На протяжении нескольких лет этот пациент был завсегдатаем отделения химиотерапии. У него вошло в привычку отмечать Пасху, Рождество и другие праздники вместе с медсестрами, докторами и студентами-медиками. Он превратился в, как мы их называем, «профессионального пациента», сдача анализов стала для него таким привычным делом, что мы с коллегами шутили на тему того, что не можем позволить себе потерять такие ценные кадры.
Четыре месяца назад, впервые за все время лечения, он пожаловался на недомогание. Его аппетит стал ухудшаться, а на восстановление после сеанса химиотерапии вместо одного дня ушло целых три. Тем не менее, по его собственной оценке, даже в эти первые три дня в общем и целом качество его жизни было весьма неплохим. Снимки показали, что болезнь слегка прогрессировала, и нам пришлось поменять лекарства. В очень скором времени неприятные симптомы начали уменьшаться, и после некоторого периода адаптации он снова вернулся к привычным одному-двум дням восстановления после химиотерапии. Постоянные поездки туда и обратно стали частью его жизни, и он решил, что пока у него есть хоть какая-то цель в жизни, он будет продолжать химиотерапию.
Два месяца назад он снова пожаловался на недомогание. Появились серьезные проблемы с аппетитом, чувство неподдельной усталости явно его одолевало. Снимки показали, что опухоль еще немного выросла. Я дала ему возможность на несколько недель полностью отдохнуть от лечения, после чего он чувствовал себя настолько хорошо, что согласился попробовать другой тип химиотерапии, предложенный мной. Я внесла небольшие изменения в процедуру – снизила дозировку и увеличила интервал между сеансами, благодаря чему он мог дать лечению еще один шанс.
Недавно он пришел ко мне на прием, чтобы сказать следующее: «Доктор, за последние две недели я потерял пять килограммов, и я ем не чаще чем раз в день. Я уже и раньше худел, но вы знаете, что в этот раз по-другому? Я не могу ничем заниматься. Большую часть дня я испытываю такую усталость, что мне даже не хочется вылезать из кровати. Со мной такого никогда раньше не было».
Это заявление явно отличалось от прежних жалоб, будь то потеря веса или случаи сильного поноса, так как раньше ничто не отбивало у него энтузиазма продолжать лечение. Если прежде он всегда выглядел готовым найти способ решения проблемы, то теперь даже тон его голоса стал другим. Я осторожно спросила, не чувствует ли он себя подавленным. Он отрицательно затряс головой и сообщил, что, наоборот, рад выпавшей ему возможности насладиться несколькими относительно спокойными, несмотря на наличие прогрессировавшего рака, годами. Я честно ему ответила, когда он сам об этом спросил, что не ожидала тогда, что его дела сложатся настолько хорошо. Он коснулся вопроса дальнейшего лечения, и я призналась, что мы уже попробовали большинство стандартных видов терапии, но если он хочет продолжать лечиться, то можно попробовать еще один-два варианта, хотя я и не была уверена в том, что ему хватит сил, чтобы принять участие в клинических исследованиях.
«Не думаю, что еще одна химия поможет улучшить мое самочувствие, доктор», – высказал он свои довольно справедливые соображения.
«К сожалению, мне придется с вами согласиться, но я обязательно прислушаюсь к вашему желанию, если вы захотите попробовать что-то новое».
«Если учесть, насколько сильно подкосилось мое здоровье в последнее время, – сказал он, – то мне, судя по всему, осталось не так много. Так что мне действительно хотелось бы немного притормозить, особенно с постоянными поездками на химиотерапию и домой после нее. Вот этого уж мне точно больше делать не хочется. В дороге я устаю почти так же, как и от самой процедуры».
Я выслушала его с сочувствием и была довольна тем, как грамотно он подвел итог сложившейся ситуации. Он проанализировал течение своей болезни, сравнил свое самочувствие прежде и сейчас, после чего решил, что с него хватит. Он сделал осознанный выбор отказаться от дальнейшей химиотерапии, которая не только бы не продлила его жизнь, но и сделала оставшиеся ему дни менее радостными.
«Я сожалею, что до этого дошло», – сказала я, переживая по поводу того, что толку от моих стараний оказалось мало.
«Не нужно сожалеть, доктор, – улыбнулся он. – Я действительно прожил хорошую жизнь и готов спокойно принять ее конец».
Когда он попрощался, мне стало грустно от того, что пришел конец его хорошим денькам, когда рак не доставлял особого беспокойства. Вместе с тем, однако, я испытала и некоторое облегчение, так как он принял твердое решение отказаться от дальнейшего лечения в интересах сохранения качества жизни.
Мне остается только пожелать, чтобы как можно больше пациентов могли принимать настолько же обстоятельные решения в своих интересах, как это сделал он, поэтому ниже я чуть подробнее остановлюсь на обсуждении этого вопроса с вами.
Когда от пациента звучат хотя бы малейшие намеки на желание остановить химиотерапию, я всегда стараюсь слушать его еще более внимательно. Я не спрашиваю о причинах, которые могли бы навести его на мысл о прекращении лечения, а просто предлагаю рассказать мне больше, чтобы у больного была возможность получше выразить свои мысли. Основания в каждом конкретном случае всегда разные. Неважно, в ранней у вас стадии рак или в поздней – если химиотерапия приносит вам невыносимые мучения и вы не уверены, что выдержите весь курс, то мне хотелось бы, чтобы вы внимательно прочитали то, что написано ниже.
Нередко пациентам приходится иметь дело с невыносимыми побочными эффектами – в таком случае решить проблему может тщательный анализ неприятных симптомов. Курс химиотерапии всегда можно адаптировать, а многие побочные эффекты – такие, как тошнота, рвота, инфекции и анемия, – можно если не вылечить, то хотя бы уменьшить, чтобы у человека была возможность жить более полной жизнью. Благодаря достижениям современной медицины, многие пациенты проходят лечение с минимальными побочными эффектами, либо же появляется возможность полностью от них избавиться.
Во многих случаях рака в поздней стадии лечение носит сугубо паллиативный характер и не рассчитано на то, чтобы вылечить пациента или продлить ему жизнь. В такой ситуации борьба с неприятными симптомами играет важную роль, однако если химиотерапия не способствует ни лечению, ни облегчению проблемных симптомов, то имеет смысл задуматься, а есть ли в ней хоть какой-то смысл.
Но что делать в ситуации, когда, несмотря на тщательную профилактику побочных эффектов и осложнений, химиотерапия все равно приносит вам сильнейшие мучения?
Учтите, что муки могут быть как физическими, так и эмоциональными. Мне попадалось немало пациентов, которые даже и слышать не хотели о том, чтобы прервать или тем более прекратить лечение, от которого им так плохо. Чаще всего они объясняют это тем, что не готовы подвести себя и своих близких, однако я убеждена, что именно по этой самой причине и нужно пересмотреть необходимость химиотерапии с учетом более общей картины.
«Пока я продолжаю приходить в больницу, у меня есть хоть какая-то надежда. Если я прекращу химию, то мне останется только сидеть и ждать смерти». Так одна женщина семидесяти семи лет объяснила, почему она не может отказаться от химиотерапии, из-за которой ей пришлось лечь в больницу третий раз за месяц.
Вот мнение другого пациента: «Если бы я был холост, то ничто на свете не заставило бы меня через это пройти. Но я чувствую, что моя жена рассчитывает, что я продержусь до конца. Мне не хочется, чтобы она подумала, будто я опустил руки».
У обоих пациентов был прогрессирующий рак. Поначалу неприятности доставляла сама болезнь, из-за которой их мучила хроническая усталость и одышка. Затем причиняющие неудобства симптомы были усугублены химиотерапией. Несмотря на это, они не хотели подвести людей, которые так поддерживали их все это время, поэтому были против прекращения лечения. Пришлось провести с ними серьезный разговор, чтобы они уяснили, что при такой стадии болезни от дальнейшей химиотерапии не будет никакого толка, более того, очевидно, что после каждого цикла лечения состояние усугубляется. Кроме того, этим пациентам нужно было понять, что столь горячо любимые ими близкие не хотят видеть, как те страдают. Мы сошлись на том, что открытое обсуждение дальнейших перспектив пойдет на пользу каждому, и решили привлечь членов семьи к процессу составления планов на будущее. Оба пациента прекратили химиотерапию и смогли достойно провести оставшееся им время. Как заметил один из пациентов: «Оглядываясь назад, я понимаю, что нужно было сделать это раньше. Последние несколько недель прошли умиротворенно. Я чертовски слаб, но в душе чувствую себя намного лучше. Думаю, это связано с тем, что теперь я могу заниматься мелкими приятными делами, которых химия меня лишила».
Вопрос о том, стоит ли продолжать химиотерапию, становится особенно уместным, когда пациенту один за другим назначают все новые и новые виды лечения, так как ни одна из программ не оказывается эффективной хоть на какое-то время. Подобные обстоятельства выматывают человека, угнетают его и делают уязвимым. Он чувствует себя загнанным в какой-то порочный круг, из которого нет выхода. «Я ненавижу химиотерапию, но подозреваю, что без нее мне будет только хуже, – призналась как-то одна многострадальная пациентка. – Как бы мне хотелось набраться мужества от нее отказаться».
В двух словах она подытожила то, что, как мне кажется, не дает покоя многим пациентам с подобными проблемами. Конечно, перед началом лечения вам предоставили всю информацию по поводу потенциальных рисков и ожидаемых результатов. Возможно, вы даже ее полностью усвоили. Тем не менее на деле в полной мере ощутить последствия лечения можно только после того, как вы его начали. Беспокойство, испытываемое некоторыми пациентами, частично связано с неправильным пониманием роли химиотерапии – они ошибочно полагают, что определенное количество сеансов вылечит их рак, однако в результате, к своему ужасу, они понимают, что лечение будет продолжаться и дальше, а возможно, до конца их дней, и только в лучшем случае можн