• Витамин К1, или филохинон, содержится в основном в зеленых листовых овощах: брокколи, шпинат, брюссельская капуста, листовой салат, белокочанная капуста. Также его можно найти в соевом и рапсовом масле.
• Витамин К2, или менахинон, содержится в натто (ферментированные соевые бобы) и в небольшом количестве в мясе, яйцах и сыре.
• Витамин К3, или менадион, – это синтетический аналог витамина К. Он является кофактором синтеза протромбина и других факторов свертывания крови (VII, IX, X) в печени. Проще говоря, это тот же витамин, что содержится в продуктах, но искусственно созданный.
«Так, ну и причем тут дети?» – спросите вы. Дело в том, что новорожденные рождаются с крайне малым уровнем витамина К, так как через плаценту он практически не проникает, в грудном молоке его очень мало, и полезные бактерии в кишечнике тоже его (витамин К) пока не вырабатывают. При этом витамин К является единственным способом профилактики геморрагической болезни новорожденных, или, как ее сейчас называют, витамин-К-зависимой коагулопатии (vitamin K deficiency bleeding). У витамина К есть еще несколько важных задач: он помогает производить протромбин – белок, участвующий в процессах свертывания крови, а еще остеокальцин – белок, которому нужен наш витамин К для образования костной ткани. Ну и, конечно, самая важная роль этого витамина – профилактика ВКЗК (витамин-К-зависимой коагулопатии).
Витамин-К-зависимая коагулопатия – это заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие дефицита факторов свертывания, образование которых зависит от содержания в организме витамина К. Не буду углубляться в классификацию и прочие сложности, лишь скажу, что у младенцев, не получивших витамин К, кровотечение может возникнуть уже в первые сутки после рождения и вплоть до 6-месячного возраста в любой момент. Это может быть что угодно: кровоточивость из мест инъекций, при отпадении пуповинного остатка, но самыми серьезными, конечно, являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта и кровотечения в головной мозг. Недоношенные дети подвержены гораздо большему риску ввиду незрелости системы крови, печени и отсутствия адекватной микробной колонизации кишечника.
Еще большему риску подвержены дети, чьи матери во время беременности получали такие лекарства, как противосудорожные препараты фенитоинового ряда, антикоагулянты кумаринового ряда или антибиотики цефалоспоринового ряда.
Есть одна хорошая новость: все это безобразие можно предотвратить с помощью введения витамина К. Есть два основных способа введения: внутримышечно и перорально. В России новорожденным традиционно вводится внутримышечно препарат «Викасол». Существует еще и пероральный способ, препарат называется «Конакион». В России он не зарегистрирован, но пациенты периодически привозят его из-за границы. В случае использования «Конакиона» требуется четыре введения из шприца-дозатора. Но даже если не получилось привезти «Конакион», отказываться от введения «Викасола» я крайне не рекомендую. Это вполне адекватная альтернатива, обеспечивающая профилактику витамин-К-зависимой коагулопатии.
Транзиторные состояния новорожденных
Пока вы с новорожденным еще находитесь в роддоме, скорее всего, вы заметите хотя бы парочку состояний, именуемых транзиторными. Что это такое? По сути, это физиологические состояния, которые возникают вскоре после рождения ребенка и связаны с адаптацией к внешней среде. Как вы могли догадаться по названию, явления эти самопроходящие и являются абсолютно нормальными для детей. Период новорожденности – это удивительное и волнительное время, и я хочу, чтобы этот период доставлял вам максимальную радость и только приятные переживания.
• Физиологическая потеря массы тела
Малышу при рождении требуется немалый энергетический ресурс. Шутка ли, ведь надо адаптироваться к внешней температуре окружающей среды, поддержать дальнейшую терморегуляцию, водный баланс и функцию дыхания. Надо решить кучу важных задач, в том числе к ним относятся отхождение мекония и мочеиспускание, что, в свою очередь, приводит к неонатальной потере веса. Есть-то ребенок уже начал, но этого количества молозива пока недостаточно, поэтому теряется небольшой процент веса от первоначального при рождении, от 7 до 10 %. Кстати, доказано, что малыши, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, теряют больший процент, чем дети на искусственном вскармливании. Но абсолютно точно этого не следует пугаться! При должной организации грудного вскармливания дети обычно начинают быстро набирать вес и могут восполнить потерю веса к возрасту двух недель. Также важно помнить о том, что недоношенные детки входят в группу риска по чрезмерной потере веса. И опять же, это не повод для страхов и волнений, а ориентир на то, что важно обратить внимание на правильную организацию питания.
• Половой криз новорожденных
What is it? Согласно данным отечественной литературы, это комплекс изменений под действием маминых эстрогенов, сопровождающийся отечностью груди, выделением из нее капель жидкости, отеком гениталий и выделениями из влагалища у девочек. Встречается как у мальчиков, так и у девочек, но у девочек чаще. Кто-то называет это даже мини-пубертатом. Не могу сказать, что я в восторге от этого определения, да и в мировой литературе данное понятие не удалось встретить. Но факт остается фактом – данные транзиторные изменения описаны у новорожденных, хоть и по отдельности. Парочку слов о них.
Мамины гормоны тут и правда начудили. У беременных женщин отмечается высокий уровень гормона эстрогена, который проникает через плаценту и вызывает отечность груди как у мальчиков, так и у девочек. Отечность возникает примерно на 3–5 день после рождения и постепенно разрешается в течение первых двух недель жизни. Интересный нюанс: из груди младенца может выделяться секрет, похожий на молозиво. Проходит это само вместе с отечностью. А это значит что? Что делать с этим ничего не надо.
«Да поняли, поняли», – закатите глаза вы. Согласна, мне тоже этот факт кажется очевидным. Почему я делаю на этом акцент? Да потому, что находятся родственники (обожаю таких советчиков!), рекомендующие маме сцеживать это молоко, мол, иначе будет лактостаз, как у нее. НЕТ! НЕТ! НЕТ! Делать этого ни в коем случае нельзя! Лактостаза, конечно, у ребенка случится не может. А вот посттравматический мастит или даже абсцесс из-за давления на грудь – запросто. Ладно, поехали дальше.
Изменения гениталий могут проявляться отеком половых губ у девочек, а также густыми беловатыми выделениями из влагалища. В литературе это явление называется физиологическая лейкорея. Также у девочек могут встречаться скудные кровянистые выделения из влагалища. В англоязычной литературе можно встретить такое понятие, как «физиологическое менструальноподобное неонатальное кровотечение», у нас же чаще встречается термин «метроррагия». Что тут самое важное? То, что кровянистые выделения должны быть СКУДНЫМИ. Возникают они чаще на первой неделе жизни и могут появиться после лейкореи. Почему я делаю на этом такой акцент? Потому что всегда надо быть чуточку настороже и вовремя сказать педиатру, если выделения из влагалища становятся обильными или длятся больше нескольких дней. Также стоит помнить о том, что это явление встречается только у новорожденных и никогда не появляется у младенцев постарше.
• Мочекислый инфаркт
Страшное название, которое означает совсем не страшные преходящие изменения. В первые 2–3 дня жизни малыша вы можете заметить, что на подгузнике появились какие-то странные оранжевые или буро-коричневые пятна. У многих первая мысль, которая возникает в голове, что это пятна крови. Но чаще всего это не так! Пятна имеют больше желто-коричневый оттенок и характерный запах мочи. За рубежом чаще пишут об этом явлении как о кристаллах уратов в детском подгузнике. Что за ураты? Все знают о том, что в моче есть какие-то там соли. Это и правда микрокристаллики солей различных соединений (они бывают нескольких видов), которые присутствуют в моче в крошечном количестве и никому не мешают (являются нормальными продуктами обмена). В данный момент нас интересуют ураты – соли мочевой кислоты. Дело в том, что новорожденные малыши по ряду причин рождаются с высоким содержанием мочевой кислоты. Но в силу возраста (пару дней жизни) дети мочатся не так обильно, кроме того, еще сказывается и физиологическая потеря массы тела. Еды, как в дорогом ресторане, тоже пока дают немного (у мамы еще не пришло зрелое молоко, пока выделяется только молозиво). Все это приводит к тому, что моча может быть более концентрированной, и кристаллы уратов будут наиболее заметными. В течение первой недели жизни это абсолютно нормальное явление, и оно не является признаком того, что ребенок обезвожен и его надо допаивать водой или смесью. Далее, по мере увеличения объема съедаемого молока, увеличивается и количество мокрых подгузников, а значит, и исчезают оранжевые пятна. Если вы заметили, что пятна не исчезают и не уменьшаются в течение нескольких дней подряд (особенно на грудном вскармливании), скажите об этом своему педиатру. Это не обязательно что-то ужасное, скорее всего, требуется оценить, как кушает малышок, проверить эффективность сосания груди или объем съедаемой смеси.
Доброкачественные изменения кожи новорожденных
Токсическая эритема новорожденных
Это явление со страшноватым названием на самом деле является доброкачественным и самопроходящим. Токсическая эритема может появляться в первую неделю жизни новорожденного и полностью исчезает в течение 7-14 дней. Стоит учитывать, что элементы сыпи могут появляться вновь у 11 % новорожденных. У недоношенных эритема может появиться позже на несколько дней или даже недель. Выглядит эритема, честно говоря, не очень. На теле ребенка появляются гиперемированные папулы, пятна, везикулы (то есть пузырьки), могут быть даже пустулы желтоватого цвета. Элементы могут быть единичными или распространяться по всему телу. Начинается эритема обычно на лице, затем распространяется на грудь, туловище и конечности. На ладошках и стопах элементов обычно не бывает. Механизм возникновения токсической эритемы до конца неизвестен, но совершенно точно не связан с тем, что мама чего-то там наелась.
Мраморная окраска кожи
Когда вы будете раздевать своего новорожденного, то сможете заметить, как кожа малыша приобретает мраморный оттенок. Это явление называется Cutis Marmorata. Мраморная кожа – это результат вазомоторной (сосудистой) реакции кожи на ее охлаждение, проявляющейся появлением кружевного синеватого или розового сосудистого рисунка. Но это совершенно не означает, что ребенок замерз и его срочно надо закутать. Не надо. Мраморная окраска кожи является абсолютно физиологичной и полностью исчезает в течение нескольких недель (до нескольких месяцев), хотя у некоторых детей она может проявляться и в периоде раннего детства. Лечение не показано.
Синдром Арлекина, или Унилатеральная эритема
Еще один необычный кожный феномен – синдром встречается примерно у 10 % новорожденных и проявляется в виде преходящих эпизодов гиперемии (покраснения) одной половины тела с четкой границей и побледнением второй половины. В основном появляется, когда малыш лежит на боку, и изменение цвета кожи сохраняется от 30 секунд до 2 минут. Синдром Арлекина проявляется в возрасте между вторым и пятым днем жизни, но может встречаться и позже, в возрасте трех недель. Наличие синдрома не предполагает обязательного сочетания с патологией сердечно-сосудистой или нервной систем и встречается у вполне здоровых малышей. Лечения, как вы могли уже догадаться, никакого не требуется. Почему надо про него знать? Вид у «Арлекина» достаточно впечатляющий, и вам не стоит тревожиться из-за его возникновения. А врачам стоит помнить о наличии синдрома и не тревожить семью лишними обследованиями и ненужным лечением.
Транзиторный пустулезный меланоз
Пустулезный меланоз – это доброкачественное состояние кожи, встречающееся у новорожденных. У малыша с пустулезным меланозом можно увидеть на коже пустулы (пузырьки с тонкой крышкой, заполненные мутным бело-желтым содержимым). Пузырьки вскрываются, покрываются корочкой и оставляют после себя гиперпигментацию, исчезающую в течение нескольких недель (иногда пигментация сохраняется до нескольких месяцев). Встречается довольно редко: всего у 2 % новорожденных малышков. Элементы могут возникать на разных частях тела: на лице, шее, груди, ягодицах и иногда на стопах и ладошках. На слизистых меланоз не возникает. Важный нюанс: дети уже рождаются с этими элементами. Меланоз никогда не появляется, например, у двух- или трехнедельных малышей. Про лечение не спрашивайте (потому что его нет). Состояние самопроходящее.
Акне новорожденных
В возрасте старше двух недель вы можете заметить у вашего малыша непонятные прыщики на лице. «Ну, это точно аллергия», – вздохнете вы. А вот и нет! Это младенческое акне или акне новорожденных. Акне представляет собой закрытые или открытые комедоны, которые потом преобразуются в папулы, пустулы или узелки. Эта штука более распространена и встречается у каждого пятого новорожденного. Локализация элементов может быть достаточно обширной, но чаще всего акне располагается на лице; также элементы могут встретиться на шее, верхней части груди или спины. Акне может появиться и у детей старше двух недель. Элементы могут появляться вплоть до 6-недельного возраста и сохраняться до четырех месяцев. Считается, что акне может появляться у малышей на фоне повышенной реактивности сальных желез под действием неонатальных и материнских андрогенов (это такие гормоны). В общем, это точно не аллергия (опять). Проходит обычно спонтанно, и лечение практически никогда не требуется. Но здесь есть нюанс: если высыпания носят обширный характер, долго не исчезают или появляются признаки вторичной инфекции, может понадобиться лечение. Терапия, как правило, складывается из правильного ухода за кожей и нанесения местных средств, которые назначит педиатр.
• Ежедневно умывайте малыша теплой проточной водой.
• После умывания аккуратно промокните лицо салфеткой.
• Не трите лицо и не пытайтесь выдавить комедоны, пустулы, так как это может спровоцировать раздражение и увеличить вероятность вторичной инфекции.
• Избегайте самостоятельно использовать жирную мазь, масла, так как они обладают окклюзионными свойствами (не пропускают воздух) и могут усугубить течение акне.
Милии
У каждого второго малыша на носу или на веках можно увидеть крошечные жемчужно-белые или желтоватые пузырьки с плотной крышкой. Это милии – маленькие кисты, заполненные кератином. Самая частая локализация – лицо, хотя могут появляться и на других местах. В том числе милии появляются и на слизистых: на деснах (жемчужины Эпштейна) или на нёбе (узелки Бона). Чаще всего встречаются у новорожденных, но могут появиться в любом возрасте. Исчезают сами за время от нескольких недель до нескольких месяцев. Лечения не требуется, но и давить, самостоятельно вскрывать милии точно не стоит.
Милиария, или Кристаллическая потница
Кристаллическая потница – это еще одно преходящее явление у малышей, обусловленное незрелостью кожных структур. Встречается часто (до 40 % новорожденных) и выглядит как крошечные везикулы, заполненные прозрачным содержимым. Внешне это напоминает маленькие кристаллы или капельки пота, отсюда и название. Милиария вызывается преходящей закупоркой поверхностных потовых протоков, что приводит к образованию невоспалительных пузырьков. Пузырьки диаметром до 2 мм локализуются обычно на голове, шее или туловище. Чаще всего милиария возникает при перегреве или в жарком климате. Лечения не требует. Основными способами предотвращения (уберите бабушек от экрана) являются избегание перегрева, снятие лишней одежды, охлаждающие ванны и контроль за температурой в помещении.
Монгольские пятна
Мамы некоторых новорожденных вскоре после рождения ребенка могут заметить у него в области ягодиц, крестца, спины или плеч большие синие пятна, похожие на синяки. «Откуда синяки-то? Неужели повредили во время родов?!» – воскликните вы. Да нет, конечно, никакие это не синяки. Это так называемые монгольские пятна, или, по-научному, врожденный дермальный меланоцитоз.
Меланоцитоз распространен среди людей азиатского, индейского, латиноамериканского, восточно-индийского и африканского происхождения, отсюда и его второе имя.
Монгольские пятна появляются за счет скопления меланоцитов (это клетки, создающие меланин) в глубоких слоях кожи. Это не заболевание, а абсолютно нормальное состояние здоровых новорожденных.
• Пятна синего или серо-голубого цвета, локализующиеся в основном на ягодицах, в пояснично-крестцовой области, на спине, плечах и других участках тела (но реже).
• Монгольские пятна обычно неправильной формы, края их нечеткие.
• Пятна часто бывают довольно большого размера, в диаметре могут достигать 8 см, хотя бывают и сравнительно маленькие, около 2 см.
• Кожа в проекции монгольских пятен никак не меняет свою структуру, пятна не возвышаются над поверхностью кожи, не изъязвляются (в отличие от врожденных меланоцитарных невусов).
Стоит ли беспокоиться по этому поводу? Совершенно не стоит. Как говорится, «все проходит, и это пройдет». Пятна в большинстве своем самостоятельно исчезают к 5–6 годам, но иногда сохраняются и во взрослом возрасте. Если пятна не прошли в детстве, то взрослые могут прибегнуть к услугам косметолога и удалить монгольские пятна с помощью лазера. Хотя авторы некоторых статей заботливо предлагают рассмотреть возможность использования макияжа или закрытия пятен одеждой, если они мешают. Спорная идея, но решение принимает каждый для себя сам.
Детский акропустулез
Менее приятная штука, чем вышеописанные состояния кожи. Акропустулез новорожденных (можно и так его называть) – это сыпь, локализующаяся на ладонях и подошвах малыша в виде маленьких пузырьков или пустул, возникающая в течение первых 2-12 месяцев жизни. Течение рецидивирующее, то есть высыпания могут исчезать, но потом возникать вновь. Элементы зудящие, доставляют дискомфорт ребенку.
Откуда берется? Точная причина неизвестна. Есть случаи акропустулеза, ассоциированные с чесоткой, также описана связь с атопическим дерматитом. Есть данные о генетических поломках. Но довольно часто причину выяснить и вовсе не удается.
Хорошая новость, что рано или поздно акропустулез пройдет. В большинстве своем он проходит в течение первых двух лет жизни. Четкого лечения нет, иногда применяют топические стероиды, антигистаминные и даже противомикробные препараты. Но без доктора – ни-ни, сначала надо получить консультацию специалиста, убедиться, что это акропустулез и есть. Иногда его приходится дифференцировать с пустулярным меланозом и прочими бяками вроде чесотки, псориаза, дисгидротической экземы или импетиго. К чему это я? К тому, что в таких случаях задача родителя – показать ребенка врачу, а задача врача – разобраться с проблемой.
Себорейный дерматит
Эта «личность» известна вам под псевдонимом «гнейс» или «молочная корочка», есть и еще более экзотичный вариант – «колыбельная шапочка».
На самом деле, себорейный дерматит – это хроническое заболевание кожи, располагающееся на зонах, богатых сальными железами. Делится на два варианта: детский и взрослый. Говорить тут будем о детском варианте (спойлер: не так все плохо).
Итак, давайте еще раз. Себорейный дерматит у младенцев – это доброкачественное состояние кожи, проявляющееся в виде желтоватых жирных чешуек в области волосистой части головы и очагов с шелушением на лице и туловище. Появляется чаще всего в возрасте от двух до шести недель и проходит у большинства к возрасту одного года (но чешуйки на волосистой части головы могут сохраняться и дольше). Внешне себорея весьма может напоминать атопический дерматит или псориаз, но обычно диагностика не составляет труда для педиатра.
Еще раз по локализации: в основном это волосистая часть головы (жирные чешуйки), но может поражаться лицо (в том числе лоб, брови, носогубные складки), заушные складки, шея, подмышечные впадины и паховые складки. На теле это выглядит как гиперемированные очаги, покрытые желтоватыми чешуйками. Чаще не чешется, но зуд в теории присутствовать может, хотя и не такой, как при атопическом дерматите. Младенцам жить себорея, как правило, не мешает и не портит им настроение. Аппетит тоже от этого никак не страдает.
Причина (как вы любите, знаю) неизвестна. Есть данные о том, что себорея является воспалительным ответом кожи на колонизацию грибком Malassezia, но, по последним исследованиям, роль в том числе играют генетика и активность сальных желез.
Активное лечение обычно не требуется, хотя я знаю, что родителей порой раздражают эти чешуйки на голове малыша, и им нестерпимо хочется их поковырять. Делать этого, конечно, не стоит, так как можно повредить нежную кожу головы, повысить риск вторичной инфекции, да есть и более гуманные способы избавиться от элементов сыпи. Для более терпеливых скажу, что дерматит исчезает сам по мере роста ребенка, и чешуйки будут также постепенно уходить, а когда вырастут волосы, то вовсе не будут такими заметными.
• Для мытья головы можно использовать специальный детский шампунь, предназначенный для ухода за кожей с себорейным дерматитом. Во время купания нужно аккуратно помассировать кожу головы малыша одновременно с нанесением шампуня, только без лишнего энтузиазма, пожалуйста. Таким образом будут удаляться крупные чешуйки.
• После купания чешуйки можно удалить с помощью специальной щетки с мягкими щетинками. Предварительно можно нанести непарфюмированное растительное масло (например, кокосовое или подсолнечное). Оливковое масло, кстати, не рекомендуется, так как оно может повреждать кожный барьер.
• Чтобы уменьшить проявление себореи на теле, можно купать малыша в воде с добавлением масла или эмульсии, предназначенных для атопичной кожи.
• После купания, да и в течение дня, крайне приветствуется нанесение на кожу эмолентов (обсуждали их выше в разделе косметики для младенцев). Эмоленты будут восстанавливать липидный барьер и задерживать влагу в коже (проще говоря, кожа будет более увлажненной и меньше будет эту самую влагу отдавать), также будет снижаться риск присоединения инфекции.
Как наносить? Есть такое «правило трех минут»: вынули младенчика из ванны, аккуратно промокнули тонкой пеленкой (а не вытерли насухо) и жирным слоем нанесли эмолент. Прямо как крем на торт. Маленький пухленький тортик, ням!.. Если в течение дня есть ощущение сухой кожи, то эмолент можно наносить столько раз, сколько потребуется.
• Как ухаживать за областью подгузника?
Здесь также можно вернуться к разделу о косметике, но что важно в контексте наличия себореи? То, что подгузники должны меняться как можно чаще, чтобы кожа с элементами себореи не мокла и не раздражалась. Если вы заметили, что даже при частой смене подгузника элементы становятся ярче, начинают беспокоить ребенка после мочеиспускания или дефекации, то в таком случае можно нанести барьерный крем с содержанием цинка, чтобы уменьшить раздражение.
Если вы заметили, что элементы дерматита обширно сливаются, приобретают стойкий характер, кожа в области элементов себореи стала более гиперемированной, элементы стали мокнуть, трескаться, появилась сукровица – нужно показать это безобразие педиатру. Ничего криминального в этом нет, но в таком случае одним уходом тут уже не обойтись, нужно будет немножко полечить. В терапии могут использоваться антибактериальные, противогрибковые местные препараты, иногда и топические стероиды. Но что именно и как использовать, решает только врач.