Если вы начнете искать информацию о прикорме в интернете, то с большой долей вероятности найдете разные варианты ввода прикорма, или разные модели. Я, честно говоря, всегда стараюсь уходить от каких-то «готовых» вариантов или рамок. Есть принципиальные моменты – это правила безопасности (о них мы, конечно, еще будем говорить). Но так как встреча с информацией о моделях прикорма происходит у многих тем или иным способом (прочитала в интернете, рассказала подруга, мама, сестра и так далее), предлагаю обсудить эти модели, их плюсы и минусы, и понять, в какую сторону двигаться.
Итак, существуют две основные и при этом диаметрально противоположные друг другу модели введения прикорма: педиатрический прикорм и педагогический прикорм (самоприкорм или BLW).
Педиатрическая схема ввода прикорма
Что такое педиатрический прикорм? Это традиционный способ введения прикорма, рекомендуемый национальной программой оптимизации вскармливания детей и исторически устоявшийся у нас в стране.
Педиатрической схему назвали потому, что она рекомендовалась педиатрами на приеме.
Прикорм вводится ребенку в возрасте от четырех до шести месяцев. Традиционно прикорм начинают с овощного пюре или каш. Вначале ребенку предлагаются продукты исключительно гомогенной консистенции, в 9-10 месяцев пюре постепенно заменяется на продукты измельченной консистенции. Блюда прикорма предлагается давать перед кормлением грудью. Продукты вводятся по одному, постепенно, в первой половине дня, начиная с небольшого количества пюре; за 5–7 дней количество доводится до определенного рекомендуемого объема. По каждому продукту даются четкие цифры того, сколько должен съедать ребенок в определенном возрасте. Например, овощные пюре доводятся до объема 150 г, каши – до 150–200 г в зависимости от возраста. Каждое из блюд прикорма предлагается давать не менее 5–7 дней (в ранних версиях – около двух недель), чтобы организм адаптировался к новой пище. То есть принцип такой: вводили семь дней брокколи по утрам, постепенно наращивая объем до 150 г. Далее к введенному брокколи стали добавлять кабачок, постепенно уменьшая долю брокколи и увеличивая долю кабачка, также доводя его до объема 150 г. Продукты вводятся в зависимости от возраста, существуют четкие ограничения по отдельным продуктам. К овощам предлагается добавлять растительное масло, к кашам – сливочное. Делается акцент на том, что предпочтительно давать ребенку детское питание промышленного производства. С момента ввода прикорма между кормлениями рекомендуется предлагать ребенку воду в объеме 150–200 мл в сутки. В более ранних версиях (в частности, в учебнике Воронцова И. М. и Мазурина А. В. «Пропедевтика детских болезней» – М., 1985) предлагалось введение на первом году жизни молочных каш. В этом же источнике предлагалось утренние и вечерние кормления грудью в 10–11 месяцев заменять цельным коровьим молоком с печеньем или сухарями. Предполагалось, что за одну неделю введения определенного продукта полностью вытесняется одно из кормлений грудью или молочной смесью. Таким образом, вводимый прикорм довольно быстро вытеснил бы молочное питание как таковое.
• Понятно и предсказуемо для родителей. В самом начале ввода прикорма у мамы уже есть четкий план, когда и какие продукты она будет предлагать малышу. Возможность измерить четкую порцию дает родителям ощущение контроля над ситуацией, ведь они видят, сколько именно съедает ребенок (особенно если он съедает весь предлагаемый объем).
• Схема ввода продуктов кажется родителям более безопасной с точки зрения профилактики удушья. Во-первых, вначале продукты прикорма предлагаются в виде гомогенного пюре, которое детям легко глотать и которым сложнее подавиться (хотя подавиться, в принципе, можно чем угодно). Во-вторых, переход на более плотные текстуры происходит постепенно (хоть и есть вопросы по срокам предложения более плотной пищи).
• Легко отследить появление аллергической реакции. Новые продукты прикорма рекомендуется давать в первой половине дня – в таком случае контролировать появление симптомов проще. За один раз предлагается только один новый продукт, и в случае возникновения реакции сразу становится понятно, на что именно она возникла.
• Акцент на важности присутствия жиров в рационе ребенка. С начала прикорма рекомендуется вводить в рацион ребенка растительное и сливочное масла, опционально добавляя их в каши или овощные пюре.
• Акцент на важности продолжения грудного вскармливания в более поздних версиях схемы ввода прикорма. Уже никто не предлагает завершить грудное вскармливание к году, наоборот, рекомендуются частые прикладывания к груди, несмотря на прикорм. Другое дело, получится ли это осуществить?
• Прикорм предлагается вводить в интервале с четырех до шести месяцев, но нигде не говорится про признаки готовности к прикорму, и как понять, когда именно можно его ввести. В национальной программе по вскармливанию даже даются конкретные сроки: «Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев» (цитата). То есть вводим прикорм в пять месяцев просто потому, что… Не потому, что у ребенка уже появился пищевой интерес, а потому, что так написано. А может, все-таки у ребенка спросить, хочет ли он вообще какой-то там прикорм? Сроки введения прикорма по предложению программы определяются в зависимости от обстоятельств. Ребенок прибавляет в весе мало или слишком много? Прикорм введем с четырех до пяти месяцев. Нет проблем с массой тела? Тогда в пять месяцев дадим.
• Есть ограничения по продуктам, с которых можно начать прикорм. Из овощных пюре начинать надо непременно с кабачка, брокколи и цветной капусты. А вот каши в начале прикорма должны быть только безглютеновые. Из фруктов вначале предлагаются яблоко и груша.
• Даются конкретные рекомендации, с какой группы продуктов начать прикорм в зависимости от исходных данных. Так, например, детям с низкими прибавками в весе и учащенным стулом предлагается начать прикорм с каш (как будто бы это решит проблему). А вот детям с избыточной массой тела и запорами в качестве первого прикорма предлагается овощное пюре (маленький спойлер: овощными пюре не лечат запоры). Важное уточнение: если вдруг овощное пюре не помогло от запора, то детям в первом полугодии жизни предлагается ввести фруктовое пюре (вдруг оно поможет). Если проблем со стулом нет, то начинать прикорм с фруктового пюре не рекомендуется. Также предлагается детям со сниженным аппетитом подслащивать другие блюда фруктовым пюре, чтобы они лучше их ели (это плохая рекомендация, не надо так).
• Переход с гомогенного пюре к измельченной пище предлагается слишком поздно. Сроки ввода кусочков, пальчиковой еды не обсуждаются вообще. То есть если следовать данным национальной программы по вскармливанию, ребенок до 9-10 месяцев должен есть гладкие гомогенные пюре, которые даже жевать не надо, – можно просто глотать. И только после этого ему предлагаются даже не кусочки, а еда, которая тоже побывала в блендере, просто измельченная не до гладкости, а до менее однородной консистенции. Информация о том, когда же уже ребенку можно дать погрызть кусок огурца, умалчивается. В то же время, по данным Американской академии педиатрии, большинство детей готовы к употреблению мягких кусочков в возрасте примерно 6–9 месяцев. А вот после 10 месяцев детям становится труднее освоить навык жевания твердой пищи, и с введением кусочков могут возникнуть проблемы.
• Резкое наращивание объемов употребляемого прикорма. Короче говоря, хочешь не хочешь, а придется есть. Кормить ребенка предлагается не исходя из его аппетита, а по таблице, где написано, сколько сегодня надо употребить цветной капусты. Конечно, данная политика не является разумной, поскольку не учитываются сигналы насыщения ребенка. Родительская тревога при этом повышается, часто звучат жалобы, что ребенок плохо ест. «Плохо» обычно значит, что ест не столько, сколько написано в таблице. И начинается: надо скормить указанный объем во что бы то ни стало! Ребенок плюется, мама расстраивается. В общем, не надо так.
• Прикорм предлагается запивать грудным молоком или смесью. Только так, и никак иначе. Ведь если ребенку вначале дать грудь, он уже никак не сможет съесть 150 г рисовой каши. Ну и, с учетом массивно вводимого прикорма, молочное питание у ребенка довольно быстро вытесняется совсем. Благо, в более поздних версиях национальной программы обозначаются важность грудного вскармливания и то, как важно продолжать кормить, несмотря на ввод прикорма. Вот только большой вопрос, захочет ли ребенок пососать грудь, если он только что навернул тарелку каши?
• Предлагается вводить отдельные группы продуктов с определенного возраста. Например, овощные пюре, каши и мясо разрешены с начала прикорма. А вот фрукты (обсуждали выше) разрешается дать детям в начале прикорма только при определенных обстоятельствах. Желток предлагается ввести в семь месяцев, а рыбу – в восемь месяцев. Творог разрешен с шести месяцев, но только по показаниям (недостаточность питания). Во всех остальных случаях творог рекомендуется с восьми месяцев. Все остальные кисломолочные продукты (кефир, биолакт, наринэ и так далее) предлагается ввести в рацион не ранее восьми месяцев. Зато детское печенье разрешается дать ребенку с шести месяцев. При этом никак не оговаривается список продуктов, которые нельзя давать детям младше одного года (например, мед).
Педагогическая схема ввода прикорма (далее BLW)
Поговорим про еще одну распространенную схему ввода прикорма – педагогическую. У педагогической схемы есть более популярные в онлайн-пространстве названия – самоприкорм или BLW.
BLW (Baby Led Weaning) – это оригинальное название данной схемы ввода прикорма в англоязычной литературе. Дословно переводится как «отлучение от груди под руководством ребенка», еще одна интерпретация – «прикорм, вводимый ребенком». Само название означает постепенный ввод прикорма, который с течением времени приводит к мягкому завершению грудного вскармливания, и весь процесс происходит по инициативе ребенка.
Схема в свое время была предложена доктором философии, акушеркой и консультантом по грудному вскармливанию Джилл Рэпли. Была выпущена книга совместно с писателем и журналистом Трейси Маркетт, посвященная BLW, после чего этот способ ввода прикорма стал крайне популярен среди родителей, поощряющих разнообразное питание и воспитывающих своих детей по методу Монтессори (стиль воспитания, поддерживающий самостоятельность ребенка).
BLW – это схема ввода прикорма, при которой кормление ребенка с ложки гомогенными пюре с помощью взрослых полностью исключаются в пользу самостоятельного приема пищи ребенком. Пища при этом предлагается в виде кусочков, в том числе со взрослого стола.
Прикорм вводится примерно в шесть месяцев. Создатели метода подчеркивают, что в первые шесть месяцев жизни ребенка идеальной пищей для него является грудное молоко. Родители дожидаются момента, когда у ребенка появятся признаки готовности к прикорму, в том числе пищевой интерес, возможность сидеть с поддержкой и способность самостоятельно взять еду и донести ее до рта, и начинают вводить прикорм. Метод предполагает полный отказ от детского промышленного питания и знакомство ребенка с пищей сразу с семейного стола. В отличие от педиатрического прикорма, никакой конкретной схемы ввода, таблиц и рекомендуемого объема съедаемой пищи не существует. Ребенок питается полностью самостоятельно, берет пищу руками, при этом кормление ложкой исключается. Малышу разрешается брать ту еду, которую он хочет, в том числе несколько разных продуктов за один прием пищи. Количество пищи также регулирует сам ребенок. Кусочки, предлагаемые ребенку, безопасно сервируются, их форма и размер зависят от возраста малыша. Параллельно со знакомством с твердой пищей продолжается активное грудное вскармливание или кормление молочной смесью. Количество кормлений при этом никак не меняется, и впоследствии ребенок сам решает, когда их сократить. Для приема пищи ребенка сажают на колени к родителю или в высокий стульчик для кормления. В некоторых ресурсах, посвященных самоприкорму, ребенка предлагается кормить, располагая его лежа на животе на полу (в том случае, если он еще не сидит).
• Предполагается, что данный способ ввода прикорма развивает в ребенке самостоятельность и формирует ауторегуляцию, правильные пищевые привычки, в том числе умение прислушиваться к собственным сигналам голода и насыщения. По сути, в основе BLW прослеживаются идеи отзывчивого кормления и разделения ответственности.
• Сосредоточение внимания на создании приятных впечатлений от приема пищи (семейные трапезы), отказ от давления на ребенка, положительный пример со стороны взрослых (все едят одну и ту же еду), а также отсутствие отвлекающих факторов помогают сформировать у ребенка модель правильного пищевого поведения.
• Прикорм предлагается вводить только тогда, когда у ребенка появятся признаки готовности к нему.
• С начала прикорма у ребенка формируется разнообразный рацион, включающий все группы продуктов, в том числе знакомство с потенциальными аллергенами в рамках окна толерантности. Раннее знакомство с разнообразными вкусами и текстурами впоследствии уменьшает риск избирательности в питании.
• Маме не нужно готовить отдельно, ребенок с начала прикорма знакомится с рационом семьи и продуктами с общего стола.
• За счет регулярного самостоятельного употребления кусочков происходят стимуляция мелкой моторики, совершенствование пинцетного захвата. При употреблении блюд различной консистенции и текстуры тренируются мышцы артикуляционного аппарата, малыш улучшает навыки жевания, глотания.
• Ребенок больше сосредоточен на процессе приема пищи, у него появляется возможность изучить свою еду: потрогать, понюхать, даже размазать по столу.
• У мамы появляется возможность спокойно поесть во время приема пищи, ведь ребенок ест самостоятельно.
• По данным систематического обзора[1], BLW как методика все еще не стандартизирована, в Сети много противоречивой информации, и родителям бывает трудно найти достоверные данные. Все еще нет достаточного количества данных, чтобы оценить долгосрочное влияние BLW на показатели здоровья, в том числе показатели веса, профилактику ожирения, увеличение риска пищевой сенсибилизации и аллергических реакций.
Проще говоря, четких официальных методических рекомендаций по BLW не существует, а в Сети процветает громадное количество «экспертов», рекомендации которых могут быть небезопасными. Также пока нельзя оценить, насколько полезен данный способ ввода прикорма и как он влияет на здоровье детей в долгосрочной перспективе, так как исследований на эту тему пока маловато. В общем, больше вопросов, чем ответов.
• Прикорм предлагается начать не раньше шести месяцев. Авторы ссылаются на рекомендации крупных педиатрических сообществ и ВОЗ, утверждающие, что в течение примерно первых шести месяцев лучшей пищей для ребенка является грудное молоко или молочная смесь. Важно, что к моменту начала прикорма необходимо дождаться признаков готовности. Помимо пищевого интереса, у ребенка должны появиться необходимые орально-моторные навыки, а именно: ребенок должен сидеть с минимальной поддержкой или без нее, устойчиво держать голову и плечевой пояс, а главное, ребенок должен уметь захватить еду рукой и поднести ее ко рту. Что стоит учитывать? Да, мы ожидаем, что у большинства детей к шести месяцам должны появиться необходимые навыки. Но не все 6-месячные младенцы могут уверенно сидеть с минимальной поддержкой или без нее, а также сумеют захватить еду рукой и отправить ее в рот. Большинство детей овладевают этим навыком в диапазоне с четырех до семи месяцев, однако некоторые смогут начать уверенно кормить себя только к восьми месяцам. Также далеко не у всех 6-месячных младенцев могут быть развиты необходимые навыки оральной моторики, касающиеся жевания и глотания, для безопасного употребления твердой пищи. Дети с задержкой развития моторных навыков, в большинстве своем не смогут начать прикорм BLW с шести месяцев. Также в некоторых исследованиях отмечалось, что у детей, которых кормили в рамках подхода BLW, достаточная мотивация к самостоятельному кормлению появлялась только около восьми месяцев, что могло создавать дополнительные проблемы с питанием.
По данным крупных исследований, разумное сочетание BLW и традиционного кормления из ложки могло бы быть оптимальным вариантом прикорма, особенно в первые недели, когда ребенок может быть еще не готов к тому, чтобы уверенно кормить себя.
Получилось объемно, но я кратко резюмирую. Не все дети могут уверенно сидеть, брать еду руками и жевать кусочки в шесть месяцев. Плюс у них может быть маловато мотивации к тому, чтобы накормить себя достаточным количеством еды, так как они еще только учатся прислушиваться к сигналам своего тела. Для детей с задержкой моторного развития BLW – не лучший вариант, так как возможность сидеть и умение доносить еду до рта могут появиться у них много позже. Большинство данных говорят о том, что наиболее разумный вариант – это сочетание традиционного способа кормления и BLW. По сути, от каждого способа кормления берется только положительное и сочетается между собой.
• Дети, которых кормят в рамках подхода BLW, могут брать с семейного стола то, что захотят. Ребенок может съесть несколько новых продуктов за один прием пищи (в том числе и аллергенов), а употребление двух новых аллергенов является не самой безопасной стратегией. Если у ребенка возникнет аллергическая реакция, а мы знаем, что он съел за обедом яйцо, кусок рыбы и полизал креветку, то сложно будет понять, на что именно она возникла. В таком случае придется все-таки тщательно контролировать еду, которую может выбрать ребенок, и не выкладывать на тарелку более одного аллергена за один прием пищи.
• В рамках подхода BLW крайне важно то, как питается вся семья в целом, ведь ребенок получает пищу сразу с общего стола. Присутствует ли в семейном рационе разнообразная, здоровая пища? При употреблении ребенком еды с семейного стола существует риск повышенного употребления натрия, насыщенных жиров и белковой пищи, а также продуктов с повышенным риском удушья.
В детском питании, особенно в начале прикорма, существуют некоторые ограничения, например, по употреблению соли и сахара, поэтому рацион семьи придется корректировать с учетом этих ограничений. Также необходимо учитывать правила безопасной подачи и выставлять на стол продукты, адаптированные для употребления ребенком. Будьте готовы к тому, чтобы есть несоленый суп, а вкусную сырокопченую колбаску придется отложить до лучших времен. Ну, или съесть под одеялом (шутка).
Если с момента ввода прикорма рацион семьи расширился, стал более здоровым – правильной дорогой идете, товарищи! Это очень хорошие изменения. Надо просто морально быть к ним готовыми.
• Положение ребенка во время кормления. В Сети можно встретить рекомендации некоторых «экспертов», согласно которым, если ребенок в начале прикорма еще не сидит, то принимать пищу ему нужно в положении лежа на животе. Вот, например, цитата: «Если ребенок еще не сидит, то такой прикорм важно начинать, лежа на животе, например, на пеленке. Ни в коем случае не на спине – очень велик риск подавиться».
Нет! Нет! И нет! Ни лежа на спине, ни на животе, ни на боку принимать пищу ни в коем случае нельзя! Крайне высок риск удушья. Пища должна приниматься в одном единственном положении – сидя вертикально. Ребенок может сидеть как на коленях у родителя, так и в стульчике для кормления. Но сидеть, а не лежать. По рекомендации подавляющего количества педиатрических сообществ и CDC (Centers for Disease Control and Prevention) USA, твердая пища должна приниматься только в положении сидя вертикально, и никак иначе!
• Продукты для прикорма должны быть приготовлены с условием безопасной подачи (подробнее про безопасную подачу будем говорить ниже). Если кратко: твердые продукты должны быть приготовлены до мягкости, круглые (например, виноград) – нарезаны на вертикальные четвертинки, овощи/фрукты порезаны в зависимости от возраста (в шесть месяцев – это кусочки в виде прямоугольников). В начале прикорма кусочки должны быть достаточно большими, чтобы ребенок мог самостоятельно захватить их и донести до рта.
• Риск удушья. Когда ребенок начинает есть пищу в виде кусочков, особенно если он в принципе сразу начинает с них, минуя стадию гомогенной пищи, будьте готовы к тому, что он будет давиться. Употребление твердой пищи – это не инстинкт, это навык, который необходимо тренировать. А навык тренируется методом проб и ошибок. Дети подвержены большему риску рвоты или удушья, если пища круглой формы, с гладкой поверхностью или если кусочек еды оказался на середине языка. Ребенку важно научиться регулировать количество пищи, которое он может откусить и прожевать за один раз. В такой ситуации важно уметь отличить удушье от рвоты.
Что по статистике? Согласно исследованиям, дети, получавшие прикорм по методу BLW, давились не чаще, чем дети, получавшие педиатрический прикорм. Также существуют данные о том, что дети, часто употреблявшие кусочки, давились реже, чем дети, которым они предлагались эпизодически.
• Дефицит микроэлементов. После шести месяцев грудное молоко уже не покрывает растущие детские потребности, особенно это касается железа. В связи с этим в начале прикорма особенно важны продукты, богатые железом. Дети, которые получают прикорм по методу BLW, находятся в группе риска по дефициту железа, так как в начале прикорма наиболее часто употребляемые ими продукты – это мягкие овощи и фрукты, хлеб, макароны. Проблема в том, что в случае BLW дети не получают промышленного детского мясного пюре, но жевать волокна мяса им еще сложно, и они часто не могут съесть достаточного количества мяса, чтобы покрыть потребность в железе.
• Существуют некоторые опасения относительно того, что дети, кормящие себя самостоятельно, будут получать меньше энергии, чем дети, получающие педиатрический прикорм. Это может быть связано с отсутствием достаточной мотивации к самостоятельному кормлению, что мы уже обсуждали выше. Плюс для того чтобы жевать твердую пищу, детям требуется больше времени и усилий, особенно на старте прикорма. Есть исследования, говорящие о том, что дети из группы BLW могут иметь более низкие прибавки в весе, чем дети, получающие традиционный прикорм. Снижение энергетической ценности питания может быть также связано с тем, что дети из группы BLW могут предпочитать грудное вскармливание твердой пище. Как это выглядит? Ребенок на протяжении дня много и часто прикладывается к груди, при этом во время приема твердой пищи съедает микродозы прикорма. И если в шесть-семь-восемь месяцев это нормально, так как в это время основная задача прикорма больше ознакомительная, то в один год и старше – нет. У детей старше года молочное питание уже не является основным, твердая пища должна преобладать. Однако в более поздних исследованиях есть данные о том, что существенных различий в потреблении энергии между детьми в группе BLW и детьми в группе традиционного прикорма не было. Возможно, это было связано с тем, что в этих исследованиях детям из группы BLW во время каждого приема пищи предлагались продукты с высоким содержанием белка и жиров. Дети из группы BLW могут позже выходить на энергетически значимые порции прикорма, что приводит к меньшему потреблению энергии на старте прикорма, однако со временем они могут сравняться по количеству потребляемой энергии с детьми, которых кормили традиционно.
Вывод? Доверяй, но проверяй. Да, зона ответственности ребенка – определять, чего и сколько он съест во время приема пищи. Зона ответственности нас как родителей – контроль того, сколько приемов пищи мы организуем, и того, что именно лежит на тарелке. Необходимо в каждый прием пищи предлагать детям продукты, богатые содержанием железа, и продукты с высокой энергетической ценностью. Необходимо правильно организовывать грудное или искусственное вскармливание подрастающего ребенка, чтобы он не «зависал» на микродозах еды потому, что 20 раз за день приложился к груди или выпил литр молочной смеси. В случае правильной организации молочного питания ребенок будет постепенно сокращать количество кормлений одновременно с плавным увеличением потребления твердой пищи и получать оптимальное количество энергии из нее (с учетом правильно подобранной энергетической ценности пищи).
Как понять, что пора вводить прикорм?
Идеальный возраст, когда можно вводить прикорм, – вопрос довольно-таки тонкий. И четкого универсального ответа на этот вопрос нет, так как даже рекомендации мировых сообществ могут различаться на этот счет.
Начнем с того, что подавляющее большинство сообществ, например, Американская академия педиатрии, ВОЗ, ESPGHAN, CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США), Европейское агентство по безопасности продуктов питания, говорят о пользе и важности исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни. В связи с этим ВОЗ, ААР, CDC рекомендуют начинать введение твердой пищи детям примерно в шесть месяцев. ESPGHAN (Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов) в 2017 году выпустило обновленный документ, где сказано, что твердую пищу следует вводить детям не ранее четырех и не позднее шести месяцев жизни.
Без него движуха не начнется. Что такое пищевой интерес? Это скандал. Скандал, крики, истерика и все что угодно, если ложка или кусок еды проносятся мимо рта ребенка. Многие эксперты по теме питания, да и не только они, скажут вам, что настоящий пищевой интерес невозможно с чем-то перепутать. И это правда. Если вы сомневаетесь, появился ли у ребенка пищевой интерес, то нет, не появился. Когда он появится, то вы узнаете. Узнаете о себе много нового, если не поделитесь едой.
Как это выглядит со стороны? В начале маленький человек начинает проявлять интерес к тому, что вы едите. Раньше ему было по барабану, что у вас в руке, а теперь он внимательно следит и провожает взглядом вашу ложку или стакан. Дальше малыш уже совсем не прочь разглядеть еду поближе и понюхать ее. Ну и, может быть, лизнуть. Что происходит, когда пищевой интерес проявляется ярко?
Ребенок крайне оживляется при виде еды. Охотно идет к вам на руки, если у вас в руке банан, ну, или яблоко. Он открывает рот при виде ложки и сильно расстраивается, если вдруг в ней не оказывается ничего съестного. Малыш может тянуться к еде, идти или ползти к ней. В общем, всячески показывать вам, что обед по расписанию.
Бывает, что родители путают пищевой интерес ребенка с его интересом к ложке или чашке как к игрушкам. В этом случае малыш будет рад и пустой ложке, он будет отправлять ее в рот, грызть, облизывать, трясти ею и стучать по столу. В случае же яркого пищевого интереса картина будет совсем иная. Пищевой интерес может появиться у детей примерно после четырех месяцев. Скорость его возникновения будет зависеть от развития нервной системы малыша и некоторых родительских интервенций.
• Всем родителям на своем приеме я рекомендую по достижении ребенком возраста четырех месяцев начинать брать его с собой за стол. Если ребенок не будет видеть, как едят родители, как он тогда вообще узнает, что есть еще какая-то другая еда, кроме молока? Я часто спрашиваю у родителей, где находится ребенок, пока они едят? Вот частые варианты ответов: спит/играет в манеже/тусит в шезлонге/сидит в стульчике для кормления в той же комнате/включаем мультик ему, чтоб не мешал. Крайне важно, чтобы ребенок находился в непосредственной близости в момент вашего приема пищи, пусть не каждого, конечно, но 1–2 раза брать малыша за стол вполне реально. Можно сажать к себе на колени или в стульчик для кормления.
• Показывать ребенку, что еда – это удовольствие, наслаждаться ею. Я даже советую родителям устроить некое показательное выступление для ребенка, есть перед ним и показывать, как вам вкусно. «О-о-о-о Боже, какое вкусное и сочное яблоко, м-м-м-м-м…» – говорите вы ребенку на полном серьезе. И так несколько раз в день.
Что делать, если ребенку уже шесть месяцев и более, а пищевой интерес так и не появился? Пересмотрите свою тактику: как часто ребенок видит, как вы едите? Где он находится в момент вашего приема пищи? Нет ли у ребенка каких-либо негативных ассоциаций с приемом пищи другими членами семьи? Понаблюдайте за ребенком: может, он у вас просто очень скромный и стесняется криком требовать еду? Некоторые детки довольно деликатны в своих просьбах и выражают их не столь ярко, но при аккуратном предложении еды будут очень рады.
• Устойчивое удержание головы и плечевого пояса в течение длительного времени. Согласитесь, сложно насладиться ужином, если твою голову мотает из стороны в сторону. Да и не очень безопасно есть, если не владеешь своим телом настолько, чтобы удержать голову в вертикальном положении хотя бы минут 15. К счастью, к четырем месяцам данный навык присутствует у большинства детей.
• Возможность сидеть с поддержкой или самостоятельно. Данный навык появляется у большинства детей в интервале от четырех до девяти месяцев. Умение сидеть важно для начала прикорма, так как прием пищи должен осуществляться в положении сидя. Мы уже обсуждали с вами рекомендации кормить лежа, если ребенок еще не сидит. Еще раз повторюсь: делать так нельзя ни в коем случае! Есть лежа опасно с точки зрения угрозы удушья. Как же быть, если ребенок еще не сидит самостоятельно? Можно сажать малыша к себе на колени так, чтобы он опирался на вас, и придерживать рукой. А можно посадить в стульчик для кормления с мягкой спинкой и пристегнуть ремнями безопасности – так малыш не будет заваливаться на бок.
• У малышей исчезает выталкивающий рефлекс. Выталкивающий рефлекс, или рефлекс выталкивания ложки – это защитный рефлекс, присутствующий у ребенка с рождения и до 4–7 месяцев. Данный рефлекс возникает при стимуляции кончика языка или при попадании в рот плотной пищи, при этом язык высовывается изо рта, и вся пища выталкивается туда, откуда она появилась. Изначально выталкивающий рефлекс существует у младенцев, чтобы защищать их от случайного удушья при попадании в рот инородных предметов, так как они еще не могут избавиться от них самостоятельно. После четырех месяцев выталкивающий рефлекс угасает, у ребенка развиваются необходимые моторные навыки, когда он сможет вытащить изо рта непонравившийся кусочек пищи, ну, или выплюнуть его.
Хотя стоит учитывать, что на сегодняшний момент есть данные, утверждающие, что не обязательно дожидаться полного угасания выталкивающего рефлекса. Считается, что если рефлекс еще не угас, но ребенок уже начал есть твердую пищу, то он постепенно научится владеть языком все лучше, в том числе научится преодолевать данный паттерн движения языка.
• Для введения кусочков важно умение ребенка самостоятельно захватить твердую пищу и донести ее до рта. Мы с вами уже касались данного навыка, когда обсуждали нюансы введения BLW. У большинства возможность скоординированных действий «взять кусок, донести до рта» появляется с четырех до семи месяцев, однако некоторые дети могут промахиваться и в восемь месяцев. Вначале малыш захватывает еду всей ладонью, затем, ближе к восьми месяцам, у большинства формируется пинцетный захват. При наличии сформировавшегося пинцетного захвата ребенок может брать предметы/кусочки еды большим и указательным пальцами, что позволяет ему взять кусочки небольшого размера. Если вы начинаете прикорм с гомогенного пюре из ложки, то отсутствие данного навыка не является препятствием. Регулярные тренировки в виде выкладывания перед маленьким человеком кусочков еды – вот залог успеха.
Как вы поняли, идеального возраста для введения прикорма не существует. Если резюмировать вышесказанное, мы можем ввести прикорм ребенку старше четырех месяцев при условии появления у него признаков готовности к прикорму.
И в тот момент, когда звезды сойдутся, мы увидим яркий пищевой интерес в совокупности с необходимыми моторными навыками, у каждого свой. Кто-то начнет прикорм в 4,5 месяца, а кто-то – в шесть месяцев. И оба варианта будут являться нормой. То есть для нас решающим будет не определенный возраст ребенка, а появление пищевого интереса в совокупности с моторными навыками в определенный интервал времени.
Еще один важный момент, о котором я хочу сказать. Периодически я встречаюсь с тем, что мама отмечает у своего ребенка яркие проявления пищевого интереса, к примеру, в пять месяцев, но не хочет в этом возрасте вводить прикорм. Мама говорит: «Я прочитала, что прикорм надо ввести не ранее шести месяцев, и хочу дождаться этого возраста». Вот здесь нужно быть очень аккуратным, так как если у ребенка действительно возник пищевой интерес, а мы упорно игнорируем его просьбы дать ему попробовать еду, то пищевой интерес может угаснуть. Я иногда сравниваю этот момент с серфингом: надо ловить волну и попытаться на ней удержаться! Если ребенок со скандалом требует еду, посадите его к себе на колени и дайте, не будьте жадиной.
Где кормить ребенка?
Итак, малыш уже овладел всеми необходимыми навыками, пищевой интерес есть, решено вводить прикорм! Как организовать сие мероприятие? Где давать еду?
Для начала давайте определимся, где будет происходить само кормление. Идеальным вариантом будет, если малыш будет есть там же, где и все члены семьи. Периодически приходится наблюдать, как родители покупают деткам маленькие ми-ми-ми столики и стульчики, которые стоят отдельно от родительского стола или вообще в другой комнате. Не надо так. Отделение ребенка от семейного стола не будет способствовать формированию у него правильных пищевых привычек, он не будет видеть, что едят другие члены семьи, и лишится такого чудесного времяпрепровождения, как семейные трапезы. Отделение от родительского стола может впоследствии влиять и на избирательность в питании. Исследование, проведенное Харпером и Сандерсом[2], показало, что дети гораздо чаще пробовали незнакомую еду, если в это же время их матери тоже ели эти продукты и получали удовольствие от приема пищи.
Как у нас обычно бывает? Мама поиграла с ребенком, потом покормила его обедом и уложила спать. И вот тут, вздохнув с облегчением, она сама идет есть, ведь раньше было не до еды. Слушайте, я тоже мама и прекрасно понимаю, как это иногда бывает сложно. Но в наших силах найти компромисс и сделать так, чтобы и мама поела, и малыш мог перекусить вместе с ней. Пусть это будет не каждый раз, но важно выделить хотя бы пару приемов пищи, когда вы будете есть вместе.
Приготовьтесь морально к тому, что будет грязно. Запаситесь заранее слюнявчиком, клеенкой на пол и стульчиком для кормления, который легко отмыть. Уберите любимый пушистый ковер из поля зрения и постелите на пол клеенку (ее можно купить любом строительном магазине или в товарах для дома). Ну и, конечно, когда вы будете кормить малыша, лучше, если на нем будет только памперс. Когда ребенок начинает есть прикорм, ему хочется все потрогать, размазать по себе и по всему вокруг, а также кинуть на пол. Во-первых, это весело; во-вторых, это способ познания пищи. Важен ведь не только вкус, но и запах, и тактильные ощущения.
Часто мамы щепетильно относятся к порядку на кухне, нервничают, что будет грязь и придется отмывать все горизонтальные и вертикальные поверхности от брокколи или моркови. Это приводит к тому, что многие боятся лишний раз дать еду в руки ребенку и предпочитают кормить сами. Ну, а что – так и быстрее, и чище. Это не очень выигрышная стратегия, так как если ребенку не дают возможности самому трогать, нюхать еду, это может привести как к угасанию пищевого интереса, так и к тому, что у ребенка закрепится ассоциация с тем, что еда – это грязно, и лучше лишний раз ее вообще не трогать.
Куда посадить ребенка?
Мы уже касались этой темы выше. Здесь у вас есть два варианта: посадить ребенка к себе на колени или в стульчик для кормления. Посадить ребенка на колени нужно будет таким образом, чтобы он мог плотно прислониться к вашему телу, а вы придерживали его рукой за талию. При этом вы должны хорошо видеть лицо малыша, это важно с точки зрения безопасности. Вы должны сидеть достаточно высоко, чтобы малышу было комфортно, и его предплечья могли свободно лежать на поверхности стола.
Однако, сажая ребенка к себе на колени, будьте аккуратны с горячей пищей и напитками, ведь маленький озорник вряд ли будет сидеть неподвижно. Велика вероятность, что малыш будет ерзать, махать руками и ногами и лезть к вам в тарелку, конечно же. Поэтому будет благоразумно, если суп будет уже не горячим.
Второй вариант – это стульчик для кормления. Стульчиков для кормления на рынке сейчас огромное количество, они могут быть с регулируемой или статичной спинкой, также распространены «растущие» стулья со специальными вставками для малышей.
• Стульчик должен быть устойчивым, чтобы было сложно его опрокинуть.
• Если стульчик складной, перед его использованием нужно убедиться, что он полностью разложен, и все механизмы хорошо зафиксированы.
• Вставка к «растущему» стулу должна быть хорошо зафиксирована, чтобы ребенок не выпал из нее.
• У стульчика должны быть пятиточечные ремни безопасности. Ребенка необходимо фиксировать ремнями безопасности каждый раз, когда вы сажаете его в стульчик, даже если он еще не встает.
• Не оставляйте ребенка в стульчике для кормления одного, даже если вы отошли на минуточку. И на секундочку тоже.
• Не позволяйте старшим детям залезать на стульчик для кормления, чтобы они не опрокинули его.
• Стульчики с регулируемой спинкой имеют, как правило, несколько положений спинки с разным углом наклона. Так вот, для кормления ребенка подойдет только одно положение – самое вертикальное. Обычно угол наклона составляет от 90 до 110 градусов. Положения спинки с углом наклона более 110 градусов подходят для того, чтобы тусить в них, играть, но никак не обедать.
• Стульчик должен иметь устойчивую опору для ножек малыша.
• Расположение стульчика должно быть на расстоянии не менее 50 см от плиты, окон, дверного проема, жалюзи, проводов, зарядок и прочих опасных штук.
• Если столик у стульчика снимается, то убедитесь, что в положении «без столика» малыш не выпадет из стульчика, а в положении, когда столик зафиксирован на стульчике, не прищемит им пальцы. Снимать или устанавливать столик желательно, когда ребенка не будет в стульчике.
Идеально, если стульчик подойдет по высоте к обеденному столу: в таком случае можно снять столик и придвинуть стульчик вплотную к нему. Если стульчик по высоте со столом не совпадает, то не нужно пытаться подвинуть его к нему, ведь ребенку будет сложно дотянуться до еды. В такой ситуации можно не снимать столик, а расположить стульчик для кормления рядом со взрослым столом так, чтобы ребенок видел, что вы едите.
Правильное положение малыша в стульчике важно как с точки зрения безопасности глотания пищи, так и с точки зрения комфорта, ведь полулежа в стульчике будет не очень удобно брать еду со стола.
• Спина малыша должна быть полностью прямой, а плечи на одном уровне с тазом или с минимальным наклоном вперед.
• Ножки малыша должны устойчиво стоять на подставке для ног.
• Предплечья свободно лежат на столике – так, чтобы было легко дотянуться до пищи.
• Малыш должен сидеть достаточно высоко, чтобы столик располагался на уровне верхней части живота.
То есть комфортная и безопасная позиция ребенка за столом – это позиция 90-90-90. Это значит, что бедра, колени и лодыжки согнуты под углом 90 градусов. Центр тяжести при этом должен располагаться посередине или чуть смещаться вперед. Если ребенок сидит в стульчике слишком низко, и столик расположен на уровне его груди, например, полезно подложить ему под попу подушку или книгу, для того чтобы он сидел повыше. Если ножки малыша не достают до подставки, на нее также можно подложить несколько книг для устойчивости. Чтобы обеспечить устойчивое вертикальное положение малыша в стульчике, необходимо использовать ремни безопасности – здесь они помогают с точки зрения обеспечения поддержки ребенка в нужном положении. Если спинка стульчика вынуждает ребенка наклоняться назад, можно положить ему под спину сложенный плед или небольшую подушку для обеспечения вертикального положения.
Где нельзя кормить ребенка твердой пищей?
Часто случается так, что, если ребенок еще не сидит, родители пытаются использовать приспособления, где малыш находится в полулежачем положении. Это может быть автокресло, шезлонг, качели, укачивающий центр. Все эти штуки для кормления ребенка твердой пищей категорически не подходят. Все очень просто: для того чтобы есть твердую пищу, ребенок должен сидеть вертикально, и точка. Если ребенок категорически не сидит, плохо держит голову, то, возможно, стоит немного подождать.
Как начать вводить прикорм?
Чуть выше мы говорили с вами о том, что в России национальная программа по вскармливанию дает четкие рекомендации относительно того, с каких продуктов начинать прикорм.
В рекомендациях зарубежных сообществ (ВОЗ, ААР, NHS, NHMRC (Национальный совет по здоровью и медицинским исследованиям Австралии)) нет убедительных доказательств того, что прикорм нужно начинать с чего-то определенного.
Поэтому на вопрос, с какого продукта начать вводить прикорм, я отвечу: «С любого». Вот прямо с какого хотите, с такого и начинайте. Манго? Пусть будет манго. А может, кролик? Супер, отличный выбор. А может… хм… батат? Да лучше и придумать нельзя, пусть будет батат!
В нашей стране прочно укоренились такие продукты первого выбора, как кабачок, брокколи и цветная капуста, ну, может, еще яблоко или груша. Но никакой научной базы относительно выбора именно этих продуктов на старте прикорма нет. Можно ли начать с кабачка? Да. Но можно начать и с любого другого продукта.
Мы помним, что после шести месяцев жизни малыша молочное питание перестает удовлетворять его потребностям в макро- и микронутриентах, поэтому и необходимо введение прикорма, с целью восполнения этих потребностей. На особом месте стоит риск дефицита железа. По данным исследований, если детям с начала прикорма предлагались продукты с высоким содержанием железа и энергетически ценные продукты, такие как белок и жиры, это отлично компенсировало их растущие потребности.
Неважно, с чего именно вы начнете прикорм, но будет здорово, если знакомство с этими продуктами не отложится в долгий ящик.
• В каком порядке вводить продукты? Абсолютно в любом! Порядок введения продуктов устанавливаете вы сами. Единственная рекомендация относительно порядка введения – это введение в начале прикорма продуктов, богатых железом.
На практике я часто сталкиваюсь с тем, что родителей смущает отсутствие каких-либо рамок и правил, хотя это и не совсем так, – все же есть маленький список ограничений. Случается, что родителям хочется какого-то ориентира или минимального плана, иначе в голове все путается и мысли в кучу.
Я предлагаю составить им собственный план, когда и какие продукты они будут вводить. Для этого прошу их дома составить таблицу со всеми группами продуктов и выписать в каждом столбце несколько представителей. Важно! Наполнение таблицы может быть абсолютно любым, для наглядного примера я пишу первые продукты, которые пришли мне в голову.
После составления плана мы начинаем вводить по очереди продукт из КАЖДОЙ группы. То есть по нашей таблице это будет выглядеть так: говядина, клубника, картофель, рис, кефир, сливочное масло, курица, авокадо, цветная капуста, овес, творог, растительное масло и так далее.
Еще раз повторюсь: порядок введения продуктов может быть абсолютно любым!
Эту таблицу я придумала просто для удобства родителей, чтобы систематизировать процесс.
Таким образом ребенок знакомится с максимально разнообразными вкусами, получает продукты из разных пищевых групп, и в его рацион быстро вводятся железосодержащие продукты, а также белок и жиры.
• В течение какого времени вводить каждый продукт? Когда мы знакомились со схемами прикорма, то видели противоположные друг другу рекомендации: педиатрическая схема рекомендует один продукт есть 5–7 дней, а вот BLW говорит, что можно есть новые продукты хоть каждый день и даже несколько за один раз. Сколько же в итоге давать каждый новый продукт?
Если посмотреть рекомендации Американской академии педиатрии или CDC, то они рекомендуют подождать минимум 2–3 дня (CDC – даже до пяти дней) между введением новых продуктов. А вот ASCIA (Австралийское сообщество клинической иммунологии и аллергологии) и NHMRC (Национальный совет по здоровью и медицинским исследованиям Австралии) рекомендуют не ограничивать количество новых продуктов даже за один прием пищи (кроме аллергенов). Рекомендации соблюдения минимального интервала между введением новых продуктов связаны с наблюдением за возможными проявлениями аллергической реакции. Хотя следить за побочными реакциями на пищу у младенцев действительно важно, неясно, почему рекомендуется период именно от двух до пяти дней. Зачастую в столь длительном ожидании нет смысла, так как острая аллергическая реакция развивается за несколько часов.
В 2020 году в США проводилось исследование среди 563 практикующих педиатров, и большинство из них ответили, что не придерживаются вышеописанных рекомендаций и не советуют родителям выжидать какой-то определенный период между введением новой пищи. В исследовании говорится, что нынешние рекомендации (которые предписывают ждать 3–5 дней) могут способствовать ограничениям в питании и задерживать раннее знакомство с аллергенами.
Нет надежных доказательств, что введение кабачка за 5–7 дней предотвратит развитие аллергической реакции и вообще как-то повлияет на реакцию организма на кабачок. Зато есть данные о том, что введение в прикорм по одному продукту в течение длительного времени может увеличить риски возникновения пищевой аллергии.
Есть свои нюансы по поводу введения продуктов-аллергенов, о них чуть ниже. Исходя из данных о том, что польза от раннего знакомства ребенка с разнообразной пищей перевешивает риски от возникновения отсроченной реакции на эту пищу, вводить новые продукты можно хоть каждый день. Нет исследований, которые бы обосновывали необходимость вообще какого-либо интервала между пробами новой пищи. Звучит очень непривычно для нашего уха, когда на подкорке въелась схема введения кабачка за неделю (бедный кабачок). И вот, представьте, полная свобода – ешь что хочешь! Разумеется, подобные интервалы введения твердой пищи – минимально возможные, но не обязательные. Темп введения прикорма может быть максимально комфортным для вашей семьи. Если от мысли о ежедневном введении новых продуктов ваши нервные клетки напрягаются, вы можете установить график для себя сами. Например, если вводить по одному новому продукту каждые 2–3 дня, получится довольно быстро познакомить малыша с разнообразными вкусами, и мамины нервные клетки останутся в целости. Главное, сильно не растягивать процесс знакомства, иначе вводимый продукт может банально надоесть ребенку.
• Сколько еды можно дать за один раз? Понятно, что первые пробы продукта и будут в размере проб, то есть в небольшом количестве.
Помните, что малышу может потребоваться около 15 проб, прежде чем он привыкнет к новой пище и определится с тем, нравится она ему или нет. Поэтому не сдавайтесь, если при первой пробе увидели сморщенное личико.
Если вы даете пюре, то можно дать, например, несколько чайных ложек. Если решили начать с кусочков, то положите перед малышом один ломтик еды. Далее количество предлагаемой пищи можно увеличивать и ориентироваться на признаки насыщения у малыша.
Никаких таблиц с четко выверенным количеством продукта, которое можно дать за один прием пищи или за целый день, у нас нет. Фиксированные размеры порций для малышей – абсолютно бессмысленная затея, ибо количество пищи, которое они могут съесть, сильно варьируется как в течение дня, так и в течение недели. Сегодня человек с аппетитом съест целую баночку бананового пюре или два ломтика банана, а завтра съест 2–3 чайные ложки или чуть-чуть надкусит и отвернется.
Часто встречаются ситуации, когда родителям кажется, что ребенок ест очень мало, что надо срочно с этим что-то делать, а мы видим розовощекого, нормально физически развитого ребенка. Становится понятно, что у родителей ожидания не совпали с реальностью. Это из серии: «Ну, не может он наесться таким количеством еды». Пожалуйста, давайте не будем решать за ребенка, сколько ему съесть.
Позвольте малышу самому решать, сколько он съест здесь и сейчас. Старайтесь не оценивать порцию на предмет «много или мало».
Наша зона ответственности закончилась на том, что мы в нужное время и в нужном месте поставили на стол тарелку с нужной едой. Дальше уже ребенок решает, ЧЕГО и СКОЛЬКО из этого он съест.
Если ребенок нормально растет и развивается, в том числе и физически, у него нет анемии, значит, он питается ДОСТА-ТОЧНО.
• В какое время дня вводить продукты и сколько раз в день можно давать еду? Что касается продуктов, которые не являются распространенными аллергенами, то четких правил тут тоже нет. Я обычно предлагаю родителям (опять же, с точки зрения удобства и уменьшения тревоги) вводить новые продукты прикорма в первой половине дня. Но это совершенно необязательно.
Употребление новой еды для маленького человека – весьма энергозатратная задача. Ведь надо потрогать, понюхать, размазать, пожевать и проглотить. Дел невпроворот! Поэтому малыши на старте прикорма не нуждаются в большом количестве приемов твердой пищи.
В начале пути прикорм можно предлагать 1–2 раза в сутки, постепенно увеличивая количество приемов твердой пищи по мере роста малыша. Хотя, если возникла ситуация, что прикорм уже два раза за день поели, а тут ребенок увидел, как вы едите яблоко, и тоже захотел, дайте ему маленький кусочек, почему бы и нет? Приемы пищи, в которые вы даете ребенку прикорм, могут меняться день ото дня, особенно если мы говорим о знакомой пище. Сегодня вы завтракали, завтра пообедали, а послезавтра поужинали. Фиксированного времени пока нет, и это абсолютно нормально.
Как меняется количество приемов пищи по мере роста ребенка? Если изначально мы начинали с одного-двух приемов пищи в течение дня, то к восьми-девяти месяцам это стабильно два основных приема пищи, после десяти месяцев – три основных приема пищи, а в 12 месяцев это три основных приема пищи и один-два перекуса. О чем тут нужно помнить? Дети могут съедать разное количество еды в течение дня или даже не поесть вовсе. Сегодня у ребенка может быть завтрак и ужин, а завтра завтрак, обед, ужин, еще и перекус попросит. И все это является вариантом нормы! Главное, чтобы вы видели, что ребенок в целом питается разнообразно, в его рационе есть разные вкусы и текстуры, и по мере его роста постепенно растут и порции.
• Как сочетать прикорм и молочное питание? Как мы с вами помним, основная еда ребенка до 12 месяцев – это грудное молоко или адаптированная молочная смесь. Когда мы вводим малышу прикорм, то на его старте мы лишь дополняем молочное питание, но не заменяем его. Прикорм и молочные кормления – это два параллельных, не пересекающихся процесса. Не нужно пристраивать прикорм ко времени кормления грудью/смесью. Прикорм дается МЕЖДУ молочными кормлениями, в момент приема пищи родителей. Желательно, чтобы в момент приема твердой пищи маленький человек был выспавшимся, в меру бодрым и упитанным (шутка), в общем, максимально счастливым и готовым к гастрономическим приключениям. Если вы понимаете, что в скором времени собираетесь позавтракать, а с предыдущего молочного кормления прошло уже приличное количество времени, и человек уже голодный, то можно предложить ему незадолго перед кормлением немного грудного молока или адаптированной молочной смеси. Ориентируйтесь на признаки голода малыша, так как он может не съесть большое количество прикорма и вскоре вновь проголодаться. В таком случае предложить малышу еще молока – нормально. Отзывчивое кормление, помните? Следим за признаками голода и насыщения.
По мере роста малыша количество употребляемого им молока постепенно уменьшается, но это происходит обычно после 8–9 месяцев, когда доля твердой пищи в рационе значительно увеличивается. Важную роль в увеличении доли твердой пищи играет и правильная организация молочного питания. Новорожденного малыша прикладывают к груди так часто, как он попросит. У подросшего малыша меняется режим дня, режим питания, что, в свою очередь, не может не повлиять и на объем молочного питания.
• Можно ли начать прикорм с кусочков или это обязательно должно быть пюре?
Можно делать так, как хочется вам и вашему ребенку. Вот самый правильный ответ. Нет никаких четких правил и указаний. Можно ли начать прикорм с пюре? Да! А с кусочков можно? Тоже да!
Каждый человек может есть еду с разной текстурой, консистенцией, и это нормально. Ребенок – не исключение. Некоторые сторонники BLW могут писать о том, что пища в виде пюре не нужна ребенку, так как она не учит жеванию, не стимулирует развитие моторных навыков и якобы даже повышает риск избирательности в еде в будущем.
Но это не так! Пюре также могут являться частью прикорма, деткам проще начинать есть пищу гомогенной консистенции, и даже если вы хотите, чтобы малыш ел самостоятельно, с их помощью можно учить ребенка есть из ложки, например. Плюс мы не должны забывать о том, что, даже если мы предлагаем ребенку пюре, никто не запрещает предлагать ему и кусочки тоже. Главное – не подмешивать кусочки в пюре.
Так с чего же начнем? Вспомним, чуть выше мы обсуждали признаки готовности к прикорму. Так вот, если у ребенка в арсенале есть уже все необходимые признаки готовности к прикорму, то начать можно как с кусочков, так и с пюре. А если, например, малышу еще не хватает ловкости для того, чтобы схватить ломтик еды со стола и донести его до рта, но при этом есть яркий пищевой интерес, то можно начать с пюре.
Самое главное – смотреть на своего ребенка и доверять ему. Просто положите перед ним еду и понаблюдайте, как малыш будет с ней управляться. Некоторые детки на старте прикорма могут отвергать твердую пищу, упорно выплевывать или выкидывать ее. В таком случае можно предложить им начать прикорм с пищи гомогенной консистенции, не прекращая периодически предлагать и ломтики еды. Ждать прорезывания зубов для того, чтобы предложить ребенку твердую пищу, не нужно. Кусочки еды, которые мы предлагаем в форме безопасной подачи, должны быть достаточно мягкими, чтобы можно было перетереть их деснами.
Как видите, в этом вопросе тоже нет никакой категоричности. Делайте так, как удобно вам, и так, как нравится ребенку.
Промышленное детское питание или домашняя еда?
Особенно этот вопрос актуален, если вы решили начать прикорм малыша с пюре и не можете определиться, с чего начать лучше: сварить микрокусочек морковки или купить баночку в магазине?
Давайте разберем плюсы и минусы домашней еды и промышленного детского питания.
• Можно не готовить отдельно на ребенка, особенно если вы решили вводить прикорм по методу BLW. Нужно всего лишь отложить малышу немного еды до того, как вы посолите ее или добавите острый перец. В случае питания с общего стола это очень удобно.
• Домашняя еда вкуснее, это факт. Даже злополучная брокколи, запеченная в духовке или на гриле, гораздо вкуснее, чем ужасно пахнущее пюре из баночки. Фрукты, овощи не из баночек – ароматные, вкусные, чуть кислые или сладкие, всегда разные на вкус, и это здорово! В домашние блюда всегда можно добавить немного специй, экспериментировать со способом приготовления и миксовать разные вкусы друг с другом. Все это поможет ребенку познакомиться с разнообразными вкусами и текстурами, а также приобщиться к семейным традициям.
• Прозрачный состав. Вы всегда знаете, что положили в сегодняшний суп-пюре. Не нужно переживать за то, что в еде окажутся нежелательные ингредиенты типа подсластителей, крахмала или соли. Вы можете сами регулировать состав приготовляемых блюд и решать, сколько мяса окажется в сегодняшнем рагу.
• Необходимо тщательно соблюдать правила безопасности при приготовлении и хранении домашней еды, которую едят малыши. Дети более подвержены тяжелому течению пищевых токсикоинфекций (кишечные инфекции, вызванные употреблением в пищу продуктов, зараженных бактериями в результате неправильного хранения). Домашняя пища, которую ест малыш, должна быть свежей и полностью приготовленной.
• Если ребенок не питается с общего стола, то на приготовление детского обеда придется потратить дополнительное время. Даже если вы не готовите обед на пять персон с закусками и двумя горячими блюдами, открыть банку все равно проще и быстрее.
• Домашнее детское питание быстро портится. Готовый обед можно хранить в холодильнике не более 1–2 дней. Здесь два варианта: либо готовить детское питание впрок и замораживать его, либо готовить порцию на один прием пищи, так как недоеденный обед придется выбросить.
Модели прикорма
• Не надо готовить. Очень удобно, когда нет времени, вы в поездке или просто не хочется ничего готовить. Достал баночку, открыл и съел. Все просто.
• Долго хранится. Что такое промышленное детское пюре? По сути, это стерилизованные консервы, которые могут храниться до 24 месяцев при комнатной температуре. Открытое детское питание может храниться в холодильнике не более суток.
• Безопасность. Детское питание изготавливается на производстве с жестким соблюдением норм безопасности из сырья, прошедшего все необходимые проверки. При изготовлении промышленного детского питания обеспечивается соблюдение самых строгих законодательных требований в отношении пестицидов и загрязнителей (нитратов, микотоксинов, металлов и других). Блюда промышленного детского питания проходят процесс стерилизации, что значительно уменьшает риски бактериального загрязнения.
• Промышленное детское питание дополнительно обогащается витаминами и пищевыми волокнами. Например, фруктовые пюре могут дополнительно обогащаться витамином С, овощные пюре, каши могут обогащаться железом, витаминами группы B, пробиотиками, жирными кислотами и так далее.
• Стоимость. Покупка промышленного детского питания – дополнительная статья расходов в семейном бюджете. Существует мнение, что покупать готовое детское питание дороже, чем готовить самим. На мой взгляд, это достаточно спорный момент, так как нужно учесть довольно много нюансов. Покупка качественных продуктов (овощи, фрукты, мясо, рыба и так далее) тоже требует определенных расходов. Некоторые семьи получают промышленное детское питание на молочной кухне. Никаких дополнительных расходов не требуется, только если малыш питается с общего стола.
• Промышленное детское питание может содержать нежелательные в детском питании ингредиенты, такие как сахар, подсластители, соль, ароматизаторы. Мясные пюре обычно содержат в качестве загустителя картофельный крахмал или рисовую муку, что также необходимо учитывать.
• Возрастная маркировка на продуктах промышленного детского питания может не соответствовать рекомендациям введения данных продуктов в рацион ребенка. Например, пюре из индейки, картофеля, кабачка и моркови, судя по надписи на упаковке, рекомендуется только с восьми месяцев. Зато молочная каша с сахаром и наполнителями предлагается детям уже с шести месяцев.
Что же в итоге выбрать? Готовить самим или покупать промышленное детское питание? Это вопрос исключительно вашего удобства, поэтому и решать вам. Не хочется готовить – значит, всегда можно купить готовое детское питание в магазине. Вы не станете автоматически «какой-то не такой» мамой, если не захотите готовить детское питание самостоятельно. Не существует надежных доказательств того, что какой-то определенный тип питания лучше другого. К тому же никто не мешает их сочетать: например, дома малыш кушает приготовленную вами еду, а в поездках или вне дома вы используете готовое детское питание.
Модели прикорма
Немного личного опыта: когда пришло время вводить прикорм моей дочери, я, конечно же, решила, что буду готовить только сама. Выбрала самую красивую и белую цветную капусту, ровные картофелины, купила отборный фарш из куриной грудки. И что вы думаете? Мирослава не стала все это есть. Сколько бы я ни предлагала, каждый раз дочь высказывала мне свое «фи». А вот банки зашли. Причем ела она детское питание только одного-единственного производителя. Чем оно отличалось от других пюре, ума не приложу. Впрочем, это нисколько не помешало месяцев в семь перейти на домашнюю пищу. Конечно, мы периодически пользовались детскими пюре в паучах, в основном в поездках или просто если захотелось. Но и еду, приготовленную дома, дочка ела с большим аппетитом. Мораль сей басни такова: делайте так, как будет комфортно вашей семье, и будет вам счастье.
Как вводить аллергены?
Для начала давайте разберемся, что считать аллергенами. Теоретически аллергическая реакция может возникнуть на любой продукт, но есть продукты, которые вызывают аллергические реакции чаще других. По данным FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), всего выявлено более 160 продуктов, которые могут вызвать аллергическую реакцию. Среди них были определены девять наиболее частых аллергенов.
• Молоко
• Яйца
• Рыба
• Моллюски и ракообразные
• Соя
• Пшеница
• Кунжут
• Арахис
• Орехи
Помимо вышеперечисленных, есть еще четыре менее распространенных продукта, также являющихся достаточно сильными аллергенами: это горчица, сельдерей, люпин и сульфиты.
Ранее существовала практика, которая предполагала позднее знакомство ребенка с распространенными аллергенами. Предполагалось, что это должно снизить риски возникновения аллергических реакций. Однако со временем было доказано, что такой подход, наоборот, повышает риски возникновения пищевой аллергии. В частности, в 2015 году было опубликовано исследование LEAP Study, которое изучало аллергию на арахис. В исследовании наблюдали за детьми еврейского происхождения, которые проживали в Великобритании, где введение арахиса было отложено, и в Израиле, где арахис вводился раньше. По результатам исследования дети, которые начинали есть арахис вскоре после начала прикорма, гораздо реже развивали пищевую аллергию на него впоследствии. После получения результатов этого исследования были пересмотрены рекомендации по введению арахиса в прикорм и было рекомендовано не откладывать его введение в детский рацион после начала прикорма. Но важно принимать во внимание тот факт, что это исследование было проведено на популяции с большой распространенностью данной аллергии.
На данный момент большинство педиатрических сообществ, в том числе Американская академия педиатрии, рекомендует не откладывать знакомство ребенка с распространенными пищевыми аллергенами с целью снижения риска развития пищевой аллергии после начала прикорма.
• Если у ребенка есть тяжелый атопический дерматит (экзема). Доказано, что тяжелое и умеренное течение атопического дерматита считается самым высоким фактором риска развития IgE-опосредованной пищевой аллергии. Дети с легким течением атопического дерматита такому высокому риску не подвержены.
• Если у ребенка уже есть пищевая аллергия. В случае имеющейся аллергии, к примеру, на яйцо, риск возникновения аллергической реакции на арахис будет выше.
• Наличие в семейном анамнезе у двух или более членов семьи симптомов пищевой аллергии.
Значит ли это, что в таких ситуациях нельзя вводить аллергены в прикорм? Вовсе нет; аллергены также вводятся в рацион ребенка, просто под более пристальным вниманием педиатра или аллерголога. Вы можете совместно с лечащим доктором составить план введения аллергенов, например, дома, под контролем пищевого дневника или в условиях клиники.
• Вводите аллергены в первой половине дня. IgE-опосредованная аллергическая реакция (например, крапивница, рвота, боли в животе и так далее) может возникнуть в течение двух часов после употребления аллергена в пищу, а не-IgE-опосредованная реакция (рвота, симптомы проктоколита: диарея, примесь крови в стуле и так далее) – в течение 1–4 часов после употребления (в случае синдрома энтероколита, индуцированного пищевым белком? – FPIES), чаще – в течение 6-72 часов (в случае остальных не-IgE-опосредованных реакций). Поэтому желательно дать такой продукт как можно раньше, чтобы была возможность понаблюдать за ребенком в течение всего дня.
• Начните с маленького количества аллергена. Например, добавьте сливочное масло на кончике ложки в кашу или добавьте в нее пол чайной ложки орехового урбеча и понаблюдайте за малышом в течение дня. Если все хорошо, на следующий день увеличьте дозу. Повторите прием продукта в течение 2–3 дней, постепенно увеличивая количество. Если за это время не появилось никаких симптомов, продукт считается введенным. Главное, не забывайте потом давать малышу этот продукт на регулярной основе, хотя бы пару раз в неделю. Если вы попробовали, например, арахисовую пасту, но больше ее не едите, это может привести к повышению риска пищевой аллергии.
• Не вводите несколько пищевых аллергенов за один раз. Если решили ввести яйцо, то вводим только яйцо и не предлагаем в этот прием пищи никаких других аллергенов. Это правило не распространяется на продукты, которые не считаются аллергенами, их можно вводить в этот же день, например, в другой прием пищи. Мы боимся в основном острых аллергических реакций, а они возникают в течение двух часов (или даже быстрее) после приема аллергена в пищу. То есть, съев яйцо на завтрак, к обеду мы уже будем понимать, есть ли на него реакция. И если реакции нет, со спокойной душой можно будет поесть картофеля.
Если вводить новые неаллергенные продукты в один день с аллергенами тревожно, то можете в момент введения аллергена не предлагать ничего нового, это займет не более 2–3 дней.
Модели прикорма
При употреблении в пищу некоторых овощей (например, помидоры), фруктов (цитрусовые, яблоки, ананасы, киви), ягод (клубника, малина, голубика) у малыша может появляться покраснение вокруг рта, на щеках, на шее и в тех местах, где кожа соприкасалась с пищей. Детская кожа весьма чувствительна, поэтому в результате контакта с некоторыми продуктами на ней может появляться контактное раздражение. Это не аллергия! Контактное раздражение проявляется на коже в виде пятен, покраснения и возникает только в местах непосредственного контакта. Часто родители отмечают, что, если малыш ел ягоды сам, появлялось покраснение вокруг рта, на щеках, а вот при употреблении ягодного пюре из пауча реакции не было. Почему? При использовании пауча в процессе приема пищи ребенок гораздо меньше пачкается, так как пюре просто выпивается из пакетика, его контакт с кожей минимальный, а потому и раздражение не возникает.
Что делать, если заметили аллергическую реакцию после приема пищи?
• Если вы заметили, что после употребления определенного продукта у ребенка появилось хотя бы одно из данных проявлений аллергической реакции: крапивница, отек век, губ, рвота, кашель, ребенок стал беспокоиться, – не давайте малышу этот продукт и незамедлительно свяжитесь со своим педиатром.
• Если у ребенка появились два и более признака, например, отек век, губ и рвота, – это признаки анафилаксии, что требует немедленного вызова скорой медицинской помощи.
• Также проявлениями тяжелой аллергической реакции у ребенка являются следующие признаки: если он стал бледным, вялым, сонливым, у него появились шумное, затрудненное дыхание, отек языка, отечность в полости рта, сопровождающаяся внезапным слюнотечением, одышка, свистящее дыхание. В случае появления подобных симптомов немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь.
Что хочется сказать? Будьте РАЗУМНЫМИ. Да, действительно, знакомство с распространенными аллергенами вскоре после начала прикорма может снизить риски дальнейшей пищевой аллергии. Но это не значит, что надо броситься вводить все аллергены прямо в шесть месяцев и ни днем позже! Основные рекомендации, касающиеся введения в прикорм распространенных аллергенов, говорят нам НЕ ОТКЛАДЫВАТЬ знакомство ребенка с ними. Это значит, что можно ввести их прямо с начала прикорма, но не значит, что надо ввести их в какой-то ограниченный период времени. НОРМАЛЬНО, если ребенок до года попробует практически все распространенные аллергены. Важный нюанс: если какой-либо аллерген в рационе семьи отсутствует как таковой (например, семья вообще не ест арахис), не надо стараться его ввести, потому что далее этот продукт систематично в рационе ребенка присутствовать не будет. А отсутствие этого продукта в рационе впоследствии, в свою очередь, может повысить риск пищевой аллергии в дальнейшем.
Как вводить кусочки? Безопасная подача продуктов
Для чего нужна безопасная подача продуктов? Основная проблема при введении твердой пищи – это риск удушья. Подавиться теоретически можно чем угодно, но у определенной пищи риск значительно выше: это скользкие, мелкие, круглые, твердые продукты.
При правильной нарезке продуктов в соответствии с возрастом ребенку просто будет удобнее захватывать кусочки еды и практиковаться в навыках жевания. Правильная подача даже мягких продуктов также снижает риск удушья. И не беспокойтесь об отсутствии зубов или малом их количестве: если пища доведена до нужной мягкости, малыш сможет откусить и перетереть ее деснами.
Как снизить риск удушья в случае употребления продуктов высокого риска?
• Скользкие продукты (авокадо, банан, дыня, персик): их можно обвалять в ореховой муке или оставить кусочек кожицы, чтобы малыш мог легко держать ломтик еды в руке. Как вариант, можно нарезать кусочки ножом для фигурной резки, тогда их будет удобнее держать в руке и будет уже не так скользко.
• Мелкие и круглые продукты (семечки, мелкие ягоды, зеленый горошек, нут, кукуруза). Семечки можно раздробить до состояния крошки или давать малышу в виде урбеча. Маленькие круглые ягоды, например, голубику, можно раздавить или нарезать на маленькие четвертинки (мне больше нравится вариант раздавить). Зеленый горошек, нут и кукурузу проще всего раздавить (не могу представить, как я нарезаю каждую горошинку).
• Круглые продукты (виноград, помидоры черри, клубника, вишня, черешня и так далее) необходимо разрезать продольно на четвертинки. Из ягод с косточками, соответственно, изъять косточки и нарезать ягоды на четвертинки.
• Твердые продукты (яблоки, груши, морковь, болгарский перец, картофель) довести до мягкости, например, приготовить на пару, отварить или запечь. После приготовления порционно нарезать в зависимости от возраста. Мягкость пищи должна быть такой, чтобы можно было ее раздавить между большим и указательным пальцами.
Как безопасно нарезать кусочки?
Продукты прикорма нарезаются на продольные тонкие ломтики, размер каждого ломтика должен быть примерно, как два пальца взрослого человека. Почему так? В результате нарезки у вас получится ломтик еды в виде прямоугольника, который удобно держать всей ладонью, так как у малышей в этом возрасте еще не сформирован пинцетный захват и им сложно удержать маленькие кусочки еды. Ну, и этот ломтик еды должен быть достаточно длинным, чтобы выглядывать из детского кулачка.
Мясо можно давать в виде целой куриной ножки или также в виде прямоугольного ломтика, а можно разделять на тонкие волокна.
Жевание – это навык, который требует совершенствования и многочисленных тренировок, поэтому хорошо, если у малыша будет возможность хорошенько потренироваться с большим ломтиком вкусной еды. Может ли ребенок в таком случае подавиться? Как ни странно, но, если малыш самостоятельно будет управляться с большим ломтиком еды, то риск подавиться в этом случае меньше, чем если взрослый будет кормить его небольшими кусочками.
В этом возрасте у детей появляется пинцетный захват, поэтому размер предлагаемых кусочков можно уменьшить.
Еду можно нарезать в виде тонкой соломки, мягких кусочков размером с фалангу большого пальца, мясо можно продолжить разделять на тонкие волокна.
В этом возрасте полезно давать малышу ложку, чтобы он мог практиковаться с густыми супами-пюре или кашей.
Внимание! Если вы даете ребенку и пюре, и кусочки, подавайте их отдельно и не смешивайте друг с другом, так как это повышает риск удушья.
Если при подаче маленьких кусочков малыш набивает ими рот или пытается проглотить целиком, полезно вернуться к более крупным кусочкам, чтобы он учился откусывать от них по чуть-чуть.
Рвота и удушье. Оказание первой помощи, техника базовой сердечно-легочной реанимации
Как я уже писала, подавиться можно чем угодно: жидким пюре или даже водой. Но, безусловно, твердая пища имеет более высокий риск удушья, чем жидкое пюре. Дети могут подавиться или провоцировать эпизоды рвоты, когда учатся жевать кусочки. Это практически неизбежно, и это нормально. Хотя выглядит так себе. В этой ситуации очень важно уметь отличить удушье от рвоты и уметь быстро оказать первую помощь. Навыками оказания первой помощи при удушье обязаны владеть все члены семьи и все те, кто остается с ребенком наедине.
Рвота – это рефлекторная эвакуация содержимого желудка через рот и иногда через нос. Рвота – защитный рефлекс, который защищает нас от удушья. Во время рвоты ребенок остается в сознании, дыхание сохранено. Ребенок может закашляться как до, так и после эпизода рвоты.
Чего делать нельзя? Не надо хватать ребенка, трясти и переворачивать вверх ногами. Также не стоит влезать ребенку в рот и пытаться вытащить руками кусочек еды, ставший виновником рвоты. Таким образом вы можете протолкнуть кусок дальше и усугубить ситуацию.
Удушье (обструкция дыхательных путей) – это нарушение проходимости дыхательных путей в результате попадания в них инородных тел, в том числе кусочков еды.
• Кашель
• Свистящее дыхание
• Поверхностное и частое дыхание
• Возбужденное поведение
• Резкое затруднение дыхания
• Ребенок не плачет и не кашляет
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки: яремная ямка, межреберные промежутки
• Изменение цвета кожи на цианотичный
• Возможна потеря сознания
Если ребенок подавился, ваша тактика может различаться в зависимости от тяжести ситуации.
• Что делать? Никакого вмешательства не требуется. Если ребенок закашлялся, при этом вы видите, что он дышит и может издавать звуки, не мешайте ему откашляться. Внимательно наблюдайте за ребенком; если вы видите, что ребенок перестал кашлять, и у вас есть подозрения, что дыхание прекратилось, немедленно вызывайте скорую помощь и окажите первую помощь.
• Чего делать нельзя? Не пытайтесь пальцами вытащить кусочек еды изо рта, таким образом вы можете протолкнуть его еще глубже. Не стучите ребенка по спине, удары могут способствовать перемещению кусочка глубже в дыхательные пути. Не нужно хватать ребенка, пытаться перевернуть его вверх ногами. Не пытайтесь дать ребенку воды или грудного молока.
• Что делать? Если ребенок не кашляет и не издает звуки, но остается в сознании, необходимо применить прием Геймлиха в варианте для младенцев. Классический вариант приема Геймлиха не рекомендуется применять у младенцев до 12 месяцев.
• Положите ребенка лицом вниз на свое предплечье, поддерживая рукой его шею и подбородок. Голова ребенка должна находиться ниже его таза. Положите руку с ребенком на свое бедро. Основанием другой ладони нанесите ребенку пять сильных и быстрых ударов между лопатками. Если ребенок закашлялся, прекратите удары по спине и посмотрите, вылетел ли предмет.
Удары по спине создают сильную вибрацию и давление в дыхательных путях, чего часто бывает достаточно, чтобы устранить обструкцию.
• Если вы увидели предмет в полости рта, осторожно удалите его пальцем.
• Если после ударов между лопатками предмет не вышел, поверните ребенка лицом вверх и положите его себе на бедро. Голова ребенка должна находиться ниже его таза. Поместив указательный и средний пальцы в центр грудины (чуть ниже сосков), сделайте пять довольно сильных толчков в грудь на глубину от 2,5 до 4 см. Чередуйте удары по спине и толчки в грудь, пока ребенок не откашляет предмет или не начнет дышать самостоятельно.
• Если ребенок закашлялся или начал дышать, посмотрите в полость рта, чтобы проверить, вышел ли предмет. Если вы видите его в пределах досягаемости (!), осторожно удалите предмет пальцем.
• Если ребенок потерял сознание, необходимо начать сердечно-легочную реанимацию. Если дома есть другой взрослый, попросите его вызвать скорую медицинскую помощь, затем начинайте реанимацию. Не делегируйте вызов скорой помощи ребенку. Если вы единственный взрослый дома, вначале проведите 1 минуту сердечно-легочной реанимации, затем вызывайте скорую помощь и продолжайте реанимацию.
• В разных источниках данные по последовательности вызова скорой помощи и начала реанимации могут отличаться: помимо вышеперечисленного способа, предлагается либо сначала вызвать скорую помощь и приступать к реанимации, либо вызвать скорую помощь по громкой связи с одновременным началом реанимации.
• Стучать по спине ребенку в вертикальном положении (когда голова находится выше таза), это может протолкнуть предмет глубже в дыхательные пути.
• Не кладите пальцы в полость рта ребенка, если не видите предмет.
• Если предмет в полости рта, но находится далеко и вы не уверены, что сможете его достать, не пытайтесь это делать.
• Если предмет вышел, не пытайтесь удалить предмет из полости рта ребенка вслепую, только под зрительным контролем.
• Что делать? Если ребенок никак не реагирует, находится без сознания и не дышит, начинайте проводить сердечно-легочную реанимацию в течение 1 минуты, затем вызывайте скорую помощь. Если дома еще кто-то есть, попросите этого человека вызвать скорую помощь, а сами начинайте реанимацию.
• Положите ребенка на ровную, твердую поверхность.
• Обеспечьте проходимость дыхательных путей: одну руку положите на лоб, пальцы второй руки – под нижней челюстью. Рукой, которая лежит на лбу, запрокиньте голову назад. Второй рукой выдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя. Этот прием позволит обеспечить проходимость дыхательных путей. Не стоит чрезмерно разгибать голову малышу и сжимать мягкие ткани подбородка, просто придерживайте ладонью.
• Сделайте пять медленных вдохов в рот ребенка. Каждый вдох должен длиться 1–1,5 секунды. Вы можете проводить искусственное дыхание по методу «рот в рот», «рот в нос и в рот», «рот в нос». Совершая вдохи, следите за движениями грудной клетки, она должна подниматься при вдохе. После этого проверьте, появилось ли дыхание/пульс, если нет, начинайте компрессии.
• После вдохов начинайте компрессии грудной клетки, малышам требуется совершить 15 компрессий. Для этого найдите пересечение линии между сосками и грудиной. На 1–1,5 см ниже этого пересечения поставьте два пальца. Глубина нажатия должна быть до 4 см.
• Существует второй вариант совершения компрессий: вы можете обхватить ребенка ладонями и поставить на необходимую точку два больших пальца.
• Затем совершите два медленных вдоха.
• Снова 15 компрессий. Частота компрессий должна быть от 100 до 120 в минуту, в ритме два вдоха – 15 компрессий.
• Продолжайте реанимацию до прибытия помощи или до того момента, когда ребенок начнет подавать признаки жизни, у него восстановится дыхание и появится пульс.
• Если ребенок начинает подавать признаки жизни, поместите его в восстановительное положение.
1. Положите его руку, которая находится ближе к вам, под прямым углом к телу, согните в локте, ладонь направьте вверх.
2. Дальнюю руку положите через грудную клетку, а тыльную сторону ладони приложите к щеке пострадавшего как можно ближе к полу.
3. Другой рукой возьмите дальнюю ногу выше колена и поднимите вверх, при этом стопа должна остаться на полу.
4. Придерживая кисть возле щеки, надавите на дальнюю ногу, чтобы перевернуть пострадавшего на бок по направлению к себе.
5. Поправьте верхнюю часть ноги так, чтобы бедро и колено были согнуты под прямым углом.
6. Наклоните голову назад, чтобы дыхательные пути были открыты.
7. При необходимости поправьте кисть под щекой, чтобы голова была наклонена.
8. Регулярно проверяйте дыхание.
Как проверить пульс у маленького ребенка?
Для определения пульса ребенка обычно используют плечевую артерию. Плечевой пульс измеряется на внутренней стороне руки между локтем и плечом. Используйте два пальца (обычно указательный и средний), чтобы осторожно надавить на артерию. Проверка должна занять от 5 до 10 секунд.
Владеть навыками оказания первой помощи и навыками базовой сердечно-легочной реанимации просто необходимо, так как полностью предотвратить ситуации, когда они могут понадобиться, невозможно. Помощь может понадобиться не только вашему ребенку, но и ребенку друзей, в поликлинике, в магазине, на улице, да где угодно. Быстрая и правильно оказанная помощь может спасти жизнь. Овладеть навыками можно как самостоятельно при помощи онлайн-ресурсов, так и на специальных обучающих курсах, проводимых очно. Предпочтительнее пройти очный курс, так как первая помощь – это навык, который нужно отрабатывать в идеале под руководством сертифицированного инструктора.