«Неужели так сложно сказать, да или нет? – недовольно проворчал один из моих пациентов. Разве не в этом состоит работа хирургов?»
Я объяснила бывшему учителю, что для рака его мочевого пузыря действительно необходима операция, чтобы избежать осложнений, однако опухоль, по мнению уролога, выглядит слишком разросшейся, чтобы утверждать, что операция поможет окончательно вылечиться. Было вполне вероятно, что раковые клетки уже распространились за пределы мочевого пузыря и захватили соседние органы, которые не так просто прооперировать. В конечном счете наглядные материалы и дальнейшее обсуждение помогли объяснить пациенту, что именно я имею в виду, однако позже он и сам понял, насколько это непростая задача, когда для него настало время разговора с родными. «Могу вас уверить, что обычный человек не видит разницы между понятиями операбельности и излечимости», – признался он мне.
В этой главе мы рассмотрим вопрос операции по удалению опухоли с точки зрения онколога. Я не собираюсь разбирать специфику какой-то конкретной операции – это должен делать только назначенный вам хирург, – а лишь планирую помочь вам понять более широкую концепцию роли, которую хирургическое вмешательство играет в лечении рака.
В наше время многие виды рака, особенно рак кишечника, груди и простаты, диагностируют в рамках диспансеризации населения. Порой небольшие опухоли в легких или почках обнаруживают во время рентгенографии, проводимой с какими-то другими целями. Так, одной пожилой женщине со сломанной рукой перед операцией нужно было сделать рентген, а снимок выявил рак легких, который никогда не проявлял себя никакими симптомами. Другому пациенту назначили компьютерную томографию для выяснения причины болей в области живота и случайно с помощью нее выявили рак почек, который затем был успешно прооперирован.
Если для вас диагностика рака началась с обнаружения какого-то подозрительного образования, то вы должны знать, что после этого, как правило, следуют многочисленные анализы, чтобы убедиться в злокачественности опухоли, ее расположении, а также безопасности и целесообразности хирургического вмешательства. На проведение всех этих анализов уходит немало времени, но сделать их просто необходимо. Идеальным исходом в таком случае должно стать полное удаление злокачественной опухоли, гарантирующее сведение к минимуму вероятности ее распространения.
Как и в случае с химиотерапией, методы хирургии постоянно совершенствуются, и появляются более точные технологии осуществления вмешательства, благодаря чему некоторые операции, ранее считавшиеся невозможными, теперь могут быть выполнены. Окончательное решение принимается хирургом и, разумеется, самим пациентом.
От квалификации хирурга и имеющегося в больнице оборудования также зависит, признают опухоль операбельной или нет.
Иногда случается, что один хирург решается оперировать опухоль, признанную неоперабельной другим, – свою роль в этом играет опыт, наличие специализированного оборудования, квалификация врача и инфраструктура вспомогательных служб больницы.
Несколько лет назад мне попался пациент, чей рак признали в другой больнице неоперабельным. Один крупный академический центр пришел к выводу, что такой диагноз был преждевременным. Пациент был разочарован своим первым хирургом и охотно согласился на операцию. Операция была проведена, но пациенту пришлось после нее провести девять недель в отделении интенсивной терапии, а когда его наконец-то выписали, он был слишком слаб, чтобы ходить самостоятельно. Кроме того, как и подозревал первый хирург, опухоль не удалось удалить полностью и ее немалая часть осталась нетронутой. Позже пациент сказал, что сожалеет по поводу того, что настолько поспешно пришел к заключению, что операция будет оптимальным решением. «Полагаю, я просто купился на тот факт, что кто-то решил, будто агрессивный подход является наилучшим методом».
Я говорю всем своим пациентам, что хирургическое вмешательство, равно как и химиотерапия, не гарантирует полного отсутствия рисков.
Если вам сказали, что проведение операции невозможно, имеет смысл задуматься о том, чтобы заручиться мнением другого специалиста. Порой мнение со стороны может кардинально изменить ситуацию.
Я знаю одного мясника, которому сделали операцию на пораженной раком гортани в крупном онкологическом центре. Хирург предупредил его, что одним из последствий операции будет хриплый голос, однако в последующие месяцы пациент обнаружил, что с голосом все стало намного хуже, чем он только мог себе представить. Он больше не мог криками привлекать покупателей на рынке и чувствовал себя подавленным из-за того, что больше был не в состоянии выполнять свою работу. Его сын переживал по поводу того, что отец впадет в депрессию, если не продолжит торговать. Опасаясь этого больше всего на свете, семья решила найти решение проблемы.
В один прекрасный день сын пациента сообщил мне, что они подобрали операцию, которая должна была восстановить больному нормальный голос, однако доступна она, как оказалось, только в другом штате. «Даже и не знаю, имеет ли смысл рассматривать эту операцию. Я в полной растерянности», – признался он. Первым делом я инстинктивно посоветовала быть осторожнее с поездкой в незнакомое место к незнакомому хирургу, особенно если учесть, что мясник жил в крупном городе с высокими стандартами лечения онкологии. Однако он настаивал на том, что операция выглядит «верным делом», так что я посоветовала ему обсудить этот вопрос со своим хирургом. Если используемая в другом штате технология оказалась бы действительно недоступной в местных больницах, то врач бы с радостью порекомендовал больному поехать туда, где такая возможность есть. Но если бы процедура оказалась непроверенной, небезопасной или попросту неприемлемой, то никто, кроме хирурга, не мог бы об этом судить лучше всего.
Мысль о том, чтобы «бросить вызов» их хирургу, привела сына пациента в ступор, так как ему не терпелось как можно скорее перевести отца в другой штат, но в конечном счете он воспользовался моим советом и был приятно удивлен тем, как все обернулось. Хирург понимающе отнесся к проблеме пациента и согласился, что эту новую операцию имеет смысл попробовать. Оба хирурга обо всем договорились, пациента отправили в другой штат, и его голос в итоге восстановился настолько, что он снова мог торговать на рынке уже через считаные недели. Чтобы исключить необходимость постоянных перелетов, послеоперационное наблюдение было организовано на месте с помощью первого хирурга. Это отличный пример того, какую пользу пациенту может принести мнение со стороны, а также активное взаимодействие между разными специалистами.
Если некоторые виды рака могут быть полностью излечены за счет операции, то в других случаях опухоль может быть признана технически операбельной – то есть операция возможна, – однако из-за ряда сопутствующих факторов ее проведение оказывается не самым оптимальным для пациента выбором.
Так называемые местнораспространенные болезни как раз и подпадают под эту категорию. В качестве примера можно рассмотреть местнораспространенный рак легких. При такой форме заболевания раковые клетки распространяются от легких к соседним лимфатическим узлам, но при этом не затрагивают отдаленно расположенные органы, такие как печень или кости. Другим примером является местнораспространенный рак поджелудочной железы, при котором возможность проведения операции напрямую зависит от близости злокачественной опухоли к крупным кровеносным сосудам. Существует множество других подобных примеров, и предпочтения пациента играют важнейшую роль в процессе принятия окончательного решения.
Вот несколько вещей, которые я предлагаю принять во внимание своим пациентам, когда встает вопрос о проведении операции. Операция по удалению опухоли может затянуться по непредсказуемым причинам, из-за чего риск послеоперационных и связанных с анестезией осложнений увеличится. Также может потребоваться провести дополнительное время в больнице, возможно – в отделении интенсивной терапии, а госпитализация неизбежно связана с риском инфекции, морального опустошения, неприятными процедурами, возможной необходимостью искусственного кормления и так далее. Кроме того, операция может стать только первым шагом противораковой терапии, требующей от пациента немало сил и энергии.
По этим и некоторым другим причинам даже в случаях, когда опухоль операбельна, хирург может рекомендовать воздержаться от операции, так как его опыт подсказывает ему, что рак на самом деле может быть более обширным или сложным для оперирования, чем на то указывают полученные снимки. Пациенты нередко удивляются тому, что у врачей возникают сомнения, несмотря на самые передовые технологии сканирования, однако любые снимки могут отображать далеко не всю информацию. Опытный хирург запросто может заключить, что вероятность распространения опухоли достаточно высокая для того, чтобы опасаться возможных осложнений после хирургического вмешательства. В некоторых ситуациях лучшее, на что только можно положиться, – это интуиция опытного хирурга.
Операция никогда не является полностью обособленной процедурой. Даже если у двух людей одна и та же разновидность болезни, операция никогда не принесет для них один и тот же результат. Хрупкая женщина с серьезной эмфиземой, которой постоянно необходимо носить с собой кислородный баллон, является неподходящим кандидатом для операции, даже если технически небольшую опухоль у нее в легких и можно удалить. Она попросту не переживет хирургического вмешательства. Таких пациентов чаще всего направляют к онкологу, чтобы тот предложил альтернативные варианты лечения.
Один хирург недавно высказался против агрессивного хирургического вмешательства в пораженную раком поджелудочную железу мужчины, который и без того был подвержен сильнейшему истощению и рисковал дальнейшим ухудшением своего состояния в случае продолжительной госпитализации. Операция на поджелудочной железе возможна только для пациентов в очень хорошей форме. Сам по себе возраст не может автоматически стать препятствием для проведения операции, однако наличие серьезных заболеваний может. Так, прогноз для женщины пятидесяти семи лет с сердечной и почечной недостаточностью гораздо более пессимистичный, чем для семидесятилетнего мужчины в хорошей форме и без серьезных проблем со здоровьем. Пациент с приобретенным слабоумием вполне может столкнуться с осложнениями, которые не угрожали бы ему в противном случае.