Избегание – не выход: иммунотерапия в борьбе с пищевой аллергией
Как «переобучить» иммунитет и прекратить страдания
Дочка Ким Йетс, Тесса Гроссо, родилась со множественной аллергией. У нее наблюдалась реакция более чем на пятнадцать аллергенов, в том числе на молочные продукты, моллюски и яйца. Впервые Тесса попала в больницу в 9 месяцев, после того как съела один крошечный крекер-рыбку. В возрасте около трех лет девочку вырвало после того, как ей на руку пролили молоко.
А кусочек ржаного хлеба, в котором оказались следы молочных продуктов и пшеницы, вызвал анафилактический шок. Один из самых сильных аллергических приступов случился у нее в ресторане, который семья всегда считала безопасным. Не предупредив посетителей, повара заменили традиционную рисовую лапшу на пшеничную. В результате Тессу в очередной раз увезли на скорой. Все обошлось, но после этого случая Ким охватило настоящее отчаяние. «Должен же быть какой-то выход», – думала она.
Раннее введение распространенных аллергенов – это отличный способ предотвратить пищевую аллергию. Однако он не может помочь более чем 60 миллионам человек по всему миру, которые живут с этим недугом. Для многих родителей страх дать ребенку первый крошечный кусочек яйца – ничто по сравнению со страхом отпустить школьника, страдающего аллергией на арахис, в поездку с классом или разрешить аллергичному к пшенице подростку пойти к другу на вечеринку с пиццей. Пока мамы и папы страдают от постоянного беспокойства, детям приходится учиться жить в мире, где на каждом шагу их подстерегает опасность и где не спасает даже повышенный уровень бдительности. Пищевая аллергия обременительна. Она провоцирует стресс. Вызывает у ребенка чувство отчужденности и стигматизации. Является причиной гиперпротекции со стороны родителей. Если аллергия возникает у взрослого человека, то она вынуждает его к перемене привычного уклада. Да, научиться жить с пищевой аллергией возможно, но, если бы у людей был выбор, то они предпочли бы жить без нее.
Раннее введение аллергенов – хороший способ предотвратить пищевую аллергию.
Но он не может помочь 60 миллионам человек, уже страдающим от нее.
Вот мы с вами и подошли к новой эре в аллергологии и методу лечения, способному обратить заболевание вспять. Так же, как и раннее введение прикорма, стратегия постепенного «переобучения» иммунитета стала плодом многолетних исследований. Эта стратегия, известная как иммунотерапия, постепенно превращается в полноценную программу, которая меняет жизнь аллергиков в лучшую сторону. Перед нами открываются новые возможности, и эти возможности – лишь первый шаг на пути к миру без пищевой аллергии.
В этой главе мы расскажем, как работает иммунотерапия, и предоставим ее научное обоснование. Поговорим о том, с чего все начиналось. Задуматься о применении иммунотерапии (ИТ) вообще и оральной иммунотерапии (ОИТ) в частности ученых впервые заставило одно маленькое исследование. Затем были проведены рандомизированные контролируемые испытания, которые подтвердили эффективность ИТ и определили дальнейший ход событий. Ученые смогли дополнить ОИТ биологическими препаратами, что позволило добиться еще больших результатов. Мы познакомим вас с типами ИТ, в том числе с сублингвальной (СЛИТ) и накожной аллерген-специфической иммунотерапией (НАСИТ, также известной как терапия пластырями) – двумя методами, которые также оказались очень эффективны, несмотря на иной механизм действия. За последние несколько десятков лет нам удалось накопить огромный объем данных и помочь тысячам аллергиков, и все благодаря смелости пациентов и их семей, которые принимали участие в кинических испытаниях. Мы не знаем, что эти люди открыли лично для себя, но их вклад в науку бесценен.
К концу главы вы будете иметь четкое представление о научных изысканиях, которые легли в основу иммунотерапии как программы лечения пищевой аллергии. Все упомянутые исследования (и многие другие, о которых в силу ограниченности объема книги здесь не сказано) послужили фундаментом новой эры. Считайте эту главу вашим гидом. Не обязательно знать все о стране, чтобы получить максимум от путешествия, однако чем больше вы информированы, тем увереннее принимаете решения.
Несколько слов о клинических испытаниях. Суть испытаний в том, чтобы протестировать экспериментальный метод лечения. Испытания первой фазы – малые исследования, в ходе которых оценивается безопасность нового препарата или какого-либо другого вида медицинского вмешательства. Испытания второй фазы более крупные, хотя обычно они проводятся в стенах одного учреждения. Они позволяют ученым понять, стоит ли проводить масштабные и дорогостоящие исследования. В ходе испытаний третьей фазы ученые сравнивают экспериментальный и стандартный методы лечения, рандомизированно разделяя участников на группы (при отсутствии стандартного подхода формируется группа плацебо). Как правило, участники не знают, какое именно лечение они получают, собственно, как и сами исследователи, – эта мера позволяет исключить предвзятость. Если испытание второй или третьей фазы является двойным слепым и рандомизированным, значит, никто не знает, кто из пациентов какое лечение получает, а распределение происходит случайным образом.
Испытания третьей фазы позволяют получить сведения, необходимые для сертификации препарата и его выхода на рынок.
Что такое иммунотерапия?
Идея иммунотерапии (ИТ) витала в воздухе уже очень давно. Помните случай, описанный в главе 5, когда Альфред Шофилд вылечил 13-летнего мальчика от аллергии на яйца, в течение шести месяцев постепенно увеличивая изначально мизерную дозу этого продукта в его рационе? Это и была оральная иммунотерапия, или сокращенно ОИТ. Данный метод представляет собой вид десенсибилизации, к которой человечество прибегало веками. Как гласит история, король Митридат VI, правивший северной Анатолией со 120 по 63 год до н. э., принимал зелье, в которое по капле добавляли ртуть и всевозможные яды. Таким образом он хотел закалить свой организм на случай, если враги захотят его отравить. Практика медикаментозной десенсибилизации пациентов с респираторными формами аллергии знакома нам с 1911 года. И лишь несколько десятилетий назад иммунологи задумались над тем, можно ли применять ИТ для лечения пищевой аллергии, и если да, то как проводить такое лечение.
В основе ИТ лежат иммунные механизмы, которые ведут к развитию пищевой аллергии. Как мы уже говорили в предыдущих главах, иммунитет запускает аллергическую реакцию на продукт, когда он ошибочно принимает пищевой белок за нечто опасное. По пока непонятным нам причинам – позднее введение продукта в рацион, попадание пищевого белка в организм через сухую / пораженную экземой кожу, а не через рот, чрезмерная санитарная обработка, чрезмерное использование антибиотиков и прочее – против «опасных» белков начинают выделяться IgE-антитела. При наличии специфических IgE против арахиса, яйца или кунжута иммунная система будет бросать эти антитела в бой в ответ на каждое появление этих продуктов в организме. Мобилизованные IgE-антитела присоединяются к структурам на поверхности пищевых белков, которые называются антигенами. Это соединение действует как ключ в замке зажигания, оно запускает целый ряд реакций, нацеленных на устранение проблемы. Но так как проблемы на самом деле никакой нет, эти реакции наносят человеку вред. Иммунные процессы, которые провоцируют непереносимость того или иного продукта, очень сложны и запутанны. Однако, по данным ученых, определенное количество специфических IgE – вполне надежный показатель того, что у человека есть аллергия на продукт, содержащий данный белок.
Базовый принцип ИТ заключается в том, что иммунную систему можно «переобучить» таким образом, чтобы она перестала выделять специфические IgE-антитела против пищевого белка. Лабораторные исследователи пытаются разгадать секреты этой трансформации. На сегодняшний день мы знаем, что при постепенном введении мизерного количества аллергена происходит выработка еще одного типа антител под названием IgG4. Исследования ИТ в качестве метода лечения аллергии на арахис показали существенное увеличение уровня IgG4. Эти антитела соревнуются с IgE за связывание с пищевым белком. Если IgG4 прикрепляется к белку первым, то для IgE уже не остается свободного места. Нет контакта – значит, нет и той цепочки реакций, которая в конечном итоге ведет к анафилаксии. То есть IgG4 не запускает аллергический приступ, а, наоборот, блокирует его. Также ИТ способствует увеличению численности Т-регуляторных клеток (другое название – Treg-клетки), которые помогают регулировать иммунную систему и предотвращают развитие аутоиммунных заболеваний, ассоциирующихся с пищевой аллергией. И наконец, ИТ сокращает количество Т-хелперов второго типа (Th2). Эти клетки – еще одна маленькая деталь в иммунном механизме, которая выходит из строя при возникновении пищевой аллергии.
Пищевая аллергия – это ошибочное восприятие нашим иммунитетом белка из пищи в качестве опасного элемента и выработка против него защитной реакции.
Конечно, чтобы получить результат, совсем не обязательно знать, что происходит с иммунной системой во время ИТ. В одном только Стэнфордском университете тысячи детей и взрослых прошли лечение и перестали бояться острых аллергических приступов.
Последние пятнадцать лет Кари вместе с командой опытных ученых работает над созданием оптимальных программ ИТ для разных ситуаций – аллергия на арахис; аллергия на молоко, аллергия сразу на несколько продуктов, аллергия с и без астмы, аллергия у взрослых, с и без эозинофильного эзофагита, – чтобы помочь пациентам справиться с аллергией максимально быстро, безопасно и навсегда. У многих, кто прошел иммунотерапию, случайное воздействие больше не вызывает никаких реакций. Некоторые могут есть аллергены так же спокойно, как и остальные продукты. В любом случае жизнь этих людей изменилась к лучшему.
Ну что, давайте разбираться.
Эра иммунотерапии. Начало исследований
Как вы помните из главы 5, в начале XX века стали появляться новые научные изыскания и о методе оральной иммунотерапии забыли. Но в 1980-х годах ситуация резко изменилась: уровень заболеваемости пищевой аллергией начал неуклонно расти. На фоне этого роста специалисты стали рекомендовать позднее введение прикорма, что, по сути, только усугубило проблему. Вариантов лечения не существовало. Терапевты и аллергологи могли предложить своим пациентам лишь одно: избегать пищевого аллергена. Их логика была проста: не ешьте продукт и не придется переживать насчет аллергических реакций. Но что делать, если производитель не указал кунжут в составе своей продукции, повар в ресторане молчком заменил рисовую лапшу на пшеничную или в зубную пасту вдруг добавили молочный ингредиент (непонятно зачем), который опасен для людей с аллергией на молоко. Словом, этот метод оказался совершенно непригоден для жизни. Даже если возможно навсегда исключить контакт с аллергеном, возникает вопрос: а нужно ли это? Неужели нет другого выхода?
В начале 1970-х годов итальянский аллерголог Джампьеро Патриарка занимался изучением лекарственной аллергии. Он пытался понять, какие иммунные механизмы лежат в основе аллергической реакции на те или иные химические соединения и как эту реакцию предотвратить. Лекарственная аллергия порой вызывает множество сложностей. Из-за нее человеку нельзя давать необходимые антибиотики или проводить диагностический тест. Выявив биологические пути развития аллергии, Патриарка заключил, что человека можно десенсибилизировать. Он опубликовал несколько исследований, поведав научному миру о своих достижениях. В конечном итоге успехи заставили его переключить свое внимание на проблемы пищевой аллергии. В 1984 году вместе с коллегами Патриарка протестировал метод десенсибилизации на девятнадцати добровольцах с разными видами пищевой моноаллергии – на молоко, яйца, рыбу и апельсины. В докладе ученые написали, что «лечение было эффективным у 14 из 15 пациентов, которые четко выполняли предписание». Правда, эффект оказался кратковременным. В течение года у всех 14 пациентов снова развилась аллергия.
Важно отметить, что это был анализ случая (или кейс-стади) – исследование, которое дает пищу для обсуждения, но не для дальнейшего более глубокого изучения экспериментального метода лечения.
Позднее введение прикорма во многом усугубляет проблему пищевой аллергии в будущем.
Первое серьезное клиническое испытание провели в конце 1990-х годов. На тот момент десенсибилизация уже активно применялась для борьбы с респираторными формами аллергии. Люди, страдающие астмой и сенной лихорадкой, проходили курс уколов, чтобы блокировать неправильно «обученные» антитела. А вот оральная иммунотерапия (т. е. употребление пищевых аллергенов) пока не имела широкого применения. Большинство аллергологов все еще верили, что единственное средство от аллергии – это избегание. В 1992 году группа ученых из Колорадо опубликовала результаты исследования, в ходе которого одиннадцать человек с аллергией на арахис были рандомизированно разделены на две группы: одни получали инъекции арахисового экстракта, а другие вообще не проходили никакого лечения. Ученые начали с мизерного количества экстракта, а затем постепенно увеличивали дозу белка и давали его в таком количестве пациентам раз в неделю в течение года. Спустя шесть недель с момента начала исследования и после его завершения они провели оральную пищевую провокацию, т. е. дали участникам небольшое количество арахиса и посмотрели, смогло ли лечение повысить переносимость. Результаты оказались неоднозначными. Те, кто получал арахисовый экстракт, в конце исследования переносили орех лучше, чем в начале; волдыри при проведении прик-тестов стали меньше. В группе «отсутствия лечения» таких изменений зафиксировано не было. После инъекций у участников наблюдались аллергические реакции, и в некоторых случаях для их купирования требовался эпинефрин, и все же отныне необходимо было большее количество аллергена, чтобы эти реакции спровоцировать. Трое из шести пациентов из экспериментальной группы хорошо перенесли годичный курс еженедельных инъекций. Метод казался многообещающим, но каким должен быть оптимальный режим лечения, ученые пока не представляли. В данном случае использовался подкожный путь введения аллергена, т. е. его вводили в организм не через рот, а с помощью уколов. Результаты, полученные колорадскими учеными, вкупе с результатами другого исследования 1992 года, в ходе которого фармацевтическая ошибка привела к гибели одного из участников, заставили научный мир с опаской относиться к подкожной иммунотерапии. В итоге ее перестали применять.
Оральный путь
За пару лет ученые подошли к идее оральной иммунотерапии. Они предположили, что если пациенту давать микроскопическое количество продукта с постепенным увеличением дозы в течение длительного периода времени, то можно побороть аллергию. Маленькие шаги на пути к большому результату – таков был план действий.
В 1998 году Патриарка и его коллеги провели более формальное исследование. В этот раз они определили четырнадцать добровольцев с аллергией (у шестерых была аллергия на молоко, у пятерых – на яйца, у двоих – на рыбу и у одного – на яблоки) в группу лечения методом десенсибилизации, а десятерых (аналогичный состав) – в группу избегания и сравнили результаты. Все пациенты из группы лечения, которое заключалось в оральном приеме малых, но постепенно увеличивающихся доз пищевого аллергена, были десенсибилизированы. «Все прошедшие лечение пациенты хорошо переносят продукты. Негативных реакций и потребности в превентивных препаратах у них нет», – писали авторы исследования.
Успехи вдохновили ученых не останавливаться на достигнутом. В 2003 году они опубликовали результаты исследования, в ходе которого 59 человек, страдавших пищевой аллергией, прошли оральную десенсибилизацию. Патриарку и его команду интересовало два вопроса: какова будет переносимость лечения и какие иммунные изменения оно вызовет. Согласно докладу 48 из 59 участников смогли завершить программу. У них наблюдались слабые аллергические реакции, которые не требовали применения эпинефрина.
А уровень IgE снизился, что указывало на кардинальные изменения в иммунной системе.
Следующий важный шаг был сделан в 2007 году группой ученых из Берлина. Они рандомизированно разделила детей, аллергичных к молоку или яйцам, на две группы: одни проходили лечение, которое получило название «специфическая оральная индукция толерантности» (SOTI), а другие придерживались стандартной элиминационной диеты. Участники группы SOTI принимали аллерген дома каждый день согласно предписанию. После окончания курса, который продлился чуть более полутора лет, аллергенный продукт был исключен из рациона детей на два месяца, а затем проведена пищевая оральная провокация. Как оказалось, у девяти из 25 участников группы SOTI аллергия полностью прошла. Трое хорошо переносили продукт, только если продолжали регулярно потреблять его небольшими порциями, а у четверых аллергическая реакция стала заметно слабее. Важно отметить, что у 7 из 20 детей из группы избегания к концу исследования тоже выработалась переносимость аллергенного продукта и как смежный фактор снизился уровень IgE – возможно, это произошло в результате естественного увеличения пищевой толерантности. Тем не менее преимущества SOTI по сравнению с диетой очевидны. У таких детей повысился порог аллергической реакции (т. е. они могли есть большее количество аллергена), а значит, вероятность возникновения острого приступа вследствие случайного потребления «опасного» продукта была гораздо ниже.
Оральная иммунотерапия – это введение микроскопических доз аллергена в рацион пациента с постепенным увеличением количества. Другое ее название – метод десенсибилизации.
Внезапно научный мир захлестнула волна исследований иммунотерапии. Ни один год не обходился без открытий. А каждая новая публикация давала повод смотреть в будущее с оптимизмом.
Многие исследования были сфокусированы на трех аллергенах: молоке, яйцах и арахисе. Эти первые изыскания позволили сформировать четырехступенчатую модель иммунотерапии. В первую очередь исследователям необходимо выявить самую высокую переносимую дозу продукта. Именно с нее и начинается лечение (второй этап), затем эту дозу постепенно увеличивают до поддерживающей. В ходе третьего этапа пациент получает поддерживающую дозу в течение определенного периода времени. И, наконец, проводится оральный пищевой провокационный тест, который показывает, насколько хорошо иммунная система переносит аллерген. Очень часто в исследование включают еще один этап, когда пациент на определенный срок исключает из рациона аллергенный продукт. Это дает возможность узнать, будет ли сохраняться переносимость.
ЕДА КАК ЛЕКАРСТВО
Мы не случайно используем здесь слово «доза». В контексте ОИТ еда – это инструмент терапии. Участники исследований не просто потребляют тот или иной продукт (как правило, в мизерных дозах), они принимают лекарство. В роли лекарства выступают аллергены; обычно это порошки, которые можно добавить в пудинг или яблочное пюре. Их хранят в стерилизованном виде в шкафу или холодильнике, чтобы исключить попадание посторонних веществ. Каждую дозу тщательно взвешивают на лабораторных весах. Пища для проведения ОИТ должна быть не загрязнена, поэтому ее берут из специальных источников. К примеру, в Центре по изучению аллергии и астмы имени Шона Паркера мы покупаем муку из кешью на ферме, где выращивают только этот орех и больше ничего. Такие процедуры очень важны, они повышают воспроизводимость и надежность данных. Оптимизация программ ОИТ для лечения различных видов пищевой аллергии требует соблюдения самых высоких стандартов. Цель клинических испытаний – выявить виды терапии, которые могли бы применяться во всем мире, покрывались страховкой и прошли сертификацию FDA. Это значит, что проводить исследования необходимо так же методологически аккуратно, как исследования новых противораковых или противодиабетических средств. ОИТ – это вид медицинского лечения.
Первые оптимистичные результаты были получены в ходе исследований аллергии на молоко. Ученые из Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins University) под руководством Роберта Вуда рандомизированно разделили 20 детей на группу иммунотерапии и группу плацебо и обнаружили, что ОИТ существенно повысила переносимость молока. В первый день лечения ученые определили начальную дозу для каждого пациента, т. е. пороговое количество аллергена, которое провоцирует реакцию. К восьмой неделе доза увеличилась до 500 мг, которые дети получали в течение трех-четырех месяцев (у одного ребенка повышенная доза вызвала экзему, и он был исключен из исследования). Важно отметить, что это было первое исследование ОИТ, в конце которого проводилась двойная слепая оральная пищевая провокация, т. е. ни врачи, ни семьи не знали о том, ребенку из какой группы принадлежали результаты того или иного теста. Эта практика позволила исключить предвзятость, которая могла повлиять на реакцию ребенка или истолкование результатов врачом. После завершения исследования у 19 детей, которые прошли ОИТ, аллергенный порог составил 5000 мг молочного белка, а в группе плацебо – в среднем 40 мг. Не обошлось и без инцидентов. У детей из группы ОИТ наблюдались аллергические реакции, чаще всего в виде покраснений вокруг рта и болей в животе. Многосимптомные реакции, указывавшие на сильную аллергию, возникали крайне редко.
Развитие иммунотерапии не прекращалось. В ходе исследования, проведенного испанскими учеными, почти все 60 двухлетних детей были полностью десенсибилизированы к молоку. Финские ученые обнаружили, что практически все аллергичные к молоку школьники, у которых к концу исследования развилась переносимость напитка, могли спокойно пить его спустя три года. К концу 2014 года в исследованиях ОИТ приняло участие как минимум 278 детей с аллергией на молоко, из них десенсибилизация произошла у 84 %. Группа ученых из Испании выяснила, что люди со множественной аллергией и те, кто пережил анафилактический шок, склонны к появлению острых аллергических реакций во время клинических испытаний ОИТ. Это были очень ценные сведения как для исследователей, так и для пациентов.
Так же, как и в случае с молочной аллергией, первые исследования применения ОИТ для лечения аллергии на яйца были небольшими, но многообещающими. В ходе исследования 2007 года у всех семерых детей-участников повысилась переносимость яичного белка; при этом аллергенный порог оказался существенно выше того количества аллергена, которому подвергается человек при случайном воздействии. В исследовании 2010 года, проведенном японскими учеными, шестеро детей в возрасте от 7 до 12 лет с острой аллергией на яйца прошли ОИТ и были полностью десенсибилизированы. Спустя год все они могли спокойно съедать больше, чем по одному яйцу. В 2011 году испанские ученые обнародовали результаты своего исследования с участием 23 детей в возрасте от 5 до 17 лет, страдающих аллергией на яйца. Двадцать детей могли ежедневно съедать по одному готовому яйцу без появления острых аллергических реакций, 14 из них пришли к такому результату за пять дней. Через шесть месяцев у них все еще сохранялась переносимость аллергена. К 2014 году в исследованиях ОИТ приняли участие 165 детей с аллергией на яйца, из них десенсибилизация произошла у 81 % (132 ребенка). В 2017 году французские ученые рандомизированно разделили 84 аллергичных к яйцам детей на две группы: ОИТ и избегание. В итоге на пищевую провокацию в конце исследования отреагировали 25 участников группы ОИТ и 40 участников группы избегания.
В процессе исследований оральная иммунотерапия отлично показала себя в вопросе аллергии на молоко, яйца и арахис, а также дала понять всем заинтересованным, что эффективна только когда проводится под руководством врача.
Без всякого сомнения, многих исследователей ОИТ интересовало, можно ли «переобучить» иммунную систему, реагирующую на арахис. Первое такое исследование провели Стэйси Джонс из Университета Арканзаса (University of Arkansas) и Уэсли Бёркс из Университета Северной Каролины (University of North Carolina). И снова первые результаты оказались очень ободряющими. В ходе небольшого исследования 2009 года у четверых детей аллергия на арахис полностью прошла. К концу исследования все они могли съедать по десять орехов: количество, которое в 478 раз превышает то, что было вначале.
В арканзасском исследовании у 20 из 28 детей в возрасте от года до 16 лет развилась переносимость арахиса, после того как в течение двух лет им давали поддерживающую дозу аллергена, равную 300 мг арахисовой муки. К концу исследования почти все они могли спокойно переносить 3900 мг арахисового белка.
Несколько лет спустя ученые из разных стран объединили свои усилия, чтобы выяснить, может ли быть опасна оральная иммунотерапия аллергии на арахис. Обосновавшись в пяти научных центрах в США и Израиле, они пригласили для проведения исследования 352 пациента и стали проводить ОИТ с использованием арахиса, арахисовой пасты или арахисовой муки. В общей сложности каждый пациент получил по 240 351 дозе. В 95 случаях аллергические реакции были такими сильными, что потребовался эпинефрин;
298 пациентов (85 %) спокойно переносили поддерживающую дозу.
Это исследование прояснило два вопроса: во-первых, с помощью ОИТ можно эффективно лечить аллергию на арахис; и, во-вторых, ОИТ должна проводиться в медицинском учреждении квалифицированным специалистом. К концу 2014 года как минимум 516 аллергичных к арахису детей приняли участие в исследованиях ОИТ, из них десенсибилизация произошла у 82 %.
Ключевые клинические испытания
Первые исследования ОИТ заложили фундамент для проведения клинических испытаний, которые являются важным этапом в разработке новых средств и методов лечения. Есть только один способ оценить эффективность ОИТ: провести рандомизированное клиническое испытание и сравнить результаты экспериментальной группы с результатами группы избегания. В минувшие годы были завершены ключевые клинические испытания, ставшие вехой в развитии пищевой аллергологии.
В первую очередь следует выделить клиническое испытание PALISADE (исследование применения оральной иммунотерапии AR101для десенсибилизации пациентов с аллергией на арахис / Peanut Allergy Oral Immunotherapy Study of AR101 for Desensitization). AR101 – это препарат ОИТ, который состоит из протеиновой арахисовой муки; на данный момент он одобрен FDA и продается под торговым названием «Палфорзия» / Palforzia (в книге мы будем называть его AR101). Будучи полноценным препаратом, AR101 активно используется в исследованиях и в клинической практике, несмотря на то что он не отличается от обычного арахисового порошка, применяемого во время ОИТ. PALISADE – это большое международное исследование, над которым трудились около 70 ученых, в том числе группа из Стэнфорда. Почти 500 аллергичных к арахису детей в возрасте от 4 до 17 лет были рандомизированно разделены на группу AR101 и группу плацебо. В ходе лечения доза аллергена была увеличена до 300 мг в день, которые они принимали в течение 24 недель. Исследование проводилось двойным слепым методом, т. е. участники не знали, что именно они потребляют – плацебо или арахисовый белок, собственно, как и сами исследователи.
Ученые хотели выяснить, сколько участников из каждой группы смогут потреблять по 600 и более мг арахисового белка без проявления каких-либо симптомов. Согласно результатам, опубликованным в журнале The New England Journal of Medicine в 2008 году, лечение оказало мощный эффект. С такой задачей справились 250 из 372 участников (67 %) группы AR101 и только пятеро из 124 участников (4 %) группы плацебо. В группе лечения во время проведения последней пищевой провокации наблюдалось меньше симптомов разной степени выраженности. Важно отметить, что исследование PALISADE получило федеральный грант и спонсировалось создателем препарата AR101 – компанией Aimmune Therapeutics. Это никак не отразилось на достоверности данных, просто при рассмотрении исследований необходимо знать о потенциальных конфликтах интересов.
Ронин Фишер присоединился к нашему исследованию, когда ему было пять лет. В полтора года у мальчика диагностировали аллергию на арахис. Однажды он съел арахисовую пасту, и у него открылась рвота. Отец Ронина, Маса, помнит, как сильно изменилась их жизнь после диагноза. Они отдали сына в ясли, а затем в сад, где действовал запрет на орехи, оберегали его от случайного воздействия и заранее предупреждали родных о своем визите. «Это напоминало членство в клубе», – признается Маса. В начале исследования ни семья Ронина, ни команда ученых не знали, что именно потреблял мальчик – арахисовый порошок или плацебо, – и несмотря на это, все сохраняли верность процессу. Через шесть месяцев «карты были раскрыты». Оказалось, что Ронин попал в экспериментальную группу и мог спокойно переносить 300 мг арахиса. Ему продолжили давать дозу аллергена, но уже в рамках открытых клинических испытаний. «Мы не пытаемся победить аллергию, а скорее смягчаем реакцию иммунитета, – говорит Маса. – Мы так же, как и раньше, носим с собой эпинефрин и всегда выясняем состав блюда или продукта». Впереди подростковый возраст, и отец переживает, как его сын будет справляться с заболеванием самостоятельно. К счастью, теперь Ронин лучше переносит случайное воздействие арахиса. Это обстоятельство должно внушать оптимизм всем аллергичным к арахису людям. «У них появился выход», – считает Маса.
Еще одно важное исследование под названием POISED (исследование применения оральной иммунотерапии для лечения аллергии на арахис: безопасность, эффективность и открытия / Peanut Oral Immunotherapy Study: Safety, Efifcacy, and Discovery) было проведено американскими учеными из Стэнфордского университета при финансовой поддержке Национального института по изучению аллергических и инфекционных заболеваний (NIAID). Мы хотели выяснить, нужно ли десенсибилизированным на первом этапе исследования пациентам продолжать давать дозу арахиса, чтобы поддерживать переносимость. Всего было приглашено 120 аллергичных к арахису добровольцев в возрасте от 7 до 55 лет. 95 участников ежедневно получали дозу арахиса, которую постепенно увеличили до 4 граммов; остальные 25 получали плацебо в виде овсяной муки. Спустя два года 84 % участников группы лечения могли спокойно потреблять арахисовый протеин, а из группы плацебо таковых оказалось всего 4 %.
Исследования оральной иммунотерапии проводились в самых разных странах и везде давали положительные результаты: хочешь избавиться от аллергии – введи аллерген в свою жизнь. Но только под присмотром врача.
Эндрю Шац, у которого в возрасте одного года диагностировали множественную аллергию, был среди детей, вошедших в экспериментальную группу. Со временем его иммунная система стала терпимо относиться к яйцам и молоку, однако продолжала упорно воспринимать в штыки арахис. Так как аллергия была выявлена с помощью теста, Эндрю не подвергался воздействию арахиса, пока однажды после школы не согласился сразиться в армрестлинг со своим другом. За обедом друг ел арахисовую пасту, и ее частички должны были остаться на лице и одежде. Внезапно губы Эндрю распухли и стали в три раза больше нормального размера. Стоит подчеркнуть, что это произошло не после потребления арахисового белка, а после контакта с ним! Вскоре родители мальчика Пит и Лейлани записали его на участие в исследовании POISED. Четырехмиллиграммовая начальная доза вызвала у него покалывание и зуд языка. В течение двух лет раз в две недели Эндрю ездил в клинику, где ему постепенно увеличивали дозу аллергена, в конечном итоге она достигла четырех граммов. Поддерживающую дозу он получал ежедневно и при этом не испытывал серьезных негативных реакций. Сейчас каждый день в 10:15 вечера Эндрю проглатывает по одному арахису, чтобы не утратить переносимость (ему не нравится вкус орехов, поэтому он их не жует), и больше не боится встречи с некогда опасным продуктом. Мальчику исполнилось 16 лет, и не так давно он получил водительские права, а это значит, что родители уже не могут тщательно контролировать его передвижение и питание. «ОИТ подарила нам спокойствие, – признается Пит. – Мы стали лучше спать по ночам».
Добиться результата – это лишь половина успеха, необходимо его еще удержать, следовательно, перед учеными встал вопрос, является ли десенсибилизация постоянной или после завершения двухгодичного исследования человеку необходимо продолжить прием арахиса, чтобы не допустить повторного развития аллергии. Пытаясь найти ответ, мы рандомизированно разделили всех участников группы лечения на тех, кто продолжил ежедневно принимать дозу арахисового белка (300 мг) и тех, кто принимал плацебо. Через год аллергических реакций не имели 37 % участников группы поддержания и 13 % участников группы плацебо. Проведенный анализ крови показал пониженный уровень IgE-антител и других маркеров аллергии. Многие люди, которые участвовали в данном исследовании, продолжают ежедневно есть арахис: кто по одному ореху, кто по несколько. Некоторые поддерживают переносимость с помощью ежедневных доз арахисовых конфет M&M’s – лекарство не обязательно должно быть невкусным. Сейчас ученые пытаются разработать оптимальную программу десенсибилизации иммунной системы и стратегии по поддержанию результата.
Дополняем лечение фармацевтическими препаратами
По мере развития ОИТ ученые стали задумываться над тем, чтобы дополнить лечение фармацевтическими препаратами.
Исследования последних двадцати лет привели к созданию новых лекарств, нацеленных на ключевые аспекты работы иммунной системы. Логично предположить, что в сочетании с иммунотерапией они могут помочь людям победить пищевую аллергию. Но чтобы выяснить наверняка, необходимо провести клинические испытания.
Мы провели одно такое испытание и проверили, насколько эффективно сочетать ОИТ с препаратом омализумаб при лечении множественной пищевой аллергии. Омализумаб – это моноклональные антитела, созданные для того, чтобы снижать чувствительность к аллергенам; этот препарат используется для лечения бронхиальной астмы. Действующее вещество связывается с IgE-антителами, не давая им запускать цепочку реакций, которые в конечном итоге приводят к появлению аллергических симптомов. С помощью омализумаба группа ученых во главе с Дональдом Люном пыталась увеличить количество арахисового белка, которое мог съесть аллергичный человек во время пищевой провокации. Эта работа послужила почвой для нашего исследования. Одиннадцать детей, у которых отмечалась сильная аллергическая реакция на молоко (сыпь, рвота, анафилаксия) и повышенный уровень IgE-антител, прошли девятинедельный курс лечения омализумабом. Затем была ОИТ и в завершение – еще семь недель приема препарата. В первый день ОИТ дозу молочного порошка увеличили с 0,1 мг до 1000 мг в день. Последующее увеличение дозы происходило раз в неделю на протяжении 11 недель. У 9 из 10 детей, которые прошли лечение (один выбыл в первый день ОИТ из-за сильной аллергической реакции), переносимая доза повысилась до 2000 мг. После окончания исследования девять участников могли спокойно выпивать стандартную порцию молока, а оставшийся один хорошо переносил половину порции.
Фармакологические препараты позволяют усилить действие оральной иммунотерапии. Они связываются с LgE-антителами, ограничивая их в создании цепочки реакций, приводящих к аллергическим симптомам.
В нашем первом исследовании I фазы приняли участие 25 пациентов с аллергией на несколько или сразу все из перечисленных продуктов: молоко, яйца, древесные орехи, зерновые и кунжут. В течение восьми недель им давали омализумаб, а затем к лечению добавилась ОИТ, адаптированная под каждый конкретный случай. Комплексное лечение длилось также восемь недель, а затем были еще восемь недель исключительно иммунотерапии. Несмотря на то что у участников иногда наблюдались аллергические реакции, почти все они были слабыми или умеренными; эпинефрин потребовался только однажды. Это исследование показало, что омализумаб может ускорять действие ОИТ. Здесь важны два аспекта. Во-первых, чем быстрее пациент избавляется от аллергии, тем лучше, а во-вторых, чем короче лечение, тем оно дешевле (о ценах мы поговорим в следующей главе). Второе исследование I фазы, в ходе которого мы не применяли омализумаб и которое продлилось дольше первого, также было безопасным.
Тесса, о которой мы рассказывали в начале главы, была среди участников первого мультиаллергенного исследования. После случая в ресторане, когда из-за замены лапши девочка чуть не умерла, ее мама Ким отчаянно искала помощь. Семья испытывала сильное эмоциональное напряжение. Тессу пригласили в команду по дайвингу, но из-за страхов, связанных с пищевой аллергией, ей пришлось отказаться. А еще Ким вспоминает, как однажды пошла на пицца-вечеринку к друзьям и взяла с собой дочь. Когда они приехали, вся кухня была в муке. Увидев это, девочка воскликнула: «Мама! Мне нельзя здесь находиться».
В начале исследования 9-летняя Тесса была очень напугана. Да и как иначе. Аллергичный ребенок, который не раз и не два оказывался в больнице, вдруг осознанно подвергает себя воздействию аллергенов, т. е., по сути, встречается сразу со всеми своими злостными врагами. Оральная пищевая провокация продлилась целое лето. К декабрю девочка была готова к ОИТ, а к маю удалось достичь поддерживающей дозы. Она могла выпивать по полстакана молока и съедать небольшой кусочек тоста. «Наша жизнь начала меняться к лучшему», – признается Ким. История Тессы была рассказана на страницах New York Times Magazine, в статье также упоминался первый кусок торта и мороженое, которые она попробовала на торжестве в честь окончания исследования. Сейчас девочка спокойно переносит некогда опасные для нее продукты. Иногда она остается ночевать у подруг и ест вместе с ними мороженое. Постепенно страхи отступили, и теперь Тесса учится прислушиваться к своему организму и доверять лечению.
Это и другие аналогичные исследования, в ходе которых применялся омализумаб, заставили ученых задуматься, какой эффект оказывает препарат на ОИТ. Чтобы выяснить целесообразность его использования, необходимо было провести специальное исследование и сравнить результаты терапии в сочетании с препаратом и без него. Здесь, в Стэнфорде, мы рандомизированно разделили 48 детей в возрасте от 4 до 15 лет, страдающих множественной аллергией, на две группы: одни получали ОИТ плюс омализумаб, а другие – ОИТ плюс плацебо. Также мы сформировали контрольную группу из 12 детей; они вообще не получали никакого лечения. Спустя 36 недель 30 из 36 (83 %) участников группы ОИТ плюс омализумаб могли спокойно переносить два грамма белков-аллергенов, а в группе ОИТ плюс плацебо таковых было 4 из 12 (33 %). В контрольной группе степень переносимости не изменилась. Получалось, что омализумаб действительно работал.
Иммунотерапия меняет жизнь к лучшему?
Нет смысла проходить ИТ, если с ней ваша жизнь не меняется к лучшему. Такова суть программы и новой эры в аллергологии. Мы не можем просто сказать: раз лечение работает – значит, в жизни пациентов происходят позитивные перемены. Это необходимо доказать.
Многочисленные исследования показывают, что после прохождения ОИТ люди, страдающие пищевой аллергией, обретают утраченное благополучие. В ходе израильского исследования, результаты которого были опубликованы в 2019 году, ученые выяснили у родителей 191 аллергичного ребенка в возрасте от 4 до 12 лет, как изменилось качество их жизни после прохождения ОИТ. Многие родители сообщали о трудностях в начале лечения – это довольно сложный этап, так как в этот период у пациента преднамеренно вызывают аллергические реакции. Однако когда дети доходили до поддерживающей дозы, отмечалась динамика к улучшению, как в эмоциональном, так и в социальном плане.
В ходе рандомизированного исследования применения ОИТ для лечения аллергии на арахис команда британских ученых целенаправленно оценивала качество жизни всех 99 участников (возраст от 7 до 15 лет). Для этих целей была составлена специальная анкета, которую заполняли родители детей младше 12 лет. Проанализировав ответы, ученые выяснили, что качество жизни улучшилось у всех участников исследования, но больше всего у тех, кто прошел ОИТ. Другие исследования показывают, что лечение одинаково эффективно и для детей, и для взрослых.
На сегодняшний день нет данных, которые бы указывали на то, что пациенты младшего возраста добиваются лучших результатов, чем пациенты постарше.
Заметно меняется качество жизни у тех, кто страдает аллергией не на один, а на несколько продуктов. Исследования мультиаллергенной иммунотерапии, проведенные учеными в разных странах, показывают, что человека можно десенсибилизировать ко всем пищевым возбудителям, а это неминуемо влечет за собой позитивные перемены, которые ощущает на себе не только сам пациент, но также его родные и друзья.
Действительно, а что насчет родителей? Все, у кого дети страдают аллергией, хорошо знают, как несладко приходится взрослым. Наши ученые из Стэнфорда опросили более 40 родителей детей-участников исследований ОИТ и выяснили, как лечение сказалось на качестве их жизни. Повлияло ли повышение пищевой переносимости у детей на их предпочтения, например при выборе социальной активности или ресторана? Позволило ли сократить время приготовления пищи? Ослабили ли градус бдительности?
Стали ли меньше тревожиться за ребенка? Ответы пролили свет на ситуацию. После того как благодаря ИТ дети были десенсибилизированы к аллергенам, эмоциональная нагрузка на взрослых заметно снизилась. Анкеты, заполненные родителями детей из плацебо-групп, таких изменений не продемонстрировали. Аналогичную тенденцию показали и другие исследования.
Жизнь после иммунотерапии далеко не беззаботна. Мы советуем пациентам и дальше носить с собой препараты от аллергии, в том числе эпинефрин, и не терять бдительность, потому что аллергическая реакция может возникнуть внезапно после потребления ежедневной поддерживающей дозы арахиса или другого продукта. Чтобы помочь иммунной системе сохранить пищевую толерантность, лучше всего продолжать есть как минимум по одному ореху в день (можно через день, но каждый день – лучше). Практика показывает, что ОИТ – это длительный процесс. Нам известны случаи, когда пациент прошел ОИТ аллергии на арахис, затем год не ел орехов и остался невосприимчив к аллергену, но случай – не правило, в настоящее время ведутся исследования устойчивости эффекта лечения.
В следующих главах мы более подробно поговорим о психологическом аспекте пищевой аллергии. Необходимо понимать, что аллергичные дети, взрослые, впервые столкнувшиеся с неприятным диагнозом, и их родные испытывают сильное эмоциональное напряжение. К сожалению, до недавнего времени это обстоятельство практически не учитывалось специалистами здравоохранения. А вместе с тем у нас есть свидетельства того, что достигнутое благодаря лечению сокращение уровня стресса и ослабление ограничений – два архиважных фактора для аллергиков и их семей.
Другие виды иммунотерапии
Несмотря на то что ученые, занимающиеся изучением иммунотерапии пищевой аллергии, преимущественно уделяют внимание оральному пути введения аллергена (т. е. ОИТ, о которой и шла речь ранее), существуют и другие методы. В начале 2000-х годов в Испании было проведено первое исследование сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ), при которой аллерген подается малыми дозами в виде капель под язык. По заявлению ученых, СЛИТ активизирует подъязычные иммунные клетки, и тем самым посылает сигнал по пути аллергенного ответа, который блокирует негативную реакцию. Перед тем как проглотить, пациент в течение нескольких секунд удерживает капли под языком. Предметом исследования был фундук, распространенный аллерген среди детей, восприимчивых к древесным орехам, и популярный ингредиент промышленных продуктов, например мороженого и выпечки. Ученые рандомизированно разделили 23 пациентов на две группы: иммунотерапия и плацебо. К концу исследования, которое продлилось около трех месяцев, участники группы лечения могли спокойно переносить большее количество фундука, чем участники группы плацебо.
Были и другие исследования. Консорциум по изучению пищевой аллергии (CoFAR), основанный при финансовой поддержке Национальных институтов здравоохранения (NIH), провел двойное слепое рандомизированное исследование, в ходе которого 40 аллергичных к арахису пациентов в возрасте от 12 до 37 лет были разделены на две группы: одни ежедневно получали СЛИТ, а другие – плацебо. В 2013 году в своем докладе Дэвид Флейшер из Денвера и его коллеги сообщили, что за годы лечения было в умеренной степени десенсибилизировано большинство участников группы СЛИТ. В 2015 году ученые возобновили это исследование и выяснили, что СЛИТ не только безопасна, но еще и эффективна в том смысле, что она снизила остроту аллергических реакций почти у всех пациентов, несмотря на то, что у многих был трехгодичный перерыв в лечении.
Ученые из Университета Джона Хопкинса провели рандомизированное исследование с участием 16 пациентов и сравнили сублингвальную и оральную иммунотерапию. Они пришли к выводу, что ОИТ лучше подходит для лечения аллергии на арахис, однако она сопряжена с большим количеством побочных (аллергических) реакций, поэтому участникам исследований трудно проходить лечение. Чтобы изучить долгосрочный эффект СЛИТ, ученые из Северной Каролины набрали группу из 48 аллергичных к арахису детей и провели лечение в течение пяти лет. К концу исследования 32 ребенка могли спокойно потреблять 750 мг арахисового белка, а 12 детей – 5000 мг. Десять пациентов демонстрировали устойчивое отсутствие реакции. С нетерпением ждем результатов современных исследований СЛИТ.
Также существует накожная аллерген-специфическая иммунотерапия (НАСИТ), которая задействует иммунные механизмы, отличные от ОИТ. В этом случае на кожу наклеивают специальный пластырь с аллергенами, т. е., по сути, пациент не ест пищевые возбудители, а носит их на себе. Исследования показывают, что НАСИТ активирует иммунные клетки, прячущиеся под волосяными фолликулами, в результате запускается сигнал, который снижает аллергический ответ. Рандомизированное исследование 1-й фазы с участием ста аллергичных к арахису людей в возрасте от 6 до 50 лет, в ходе которого одни проходили лечение пластырями с аллергенами, а другие – пластырями с плацебо, продемонстрировало безопасность метода. У некоторых пациентов отмечались реакции, но по большей части они носили слабовыраженный или умеренный характер. Пластырь под названием Viaskin потребовал дальнейшего изучения.
Исследование 3-й фазы не заставило себя долго ждать. Ученые из разных научных центров США, в том числе из Стэнфорда, провели двойное слепое рандомизированное исследование с участием 74 аллергичных к арахису человек в возрасте от 4 до 25 лет и сравнили эффективность двух доз пластыря Viaskin (100 мкг и 250 мкг) с плацебо. Лечение проводилось в течение года, при этом участники не знали, что именно они получают – аллерген или плацебо. Если в конце исследования они могли спокойно потреблять 5044 мг арахисового белка или как минимум в десять раз больше, чем в начале, тогда лечение признавали успешным. С этой задачей справились трое из 25 участников группы плацебо, 11 из 24 участников группы низкодозного лечения и 12 из 25 участников группы высокодозного лечения. Лучшие результаты показывали дети младше 11 лет. Также в конце исследования у пациентов, прошедших НАСИТ, отмечался высокий уровень IgG4 и низкий уровень IgE, что свидетельствовало о «переобучении» иммунной системы. Побочные реакции наблюдались часто, но все они были незначительными. Ни один пациент не подвергался опасности из-за Viaskin.
Лия Куэльяр, которая решила держать дома арахис, несмотря на диагноз (об этой семье мы рассказывали в начале четвертой главы), записала своего сына Уильяма для участия в нашем стэнфордском исследовании. На тот момент ему было 2,5 года. Мальчик тяжело перенес первую оральную пищевую провокацию: у него появилась крапивница, а после того как он в трехчасовой интервал съел арахисовый белок в общей дозе, эквивалентной примерно двум орехам, его вырвало. Лия не знала, какие пластыри наносят ее сыну – с аллергеном или с плацебо – и все равно была настроена очень решительно. Она хотела, чтобы Уильям начал новую жизнь и больше не испытывал страха перед арахисом. За ребенком приходилось постоянно следить, чтобы он не сорвал пластырь. «Я надевала на него много ползунков», – вспоминает женщина. Из-за участия в исследовании Лия и ее супруг Гектор решили немного повременить с приучением к горшку. После завершения первого этапа Уильям продолжил лечение, на этот раз не вслепую, а в открытую, т. е. он точно получал пластыри с арахисовым белком. Лечение продолжалось три года. Сам мальчик еще слишком мал, чтобы описать свое состояние, но его родители уверены, что потратили время и силы не зря и смогли обезопасить своего ребенка от аллергии.
Так как лечение не требует от пациента невыполнимых задач: не надо брать арахисовый порошок с собой домой; не надо переживать, что поездка нарушит схему лечения; детям не надо есть продукты, которые им не нравятся, – почти все участники исследования соблюдали назначенный режим в течение года. Сейчас ученые изучают возможность применения НАСИТ для лечения аллергии на молоко и другие продукты, а FDA рассматривает заявку на сертификацию пластыря. Мы очень надеемся, что однажды он пополнит арсенал средств по борьбе с пищевой аллергией.
Говоря о видах иммунотерапии, нельзя не сказать о ее применении вкупе с пробиотиками. Так как специалисты прослеживают тесную связь между кишечным микробиомом и иммунной системой, возникает логичный вопрос: может ли оздоровление микрофлоры усилить действие ОИТ? Ученые из Северной Каролины и Австралии объединили усилия и выяснили, приведет ли ОИТ в сочетании с дозами лактобактерии рамнозус (Lactobacillus rhamnosus) к устойчивому отсутствию реакции у детей с аллергией на арахис.
Это было одно из первых исследований ОИТ, и ученые рассчитывали, что его результаты послужат важным аргументом в пользу лечения. Согласно докладу 2015 года из 28 участников, рандомизированным способом отобранных в группу лечения (ОИТ плюс пробиотик), у 23 не было аллергических реакций на арахис в течение пяти недель после завершения исследования. Из 28 участников группы плацебо аналогичный результат демонстрировал только один человек. Пять недель был слишком маленький срок для того, чтобы судить о пищевой толерантности, поэтому у исследования было продолжение. Как оказалось, эффект ОИТ в сочетании с пробиотиками сохранился спустя четыре года. Проведение про-биотических исследований – довольно сложный процесс, но несмотря на это иммунологи продолжают изучать роль кишечной микрофлоры в «переобучении» иммунной системы.
Иммунотерапия. Мнение органов здравоохранения
Накопление учеными данных об иммунотерапии повлекло за собой реакцию со стороны ведущих медицинских учреждений. В 2017 году Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) выпустила обширный обзор исследований и рекомендации относительно применения ИТ для лечения пищевой аллергии. Их выводы звучат более чем осторожно. Специалисты академии указывают на веские доводы в пользу применения ОИТ для повышения переносимости молока у детей, участвующих в исследованиях. Ввиду отсутствия оптимального режима лечения и данных о долгосрочности десенсибилизации они не считают возможным рекомендовать ОИТ в качестве программы по борьбе с пищевой аллергией. Однако признают, что как минимум одно рандомизированное контролируемое исследование дает для этого твердое основание. Рекомендации касательно аллергии на яйца звучат аналогичным образом, и снова специалисты EAACI упоминают одно рандомизированное исследование, в ходе которого половина участников демонстрировала «устойчивое отсутствие реакции», т. е. у них сохранялась десенсибилизация после завершения лечения. Что касается аллергии на арахис, то EAACI советует проводить десенсибилизацию путем ОИТ только в рамках клинических испытаний. В отношении пластырей и подъязычного метода указывается на необходимость дальнейшего изучения.
Эти рекомендации кажутся предварительными, однако они внушают надежду. Нужно понимать, что мы находимся на заре новой эры и что представители здравоохранения должны быть предельно осторожны, ведь от их руководств зависит эффективность работы врачей и здоровье пациентов. Сам факт существования таких рекомендаций – уже большой прорыв. Специалисты EAACI не проявили предвзятость, они лишь сделали вывод, основываясь на имеющихся данных. Также они подчеркнули, что ОИТ должна проводиться в медицинском учреждении квалифицированным специалистом. В 2019 году представители Австралазийского общества клинической иммунологии и аллергологии (ASCIA) заявили, что ОИТ лучше оставаться исключительно в контексте клинических испытаний до завершения современных исследований и стандартизации лечения.
Американская академия педиатрии оказалась более прогрессивной. Вот что ее специалисты написали в майском докладе 2019 года: «При тщательном врачебном контроле ОИТ может безопасно и эффективно увеличить порог аллергической реакции на арахис». Иными словами, терапия может повысить переносимость арахиса у аллергичных к этому продукту людей. Данный метод, как гласит рекомендация, «способен потенциально снизить риск возникновения острых аллергических приступов при случайном или непреднамеренном воздействии аллергена».
В своем кратком заявлении ААП также отмечает, что ученые пока не пришли к согласию относительно оптимального режима иммунотерапии при моно– и множественной пищевой аллергии. На этом сфокусированы многие проводящиеся в данный момент исследования. «Вероятнее всего, через десять лет пищевая аллергология кардинальным образом изменится», – заключают специалисты академии. У нас нет причин возражать. Мы можем лишь добавить, что люди, живущие с пищевой аллергией здесь и сейчас, – наши читатели, участники исследований, семьи, которые столкнулись с диагнозом, – делают это лучшее будущее реальностью.
Вакцины от пищевой аллергии
Прежде чем перейти к следующей теме, нам хотелось бы познакомить вас с еще одним интригующим изобретением ученых. Чаще всего нам задают вопрос: «А существует ли вакцина от пищевой аллергии?» В данном случае слово «вакцина» не подразумевает прививание человека от болезни путем введения небольшого количество бактерий, как это происходит при вакцинации от полиомиелита, кори и прочих инфекций. Пищевая аллергия – не инфекционное заболевание. Вакцина от пищевой аллергии схожа с разрабатываемыми ныне противораковыми вакцинами. Ее делают людям, у которых уже диагностировано аллергическое заболевание, чтобы «перезагрузить» иммунную систему. Пациенты получают инъекцию молекул ДНК, кодирующих конкретный пищевой белок, которые затем проникают в клетки. Присутствие новой ДНК в организме нарушает привычную реакцию организма на этот пищевой белок. При таком подходе, который называется «пептидная иммунотерапия», не нужно ежедневно принимать дозы аллергена, как того требуют другие виды ИТ. А еще вакцина от пищевой аллергии избавляет от необходимости есть аллерген – момент, который на начальном этапе лечения вызывает у людей страх.
В ходе первой фазы исследования «арахисовой» вакцины PVX108 шестеро пациентов получали либо увеличивающуюся дозу вакцины, либо плацебо. Затем другим 18 участникам в 16-не-дельный интервал было сделано 6 инъекций самых больших доз PVX108. Лечение оказалось безопасным; побочные реакции имели место, но легко поддавались купированию. В ходе другого исследования ученые изучили образцы крови 146 аллергичных к арахису доноров и в очередной раз заявили, что вакцина не провоцирует аллергические реакции; это беспокойство вполне обоснованно, ведь она содержит арахисовый белок. Базофильные клетки, которые участвуют в аллергической реакции, не активировались при присутствии PVX108. HAL-MPE1, еще одна вакцина от арахисовой аллергии, также прошла исследования 1-й фазы. Результаты оказались не такими убедительными, как в случае с PVX108, однако экспериментальное лечение доказало свою безопасность и препарат находится на пути к клиническим испытаниям.
В главе о будущем пищевой аллергологии мы вернемся к теме вакцин, в том числе поговорим о вакцине под названием LAMP DNA, за разработкой которой мы внимательно следим.
Этот обзор исследований трудно назвать исчерпывающим, и все же он дает четкое представление о мире иммунотерапии. Сейчас вы наверняка спрашиваете себя: А подходит ли мне / моему ребенку данный метод лечения? Ответить на этот вопрос мы попытаемся в следующей главе.
Подводим итоги
• Исследования показывают, что иммунотерапия эффективно десенсибилизирует людей, страдающих аллергией на арахис, однако не исключено появление побочного эффекта.
• Иммунотерапия «переобучает» иммунную систему, и та перестает вырабатывать IgE – антитела, ответственные за появление аллергической реакции.
• Самая популярная иммунотерапия – оральная. Однако в данный момент также проводятся клинические испытания сублингвальной (под язык) и накожной (через кожу) иммунотерапии
• Эта область науки постоянно развивается. Сейчас проводятся исследования биологических препаратов (таких как моноклональные антитела) и пробиотиков, которые могут использоваться самостоятельно и вкупе с иммунотерапией, а также вакцин и других методов лечения.
• Прошел сертификацию первый препарат иммунотерапии для лечения аллергии на арахис.