Сейчас будет неприятно и страшно. Но это действительно важная информация, которую необходимо знать в контексте безопасности детского сна. Цель этого отступления – не напугать вас, а вооружить знаниями!
Существует такое понятие, как внезапная неожиданная детская смерть, или Sudden Unexpected Infant Death (SUID) – это все случаи внезапной смерти детей в младенчестве, как объяснимой, так и необъяснимой.
Звучит жутко, согласна. Для определения точной причины смерти всегда проводится тщательное расследование. После расследования может быть установлено, что смерть наступила по причине инфекции, травмы, болезни обмена веществ, удушья, механической асфиксии или защемления (например, застревания между кроватью и стеной).
Но иногда в ходе расследования причину выявить не удается, тогда такие случаи попадают в категорию синдрома внезапной детской смерти (СВДС).
СВДС (синдром внезапной детской смерти), Sudden Infant Death Syndrome (SIDS), или внезапная необъяснимая смерть в младенчестве – это описательный термин, используемый для случаев смерти детей в возрасте до одного года, причина которых остается неизвестной даже после проведения полного расследования.
Почему так происходит? Причины СВДС до конца не изучены, однако основной гипотезой ее возникновения является модель тройного риска.
В чем суть этой гипотезы?
• Внутреннее неблагополучие. Например, рождается ребенок с генетической патологией, влияющей на работу центра дыхания или сердечно-сосудистой системы; также малыши могут рождаться раньше срока, с аномалиями развития и так далее.
• Критический период развития. Стоит знать, что в первое полугодие жизни детский организм стремительно растет и меняется. Дети проходят через критический период развития, когда у них меняются многие параметры, такие как частота сердечных сокращений, дыхания, артериальное давление, меняется структура сна и многое другое. В этот период реакция на внешние раздражители может быть не совсем типичной.
• Внешний фактор стресса. Как правило, воздействие внешних факторов стресса связано с небезопасными условиями сна.
Далее, с учетом первых двух факторов, после воздействия внешнего фактора стресса запускается механизм, приводящий к развитию СВДС. Сами по себе эти факторы могут не представлять большой проблемы, однако если в моменте возникает их сочетание, риск СВДС повышается многократно.
В этой проблеме есть зона невмешательства, на которую, к сожалению, мы не можем повлиять или можем повлиять лишь частично (например, избегать воздействия никотина во время беременности). Однако есть и внешние факторы, которые мы в силах контролировать.
Довольно большое количество случаев внезапной неожиданной детской смерти, как объяснимой, так и необъяснимой, происходит во время сна или в условиях, связанных со сном. Поэтому наша главная задача – это организация условий для сна таким образом, чтобы максимально снизить риск возникновения СВДС.
Факторы риска СВДС
Положение для сна:
• сон на животе и на боку. Это касается детей, которые не умеют уверенно переворачиваться. И никаких валиков под бочок;
• сон на животе и на боку для детей, привыкших спать на спине.
Факторы, связанные с рождением:
• недоношенность (дети, рожденные до 37-й недели беременности);
• низкий вес при рождении (менее 2500 г).
Факторы, связанные с беременностью:
• курение во время беременности;
• употребление наркотиков во время беременности;
• употребление алкоголя во время беременности.
Факторы риска, связанные с расой/этнической принадлежностью:
• индейское или афроамериканское происхождение.
Организация спального места:
• мягкий матрас для сна, сон на мягких покрывалах или пледах, сон на подушке;
• укрывание младенцев пледом или одеялом;
• наличие в детской кровати посторонних предметов, таких как одеяла, подушки, мягкие игрушки, мягкие бортики.
Место для сна:
• сон на кровати, диване или в кресле для взрослых за счет более мягкой поверхности;
• наличии валиков, мягких бортов и углублений.
Совместный сон:
• совместный сон со взрослыми, братом/сестрой или с домашними животными на взрослой кровати или диване;
• усталость взрослых, прием ими лекарственных препаратов, усиливающих или вызывающих сонливость, повышают риск СВДС (некоторые антидепрессанты, обезболивающие);
• риск также повышается, если взрослый употребляет алкоголь;
• совместный сон с ребенком младше четырех месяцев.
Факторы риска, связанные с перегревом:
• высокая температура воздуха (риск СВДС увеличивается более чем в 3 раза при температуре воздуха более плюс 29 градусов по Цельсию по сравнению с температурой воздуха плюс 20 градусов);
• чрезмерное укутывание младенцев или слишком теплая одежда, а также использование большого количества слоев одежды, не соответствующее температуре окружающего воздуха;
• сон на животе увеличивает вероятность перегрева.
Вакцинация:
• отказ от проведения вакцинации увеличивает риск СВДС.
Заболевание
• Заболевания, протекающие с лихорадкой, увеличивают риск СВДС.
Правила безопасности и организация условий для безопасного детского сна
Как должна быть устроена кроватка?
• Малыш должен спать на ровном, твердом матрасике, обтянутом простыней. При этом форма поверхности матрасика не должна меняться при покрытии его простыней. Простыня может использоваться любая; главное – она должна быть ровной, гладкой и плотно фиксироваться на матрасике кроватки. Мой фаворит – это простыня на резинке, так как она плотно облегает матрас, никуда не съезжает и не образует складок. Все четко.
• Матрасик должен плотно прилегать к бортикам кроватки, не должно быть никаких щелей и зазоров между ним и бортиками. Иначе есть риск, что там может застрять что-то важное. Например, ребенок.
• Сама поверхность матраса должна быть ровной, не наклонной. Все эти супер-антирефлюксные матрасики и подушки не имеют никакой доказанной эффективности в отношении младенческого рефлюкса и не уменьшают срыгивания. И, наконец, они небезопасны, так как на поверхности с наклоном ребенку гораздо легче перевернуться на бок или на живот.
• Крайне желательно, чтобы матрас был плотным, почти жестким и не имел функции регулируемой жесткости или эффекта памяти. Когда малыша кладут на матрасик, его поверхность должна сохранять свою форму и не продавливаться. Поверьте, ребенку не жестко! И ночью он ворочается и кряхтит, как маленький старичок, не потому, что ему неудобно, а потому, что он так спит. Не надо подкладывать под человека подушки, одеяльца, пледы или меховые покрывала, так как это увеличивает риск удушья. Даже наматрасники считаются небезопасными для детей до одного года.
• В зоне досягаемости около кроватки не должно быть никаких проводов (от ночника, например), зарядок от телефона или шнуров жалюзи. Все эти штуки должны быть надежно убраны подальше от детской кроватки.
Немного не в тему кроватки, но тоже про безопасность различных поверхностей для сна
• Не стоит укладывать спать ребенка на взрослой кровати с использованием мягких бортиков и поручней, предназначенных для предотвращения падения с кровати.
• Спать в детских качелях, коконах, автокреслах, колясках или в слинге небезопасно. Особенно это касается детей младше четырех месяцев. Безопасный сон – это сон дома в кровати, и точка.
Что делать, если ребенок заснул в детских качелях или в автокресле? Оставлять его там спать нельзя, нужно по мере возможности переложить в кроватку.
• Что делать с коляской? Будем реалистами, все малыши (по крайней мере, младше 6–7 месяцев) на прогулке спят. Иногда родители делают это намеренно, так как ребенок на улице лучше спит (нет, его просто там укачивает). Нужно постараться свести к минимуму такие ситуации, выходить гулять не три раза в день по три часа, а немного меньше. Если случился сон в коляске, то не нужно класть в нее ребенка, завернутого в кучу одеял, укрывать пледом и закрывать его лицо от ветра тканью или воротником комбинезона.
• Про слинги. Слинг – это классная штука, позволяющая успокоить ребенка и заодно освободить маме руки. В отличие от кенгуру и эргорюкзаков, правильно зафиксированный слинг безопаснее. Некоторые мамы могут кормить грудью ребенка в слинге. При ношении малыша в слинге важно помнить, что его голова должна находиться над валиком слинга, а лицо должно быть хорошо видно родителю. Спать в слинге точно не стоит. Как только малыш уснул, необходимо переложить его в кроватку.
Где должен спать ребенок?
• Самый безопасный вариант организации спального места ребенка – это сон в одной комнате с родителями, но на разных кроватях, по крайней мере, в течение первых шести месяцев. Совместное проживание в одной комнате с ребенком существенно снижает риск СВДС в течение первого года жизни.
• Размещать кроватку в идеале следует так, чтобы ребенок находился в пределах видимости родителей и на расстоянии вытянутой руки.
• Если вы берете ребенка ночью на кормление к себе в постель, после кормления его следует возвращать обратно (да, я знаю, это жутко неудобно. Зато безопасно).
• Что делать, если вы понимаете, что во время кормления, вероятнее всего, уснете? Во взрослой кровати не должно быть подушек, одеял, домашних животных, мягких игрушек и любых других предметов, которые могут влиять на затруднение дыхания ребенка.
• Как быть с близнецами? Укладывать их спать в одну кроватку не рекомендуется. Крайне желателен сон в непосредственной близости от родителей, но в разных кроватках.
Использование постельных принадлежностей
Мы с вами ранее уже говорили об использовании и безопасности сонных аксессуаров. Сейчас немного повторюсь, но это будет важная информация.
• В кровати не должно быть НИ-ЧЕ-ГО. Ничегошеньки. Никаких одеял, подушек, игрушек, комфортеров и прочих милашеств, которые обычно кладут в кроватки детям на фото в социальных сетях. Бортиков тоже не должно быть. И не важно, что новорожденные не ползают и не переворачиваются. Балдахины также не рекомендуются к использованию. Это, правда, небезопасно.
Когда я была беременна дочкой, меня невероятно умиляли фотографии детских кроваток с уложенными внутри подушечками, мягкими бортиками в виде зверушек и плюшевыми одеяльцами. Поэтому я прекрасно понимаю мам, желающих украсить кроватку своего новорожденного. Но лучше направить свою энергию на дизайн детской.
• «Как это не укрывать одеялом?? Ребенок же замерзнет!» – возмутятся многие мамы. Понимаю, в комнате действительно может быть прохладно, и совсем не хочется, чтобы малыш замерз. Хотя иногда температура воздуха, в которой взрослому будет прохладно, может оказаться вполне комфортной для ребенка.
Ну, так что делать? Предпочтительнее одеть ребенка в несколько слоев одежды, можно использовать спальные мешки (это как пеленка-кокон с пространством для ног внизу и в виде кофточки или жилетки сверху). Есть теплые модели, сделанные из флиса, а есть, наоборот, легкие, из хлопка или муслина. Неоспоримое преимущество спального мешка то, что в нем тепло, но при этом его невозможно накинуть на лицо или запутаться в нем, в отличие от одеяла. Главное правило при выборе одежды для сна – не перестараться и не перегреть человека.
• Использование позиционеров для сна. Позиционеры, позиционные кроватки, валики-ограничители, клинья не рекомендованы к использованию. Нет никаких доказательств, что эти устройства могут снизить риск СВДС. А вот кейсы, когда дети выскальзывали из позиционных устройств или, наоборот, застревали в них, – есть. Подробнее говорили про позиционеры в главе о девайсах для сна.
Микроклимат в спальне и перегрев
• Важно, чтобы в спальне не было жарко. Знаю некоторых взрослых, которым нравится спать раздетыми и чтобы в комнате была жара. Не надо так. Повышение температуры воздуха в комнате связано с повышением риска СВДС. Оптимальная температура воздуха в спальне – от плюс 20 до плюс 22 градусов по Цельсию. Бодрит!
• Спальня должна хорошо проветриваться. Не стоит бояться использования кондиционеров, вентиляторов (нет, не продует) и открытых окон в режиме микропроветривания.
• Долой шапки! Не рекомендуется надевать на младенцев шапочки или чепчики, пока они находятся в помещении. Мы уже обсуждали, что чрезмерное укутывание или использование большого количества одежды увеличивает риск перегрева. Использование головных уборов в помещении обладает сомнительной пользой в отношении предотвращения переохлаждения и повышает риск перегрева.
Также рекомендуется избегать чрезмерного закрытия лица и головы и использования чепчиков на завязках.
• Как понять, что ребенку жарко или холодно?
Если ребенок перегрелся, то он может вспотеть (целиком, не только голова), его щеки покраснеют, кожа на ощупь будет горячее, чем обычно. При перегреве могут появиться учащенное дыхание и явления потницы в виде мелкой сыпи на теле. Как понять, что человек замерз? Ребенок может начать беспокоиться, при этом его кожа будет прохладной на ощупь (целиком все тело, а не только руки и ноги).
Пеленать ребенка или нет?
Пеленание может быть весьма эффективным способом успокоить младенца, если оно выполнено правильно. Доказано, что пеленание уменьшает спонтанные пробуждения и увеличивает продолжительность сна. Однако существует несколько нюансов. Пеленать человека следует не слишком туго, но и не слишком свободно. Тугое пеленание увеличивает риск развития дисплазии тазобедренных суставов, и туго запеленутому человеку будет некомфортно дышать. Наоборот, слишком свободное пеленание может быть небезопасно тем, что ребенок может скинуть с себя пеленку и запутаться в ней, либо накинуть ее себе на лицо (та же история, что и с одеялом). Если пеленать человека в слишком плотную и теплую пеленку, можно спровоцировать перегрев.
• Использовать для пеленания ребенка спальный мешок или пеленку на замке или на липучках. В них ребенку может быть весьма комфортно, так как он может свободно двигать в них руками и ногами (если пеленка правильно подобрана по размеру), но в то же время использование пеленки ограничивает спонтанные движения и оказывает успокаивающее действие. Материал пеленок может отличаться в зависимости от температуры воздуха.
• При использовании пеленания (и не только, но при пеленании особенно) положение для сна ребенка должно быть только одно – на спине. По-другому вообще никак нельзя.
• Когда человек уже делает попытки перевернуться на живот (в среднем после 3–4 месяцев, иногда позже), то пеленание стоит прекратить. Если малыш уже пытается перевернуться, не стоит ограничивать его движения пеленкой, так как это увеличивает риск нарушений дыхания.
По данным исследований, нет информации о том, что пеленание уменьшает риск СВДС. Риск СВДС повышался, если запеленутого ребенка клали спать в положении на животе. При положении лежа на спине не было отмечено повышения риска СВДС. Какой вывод из всего этого можно сделать? Каждая мама сама решает, пеленать ей ребенка или нет. А если пеленать, то как именно: в обычную пеленку или пеленку на липучках, спрятать ручки внутрь или оставить их снаружи.
Что может повлиять на снижение риска СВДС?
• Безусловно, это соблюдение правил безопасности сна, которые мы обсуждали выше. Существует правило безопасного детского сна ABC’S safe sleep. Мне нравится рассказывать о нем родителям, так как оно простое, его легко запомнить и в нем отражены основные моменты, касающиеся безопасности детского сна.
A – Alone. Ребенок в кровати находится один, без взрослых. Подушки, одеяла, бортики, игрушки, балдахины не используются.
В – Back. Единственно правильное и безопасное положение для сна ребенка – на спине. Никаких боков. На спине – и точка.
С – Crib. Ребенок должен спать в отдельной кровати, но в одной комнате со взрослыми, по крайней мере, в течение первых шести месяцев.
S – Smoke Free. Следует избегать курения в помещении, где находится ребенок.
• Кормить грудью, если вы этого хотите.
Грудное вскармливание достоверно снижает риск СВДС. Поэтому Американской академией педиатрии рекомендуется исключительно грудное вскармливание примерно в течение первых шести месяцев жизни, без предложения другой еды и питья, а также продолжение кормления с момента ввода прикорма в течение года или дольше по желанию мамы и ребенка. ВОЗ рекомендует грудное вскармливание минимум в течение двух лет. Засчитывается как кормление непосредственно из груди, так и кормление сцеженным молоком. Доказано, что шесть месяцев исключительно грудного вскармливания были связаны со снижением частоты инфекций нижних дыхательных путей, тяжелой диареи, среднего отита и ожирения. Очень важно грудное вскармливание для недоношенных деток и деток с низкой/очень низкой массой тела при рождении, так как у них выше риск возникновения как СВДС, так и серьезных инфекций, некротизирующего энтероколита.
• Можно использовать пустышку, предлагая ее перед дневным и ночным сном.
Как именно это работает, пока неясно, но использование пустышки снижает риск СВДС. По отдельным данным, использование пустышки снижало риск СВДС у детей, которые спали вместе со взрослыми, на мягкой кровати или спали, лежа на боку/на животе. Причем защитный эффект сохранялся, даже если пустышка выпадала изо рта после засыпания. Но хватит сухой науки! Что будем делать с пустышкой?
Ее можно предлагать перед дневным и ночным сном на период засыпания. Если малыш после засыпания выпускает пустышку изо рта, заново вставлять ее не нужно. Некоторые дети не хотят сосать пустышку, протестуют и отворачиваются от нее. В такой ситуации заставлять брать пустышку не надо.
Важная информация: пустышку нельзя вешать на шею, когда малыш спит или его укладывают на сон! Также во время сна или укладывания крайне нежелательно использование держателя для пустышки в виде лент или бус, прикрепляющихся к детской одежде.
• Вакцинировать детей.
Своевременная и полная вакцинация детей снижает риск СВДС. Пик возникновения СВДС приходится на возраст от одного до четырех месяцев, в этот же период дети активно вакцинируются. Снижение риска может быть связано с тем, что после вакцинации уменьшаются риски заболеть вакциноуправляемыми инфекциями. Также было выдвинуто предположение, что снижение риска СВДС после вакцинации было связано с тем, что дети были здоровы на момент проведения вакцинации. Существует много мифов и страшилок относительно того, что вакцины могут провоцировать СВДС или становиться его причиной, но это опровергается многочисленными исследованиями.