К пяти годам в «арахисовой» группе уровень заболеваемости аллергией сократился на 70 % по сравнению с «безарахисовой» группой.
Это было не единственное отличие. У детей из группы избегания оказались более крупные волдыри (выпуклые пузыри, возникающие после прик-теста) и значительно более высокий уровень специфических IgE-антител к арахисовому белку. Уровень IgG4 (считается, что эти белки иммунной системы защищают от пищевой аллергии) был выше в группе раннего введения аллергена, однако ученые подчеркнули, что IgG4 не был тем фактором, который предотвратил развитие аллергии у детей. Слабым местом этого исследования является отсутствие контрольной плацебо-группы. Было бы интересно узнать уровень аллергии на арахис у детей, которые бы потребляли некий продукт, а их родители при этом не знали, содержит он арахисовый белок или нет. Также неплохо было бы измерить исходное содержание арахиса в домашней пыли.
В любом случае результаты этого исследования подтверждают ранние догадки. «Несколько лет назад мы обнаружили, что у еврейских детей в Израиле риск развития аллергии на арахис был в десять раз ниже, чем у детей из той же диаспоры, но проживающих в Великобритании», – написали авторы LEAP в журнале The New England Journal of Medicine за 2015 год. «Исследование LEAP показало, что раннее введение арахиса в рацион снизило риск развития аллергии у несенсибилизированных детей и сенсибилизированных детей из группы повышенного риска». По мнению ученых, это открытие «ставит под сомнение целесообразность преднамеренного избегания как метода профилактики пищевой аллергии». Таков был долгий путь к истине, который начался с мышей и аллергии на яйца. «Я ругаю себя за то, что не додумался до всего этого раньше», – признается Лэк.
Как это часто бывает, мнение относительно воздержания от употребления аллергенов в раннем возрасте сменилось сегодня на прямо противоположное.
Вскоре за дело взялись учреждения здравоохранения. К концу августа 2015 года Американская академия педиатрии полностью пересмотрела свои взгляды. Если раньше, чтобы предотвратить аллергию на арахис у детей из группы риска, ее специалисты советовали не давать им этот орех, то теперь все выглядело с точностью до наоборот. Академия примкнула к медицинским организациям Австралии, Канады, Европы, Японии, Израиля и других государств и стала выступать за раннее введение аллергена в рацион. «Отсрочка с введением арахиса в рацион ассоциируется с повышенным риском развития аллергии на данный продукт», – было написано в совместном заявлении различных учреждений вышеперечисленных стран. Постепенно стало меняться и общественное мнение. Хью Сэмпсон, детский аллерголог из госпиталя Маунт-Синай в Нью-Йорке, предложил свою оценку исследования. Испытание LEAP «показало нам, что предотвратить развитие аллергии на арахис возможно», – написал он в своей статье, опубликованной в газете The Washington Post.
Однако Лэк и его коллеги знали, что это еще не конец истории. Их интересовало, насколько устойчива переносимость арахиса. Если у детей в пятилетнем возрасте был низкий уровень заболеваемости аллергией на этот орех, то это совсем не значит, что он остался таковым в шесть лет. Так на свет появилось исследование LEAP-ON («Устойчивость оральной переносимости арахиса»), целью которого было узнать, могут ли дети есть арахис спустя год после завершения первого исследования. Всего в LEAP-ON согласились принять участие 556 детей: 282 ребенка из «безарахисовой» группы и 274 – из «арахисовой». Требование было одно для всех: избегать арахиса в течение последующих 12 месяцев. На этот раз выбывших оказалось гораздо больше. В «безарахисовой» группе с задачей справились 223 ребенка из 282, а в «арахисовой» 127 из 274 (возможно, некоторые дети так полюбили арахис, что просто не смогли отказаться от него на целый год).
Результаты, опубликованные в 2016 году в журнале The New England Journal of Medicine, подтвердили пользу раннего (до одного года) введения арахиса в рацион. В «безарахисовой» группе в шестилетнем возрасте аллергией на орех страдало 18,6 % детей, а в «арахисовой» – только 4,8 %. Ученые рассмотрели данные с разных сторон и пришли к выводу, что после годичного «арахисового воздержания» среди тех, кто ранее ел этот орех, уровень заболеваемости аллергией был на 74 % ниже, чем у тех, кто его не ел. По их мнению, оба исследования «показывают, что четырех лет потребления арахиса достаточно, чтобы развить стойкую нечувствительность к ореху». Мы не знаем, сохранится ли переносимость в старшем возрасте, но факт остается фактом: раннее знакомство с арахисом позволило уберечь большинство детей от аллергии. Дети из контрольной группы – те, кто отсрочил введение потенциальных аллергенов в рацион, – чаще болели аллергией, чем дети из группы раннего введения.
И это касается не только арахиса. Лэк и его коллеги провели исследование EAT (Enquiring About Tolerance), чтобы выяснить, можно ли вводить разнообразные продукты в рацион ребенка в первые месяцы жизни. Итоги этого исследования были опубликованы через несколько недель после обнародования результатов LEAP-ON. Ученые рандомизированно разделили 1303 трехмесячных детей на две группы: одни получали грудное молоко и целый ряд аллергенных продуктов (коровье молоко, арахис, яйца, кунжут, рыбу и пшеницу), а другие до шести месяцев находились исключительно на грудном вскармливании. К пяти месяцам у детей из экспериментальной группы, которые регулярно потребляли аллергенные продукты, не наблюдалось никакой отрицательной реакции; при этом грудное вскармливание было продолжено. В начале исследования ученые задались вопросом, сможет ли потребление одного потенциального аллергена обеспечить защиту от другого, например потребление рыбы предотвратить аллергию на креветки. Оказалось, что нет. Чтобы предотвратить аллергию на конкретный продукт, необходимо именно этот продукт и потреблять.
Обычно у детей, страдающих аллергией на яйца, также формируется аллергия на молочный белок, арахис и древесные орехи.
Доказательства эффективности раннего введения аллергена были такими убедительными, что NIAID предложил разработать новые рекомендации по предотвращению аллергии на арахис. Для этих целей были созваны 30 экспертов. Так же, как и специалисты из Американской академии педиатрии, они советовали начинать вводить арахисосодержащие продукты в рацион детей из группы риска (те, у кого среди близких родственников есть случаи заболевания) в возрасте 4–6 месяцев. (Кстати, это самая современная рекомендация NIAID.) Словом, не затягивайте, но учтите, что арахис не должен быть первым новым продуктом в рационе новорожденного.
Что касается других продуктов, то специалисты NIAID указывают на необходимость проведения дополнительных исследований. В нашей клинике в Стэнфорде мы стали рекомендовать раннее введение потенциальных аллергенов в рацион здоровых детей независимо от рисков, т. е. не учитывая, есть ли у них экзема или родственники-аллергики. По нашему убеждению, если рано (начиная с 4–6 месяцев) и регулярно подвергать ребенка воздействию потенциально аллергенных продуктов, то можно снизить вероятность развития аллергии. Мы предлагали ежедневно давать новорожденным небольшую дозу порошка, содержащего от 10 до 15 пищевых аллергенов (примерно по 30 мг каждый). Даже этого мизерного количества оказалось достаточно, чтобы вызвать изменения в сыворотке крови, указывающие на здоровую переносимость продуктов. Оральный пищевой провокационный тест подтвердил эффективность данного превентивного метода. При этом у детей не наблюдалось никаких побочных реакций на микродозы аллергенов.
Когда Джессика Франк родила второго ребенка, она боялась давать ему древесные орехи, арахис, ореховые масла, семена и яйца, так как у ее первого сына была сильнейшая аллергия на все эти продукты. «Я не раз разговаривала с нашим педиатром и аллергологом», – вспоминает женщина. Джессика и ее муж ломали голову, сможет ли раннее введение аллергенов уберечь новорожденного от аллергии, которая не обошла стороной их первенца. «Если мы подождем два или три года, он тоже превратится в аллергика?» – спрашивали они сами себя. Вместе с тем они видели, что происходило с их сыном после потребления этих продуктов, и не хотели намеренно подвергать второго ребенка опасности.
И все же местный аллерголог убедил их опробовать раннее введение. Если у второго ребенка начнется аллергическая реакция, они смогут ее быстро купировать, в конце концов, они же опытные родители. Чтобы снизить риск случайного воздействия, Джессика с мужем выпроводили старшего сына в другую комнату и дали младшему сыну (на тот момент ему было 10 месяцев) детский израильский снек Bamba с арахисом (он использовался в ходе исследования LEAP). Никакой реакции не последовало. Затем они предложили ему кешью. И снова никакой реакции. Затем миндальную пасту… «До года мы ввели в рацион младшего сына все орехи», – признается довольная мама. У ребенка вообще нет аллергии, даже сезонной. Она точно не знает, заслуга ли это на 100 % раннего введения или чего-то еще, но замечает: «Мы сделали правильный выбор. Лучше раньше, чем позже».
Не только арахис
Поразительные результаты исследований EAT, LEAP и LEAP-ON заставили задуматься, а может ли раннее введение предотвратить аллергию на другие распространенные пищевые аллергены, например яйца. Чтобы изучить раннее введение яиц в рацион, японские ученые запустили исследование PETIT (Prevention of Egg Allergy with Tiny Amounts). Они рандомизированно разделили 147 детей старше 4–5 месяцев на две группы: ежедневно одни потребляли нагретый яичный порошок, а другие – плацебо. Также дети страдали экземой и проходили агрессивное лечение. Исследование было остановлено до истечения прежде запланированного срока, а именно после того, как анализ данных 100 детей продемонстрировал эффективность раннего введения. В группе потребления яиц аллергия на этот продукт развилась у 4 из 47 участников, а в группе избегания у 18 из 47 (данные шести из 100 детей не могли быть включены в анализ). Исследование PETIT не обошлось без экстренных случаев. Шестеро детей, которые получали яичный порошок, оказались в больнице с аллергическим приступом (приступов аллергии в плацебо-группе зафиксировано не было).
В 2013 году ученые из Австралии и Швеции опубликовали результаты слепого рандомизированного исследования STAR (Solids Timing for Allergy Research), целью которого было выяснить: может ли воздействие яиц снижать уровень аллергии у детей с экземой. Они разделили четырехмесячных детей на две группы: ежедневно в течение 4 месяцев 49 из них получали по чайной ложке сырого цельного яичного порошка, а 37 – по чайной ложке рисового. В обеих группах детям начали давать готовые яйца с 8 месяцев. В начале исследования, т. е. когда детям было четыре месяца, у трети из них отмечались первые признаки аллергии на яйца (в виде специфических антител). Однако к году у тех, кто потреблял яичный порошок, уровень заболеваемости аллергией оказался ниже, чем у тех, кто потреблял рисовый порошок. Несмотря на то что разница была несущественной, ученые выдвинули предположение, что регулярное оральное воздействие яиц может десенсибилизировать к этому продукту детей из группы риска.
Одним из самых крупных исследований раннего введения яиц является исследование BEAT (Beating Egg Allergy Trial), проведенное учеными из Австралии и Великобритании.
Они рандомизированно разделили 319 детей в возрасте от 4 до 8 месяцев, у которых не было аллергии на яйца, но был хотя бы один близкий родственник, страдающий данным заболеванием, на тех, кто потреблял яичный порошок, и тех, кто потреблял рисовый порошок. Важно отметить, что у 14 учеников «яичной группы» возникла аллергия, и их родители были вынуждены отказаться от участия. С учетом выбывших в исследовании приняли участие 254 ребенка. В год реакция на яичный белок наблюдалась у 20 % участников «рисовой» группы и у 11 % участников «яичной» группы. Иными словами, оказалось, что потребление яичного порошка снизило уровень заболеваемости аллергией.
Однако далеко не все исследования раннего введения яиц показывают аналогичные результаты. В исследовании HEAP (Hen’s Egg Allergy Prevention) приняли участие 383 ребенка в возрасте от 4 до 6 месяцев, у которых не было аллергии на яйца. Ученые рандомизированно разделили их на две группы: три раза в неделю вплоть до года одни (184 ребенка) должны были потреблять порошок яичного белка, а другие (199 детей) – плацебо. К концу исследования чувствительность к яйцам наблюдалась у 5,6 % участников группы вмешательства и у 2,6 % участников группы плацебо. Международная группа ученых признала это исследование небезопасным, так как почти у 6 % детей на момент отбора уже была аллергия на яйца. Также представители науки посчитали, что в данном конкретном случае 4–6 месяцев был довольно поздний срок для проведения первых превентивных мер.
Когда результаты исследований носят противоречивый характер, найти баланс помогает метаанализ (исследование исследований). В 2016 году его провела группа ученых из Великобритании. Пять испытаний представили доказательства умеренной определенности, что введение яиц в рацион детей в 4–6 месяцев снижает вероятность развития аллергии на продукт в будущем. Эти данные могут показаться не такими убедительными, как те, что были получены в ходе исследований LEAP и LEAP-ON, и все же сам по себе метод заслуживает доверия.
* Повышенный риск создает экзема и/или наличие аллергии у одного или обоих родителей.
Важно отметить, что родители должны всегда соблюдать осторожность при введении потенциальных аллергенов в рацион детей, в особенности тех, кто страдает экземой и другими видами пищевой аллергии, а также при наличии в семье случаев заболевания.
А теперь давайте поговорим о том…
Как вводить потенциальные аллергены в рацион ребенка
Начнем наш разговор с предостережения: Родители, которые подозревают у своего ребенка пищевую аллергию, должны обязательно проконсультироваться с педиатром и/или детским аллергологом, прежде чем вводить прикорм. Постоянный контакт с врачом позволит ему держать вашего ребенка в поле зрения как потенциального аллергика, а своевременные рекомендации помогут избежать проблем со здоровьем.
Представленную здесь информацию не стоит рассматривать как предписание. Скорее это краткий обзор правил, ознакомившись с которым родители смогут принять осознанное решение. Да, непосредственное участие врача очень важно, но и вы сами должны со знанием дела относиться к происходящему.
Аллергические реакции почти всегда легко выявить. Несмотря на ореол страшных историй и кажущуюся небезопасность, не стоит бояться раннего введения прикорма. Ваши страхи должен развеять тот факт, что данная стратегия научно обоснована. Американская академия педиатрии, Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), Американская академия астмы, аллергии и иммунологии (AAAAI), Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергологии (ASCIA), Национальный институт по изучению аллергических и инфекционных заболеваний (NIAID) и многие другие организации выпустили рекомендации по пищевой аллергии, в которых призывают к раннему введению аллергенов.
Вы должны знать, на что обратить внимание и когда. Симптомы могут появиться в течение двух часов после потребления аллергена.
Сыпь и краснота на лице, например вокруг рта, указывают на слабую аллергическую реакцию. Крайне редко наблюдаются острые аллергические реакции, такие как непрерывная рвота, респираторные нарушения (кашель или затрудненное дыхание) и внезапная летаргия. Реакции с угрозой жизни – еще большая редкость. Если после потребления нового продукта у ребенка возникли серьезные аллергические проявления, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Когда вы будете вводить прикорм, помните, что переход на твердую пищу является неотъемлемой составляющей естественного развития. Пища – основа выживания, а удовольствие от ее потребления – это то, что свойственно только человеку. Родителям всегда радостно смотреть, как их ребенок наслаждается сладким фруктом или кусочком сыра. Каждый новый вкус – как маленький подарок.
Как мы уже говорили ранее, современные исследования показывают, что до четырех месяцев ребенок должен находится либо на исключительно грудном (по возможности), либо на смешанном (ГВ плюс смеси) вскармливании. По достижении этого возраста можете начинать вводить твердую пищу. Существуют признаки готовности ребенка к первому прикорму; чтобы узнать их, обратитесь к педиатру или загляните в книгу о детском здоровье. Если малыш сидит без посторонней помощи и тянется за едой, это хороший показатель того, что он хочет попробовать нечто новое. В идеале следует сочетать введение первого прикорма с грудным вскармливанием. Маленькие дети зависят от такой формы питания до тех пор, пока твердая пища не начинает служить им источником достаточного количества нутриентов. Также есть свидетельства того, что продолжение грудного вскармливания (по возможности) способствует снижению риска аллергии на введенные продукты.
Ваш ребенок хорошо контролирует шею? Интересуется пищей? Открывает рот, когда вы подносите ложку с едой? Если ваш ответ «да», значит, он готов к сенсорному путешествию, коим является для него твердая пища.
Знакомить ребенка с разнообразными продуктами – это здорово. Если вы все собираетесь за столом во время трапезы, то малыш обязательно захочет попробовать то, что едят другие. В конце концов вам станет проще накрывать на стол.
Новые продукты следует давать ребенку только в присутствии взрослого. Он может поперхнуться, поэтому очень важно следить за процессом глотания. Помните: аллергические реакции – это большая редкость; даже если они возникают, то, как правило, носят слабовыраженный характер. Чтобы облегчить проглатывание, держите ребенка вертикально.
Сначала дайте ребенку попробовать небольшое количество нового продукта или блюда, а затем можете предложить ему остальное. Не обязательно вводить продукты по одному; этот подход не имеет научного обоснования. Если вы подозреваете у ребенка аллергическую реакцию (повторимся, это случается редко), проконсультируйтесь с квалифицированным аллергологом и проведите аллерготест на различные продукты (анализы подтверждают, что вводить в рацион много и за раз абсолютно безопасно).
До шести месяцев прикорм следует вводить в виде пюре. В 8–9 месяцам им можно давать комковатую пищу. Усадите малыша в стульчик для кормления и предложите ему маленькие кусочки размягченной твердой пищи. В 12 месяцев они уже могут есть мелко порезанную твердую пищу. Для первого прикорма лучше всего подходят продукты, богатые железом. Это обогащенные каши или хлопья, готовые яйца, тофу, бобовые и животные белки, такие как красное мясо, птица и рыба.
Когда речь идет о питании грудных детей, разнообразие – это не прихоть, а необходимость. В 2014 году были обнародованы результаты европейского исследования PASTURE (Protection Against Allergy: Study in Rural Environments / Защита от аллергии: исследование в сельской местности), которое охватило 856 детей. Оно показало, что у тех, кто в первый год жизни получал разнообразное питание, уровень заболеваемости аллергией был ниже независимо от степени риска. Примерно к году дети должны есть зерновые (обычно это пшеница и рис), всевозможные фрукты и овощи, молочные продукты, а также мясо или его альтернативу.
Вопреки распространенному мнению нет необходимости вводить новые продукты по одному. На самом деле даже лучше вводить сразу несколько продуктов за раз. Чем больше различных белков воздействуют на кишечник, тем терпимее он становится.
В Стэнфорде в качестве первого прикорма мы советуем древесные орехи, бобовые (сою и арахис), коровье молоко, пшеницу и яйца. Вводить их следует тогда, когда ребенок готов к твердой пище. Размер порции не обязательно должен быть большим. Мы обратили внимание, что маленькие порции лучше переносятся, безопаснее и так же эффективны, в том смысле, что они позволяют расширить диетический репертуар ребенка, не провоцируя аллергических реакций. Диетолог или аллерголог подскажут, как правильно приготовить эти продукты. В любом случае пища должна быть пригодна для ребенка, у которого еще нет зубов и навыка жевания. Мы рады, что вы наконец распрощались с мифами и знаете, что неправильно вводить продукты по одному за раз с перерывом в несколько дней и оттягивать знакомство с аллергенами.
Пробиотики и пребиотики
Пробиотики и пребиотики – это не еда. Однако о них стоит сказать несколько слов, потому что в последние годы они заняли главенствующее место на полках магазинов правильного питания. Родители вполне могут поддаться искушению и купить эту продукцию, чтобы помочь малышу вырастить здоровый микробиом.
Кормящим женщинам не стоит употреблять пробиотические и пребиотические добавки в надежде предотвратить развитие аллергии у ребенка. Экспертный совет, созванный Американской и Европейской академиями астмы, аллергии и иммунологии и другими учреждениями, счел доказательства эффективности этой стратегии недостаточными.
У детей, которые принимали добавки, ученые также не зафиксировали снижение риска развития пищевой аллергии; вместе с тем важно отметить, что проведенные исследования носили поверхностный характер. Пробиотики помогают в лечении экземы, что, в свою очередь, может способствовать предотвращению пищевой аллергии, но, опять же, на сегодняшний день мы имеем очень противоречивые данные. При подозрении на аллергию на молоко вы должны знать, что в некоторых таких добавках содержатся молочные белки.
Пищевая аллергология не стоит на месте, в том числе продолжают проводиться исследования раннего введения прикорма. Возможно, в будущем, когда нам откроются секреты формирования иммунной системы и мы узнаем, какую роль в этом процессе играет генетика, питание и окружающая среда, на смену старым рекомендациям придут новые. Мы видим, как появляются продукты (об этом в заключительных главах), которые облегчают введение прикорма. Используя их, родители могут быть уверены, что подвергают своего ребенка воздействию аллергенов в оптимальное время и в оптимальных дозах. Куда бы ни завела нас наука, мы точно знаем, что избегание не работает. В мире пищевой аллергии еще много неизведанного, но есть и те области, которые мы изучили вдоль и поперек.
Подводим итоги
• Имеющиеся данные указывают на то, что ранний контакт с пищевыми аллергенами предотвращает развитие пищевой аллергии независимо от степени риска.
• Вводить новые продукты в рацион ребенка следует с 4–6 месяцев.
• Если у ребенка диагностирована пищевая аллергия, проконсультируйтесь с квалифицированным аллергологом, прежде чем вводить в его рацион твердую пищу.
• Современные руководства рекомендуют вводить потенциально аллергенные продукты в рацион ребенка после 4–6 месяцев исключительно грудного вскармливания.
• При введении в рацион ребенка новых продуктов следите за реакцией его организма.
• Нет необходимости вводить по одному продукту за раз.
• После появления аллергической реакции необходимо обратиться к квалифицированному аллергологу и сдать аллерготест.