Кто самый главный?
«Всем – и бедным, и богатым —
мы одинаково нужны», —
сказал патологоанатом
и вытер скальпель о штаны.
Если спросить у обывателя, коим является обычный средний родитель, какой специалист в области медицины для ребенка главный, он, не задумываясь, ответит:
– Педиатр!
– Ладно. Хорошо. А что такое педиатр?
– Ну, это терапевт для детей…
– Прекрасно. А что делает педиатр-терапевт для детей?
– Он смотрит на ребенка и говорит: вам – к такому-то специалисту, а вам – к такому-то…
И здесь мы сталкиваемся с общим мнением и повседневной медицинской практикой, при которой самый квалифицированный медицинский специалист, работающий со сложной системой, какой является организм, должен интегрировать мнения разных узких специалистов для постановки диагноза (терапевт), низведен до роли диспетчера, который переводит стрелки с себя на других врачей. По какой причине он сбрасывает с себя эту ответственность? По той причине, что он ничего не понял и потому послал к другим, поумнее?
Логика построения медицинской структуры здесь, видимо, такая: ну, больной же не специалист, что он там в себе понимает? Поэтому нужен некий переводчик с языка непрофессионала на язык медицины. Этот специалист послушает, что у пациента болит, на что тот жалуется, и, будучи специалистом, отправит профана к тому, кто им должен заниматься… Своя логика в этом есть, но по-хорошему должно быть наоборот – не начинаться с терапевта, а замыкаться на нем. Сейчас терапевт сведен минздравовской системой до роли солдата, это пехота медицины. Разводящий. Стрелочник. А он должен быть генералом, главным эрудитом широкого профиля, начальником штаба с командой узких специалистов, к нему должны стекаться их данные и их мнения, а он обязан их интегрировать, чтобы поставить диагноз, используя максимум данных от «полковой разведки».
Кажется, нечто подобное я видел в сериале «Доктор Хаус», если память мне не изменяет. Сериал не без греха, конечно, он придуман для широкой публики, в нем показаны нереальные истории из медицины, потому что в жизни ни один врач не сталкивается с таким количеством редких случаев, где для постановки диагноза нужно озарение. Жизнь проще и суровее. Но показанный командный принцип работы (уж не знаю, насколько он соответствует реальной американской лечебной практике) правильный.
Терапевт должен иметь право собирать консилиумы, быть своего рода начальником для тех, кому посылает своих пациентов. А у нас гастроэнтеролог, например, или другой специалист, к которому терапевт отправил пациента, никак не зависит от этого терапевта – у него свои часы работы и нет ответственности перед предыдущим врачом. Он может не принять, отправить к другому гастроэнтерологу… Он не отчитывается перед «диспетчером», никакой обратной связи между ними нет. И персональной ответственности за пациента, которого перепасовывают друг другу, как шарик от пинг-понга, тоже никто конкретно не несет. А главврач у нас – это просто администратор, который так и не научился в мединституте лечить людей, поэтому занимается финансовыми потоками, отчетностью и хозяйством. Как врача его никто не уважает, а как начальника никто не любит, подозревая в хозяйственных махинациях и злясь на его большую зарплату, которую он сам себе назначил незнамо за что, в результате чего средняя зарплата по больнице получилась высокая и главврачу можно отчитаться об успехах российской медицины на съезде правящей партии, которую тоже никто не любит.
Так вот, педиатрическая служба устроена точно так же. Педиатр у нас – разводящий по специалистам. Теперь зададимся вопросом: а среди специалистов кто главный? Чьей квалификации не мешало бы добавить во флакончик с надписью «терапевт», в коем должны быть намешаны все знания, ибо терапевт – это медицинский эрудит (по идее)?
Я много раз проводил эксперименты, задавая разным людям вопрос, кто из узких специалистов в педиатрии, на их взгляд, самый важный? И ответы всегда были примерно одинаковыми:
– Инфекционист, потому что кругом зараза всякая…
– Гастроэнтеролог, потому что кишечник у маленького вечно подводит…
– Кожник, потому что сыпь…
И никто не называет невролога. Отношение такое: ну, у ребенка еще нервная система не развитая, не устоявшаяся, лечить там пока нечего, рано. Даже врачи так считают… Забывают основы эмбриологии, которая им в этот момент и в голову не приходит; у людей напрочь выскакивает из головы тот факт, что на момент родов нервная система как раз самая развитая, потому что именно под ее руководством шло формирование плода в утробе. И если в ней есть какие-то нарушения, дальше организм будет развиваться неправильно, ведь руководство нервной системой всех прочих систем растущего организма продолжается! Именно поэтому так важна неврологическая диагностика по всему комплексу признаков. Но таких специалистов в природе уже нет – вымерли, как мамонты.
А между тем практически все проблемы, которые есть у ребенка, идут со стороны нервной системы – отрыжка, проблемы с перевариванием, нарушения в поведении, речи и движении, развитии внутренних органов…
Терра инкогнита медицины – неизвестный континент болезней
Можно только поражаться дотошности современной медицины, которая насчитывает в своем арсенале десятки тысяч диагнозов и лекарств, и одновременно слепоте врачей, которые порой за этим лесом не видят по-настоящему крупных деревьев. По какой-то совершенно загадочной причине современная медицина в упор не замечает целого пласта болезней абсолютно тектонического масштаба, связанных с родовой травмой. Вот уж воистину «слона-то я и не приметил!».
В океане медицинской литературы, посвященной всему чему угодно, любым проблемам и мелочам, по пальцам одной руки можно пересчитать работы, посвященные необитаемому континенту натальной неврологии. Сюда почти не ступала нога человека в белом халате.
Одной из редчайших фундаментальных работ по данной теме была монография казанского врача Александра Ратнера и его коллег по кафедре детской неврологии, которую я бы и хотел посоветовать прочитать всем молодым родителям, а также тем, кто только еще собирается стать родителем, но, увы, посоветовать прочесть не могу: труд написан врачом для врачей на профессиональном языке, и я понимаю, что читать его с медицинским словарем в руках, как дети в школе переводят со словарем тексты на иностранном, никто не будет. Вот вам для примера несколько строк из ратнеровской монографии:
«…Речь идет о различных проявлениях афазии – моторной, сенсорной или амнестической. Применительно к детям, не умевшим ранее говорить, афатические нарушения речи принято называть алалическими. У пациентов с тетрапарезом в результате упоминавшегося симптомокомплекса псевдобульбарного паралича… проприоцептивные рефлексы резко снижены или отсутствуют, а электромиографическое исследование выявляет не переднероговой тип изменений, а резко сниженные потенциалы I типа».
Ну, кто из нормальных людей (не врачей) такое будет читать? Меж тем в своей монографии, которую мне хочется цитировать целыми страницами, сами авторы неустанно поражаются тому обстоятельству, что их занесло волею судеб на чудом сохранившийся необитаемый континент медицины:
«Очень трудно судить об истории проблемы перинатальных повреждений нервной системы (родовых травм – А. Ш.), которую никто не изучал: имеются лишь разрозненные публикации в разных странах и чаще всего они принадлежали перу педиатров. Специальных обобщающих работ на эту тему нет… Сведения об истории изучения перинатальных повреждений нервной системы в России столь же мизерны и никем не изучены».
И далее авторы начинают, тщательно загибая пальцы, перечислять с трудом намытые ими золотые крупицы публикаций по этой теме за последние полторы сотни (sic!) лет. Обратите внимание на годы (выделение полужирным мое):
«Сведения об истории изучения перинатальных повреждений нервной системы в России столь же мизерны и никем не изучены. Честь первого сообщения о детских церебральных параличах приписывается Е. П. Межениной, которая в 1912 г. в Одессе сделала доклад на эту тему. В то же время в той же Одессе десятью годами раньше (1902) была защищена и опубликована в печати диссертация М. Я. Брейтмана «О клинической картине детского головно-мозгового паралича», значение которой многократно возрастает от сознания того, что ее руководителем и вдохновителем был академик В. М. Бехтерев. Многие положения этой диссертации не потеряли своей актуальности и сегодня.
О перинатальных повреждениях спинного мозга у новорожденных до последнего времени вообще не было принято писать: считалось, что их не существует, хотя Kennedy в 1836 г. о них упоминал, а Little в 1862 г. посвятил спинальным родовым травмам отдельную работу. Особого внимания в этом плане заслуживает работа Parrot (1870). Автор показал, что в процессе родов спинной мозг может быть травмирован как на уровне оболочек, так и на уровне самого вещества его».
Как видите, авторы справедливо объясняют неисследованность проблемы тем, что медицина ее отрицала, да во многом продолжает отрицать и по сию пору. Это психологически вполне понятно: в самом деле, при таких успехах химии и физики, когда построена медицинская техника, работающая на антивеществе (позитронно-эмиссионная томография), когда в лекарствах фармацевты норовят заменить обычный водород его тяжелым изотопом – дейтерием – для усиления действия лекарства, о каких таких родовых травмах может идти речь, помилуйте! Акушерству тысячи лет, это простое рукоделие, а нам тут подбрасывают, будто до трети всех новорожденных во время родов получают травмы, причем такие сильные, что они оказывают потом крайне отрицательное влияние на жизнь человека, и при этом такие незаметные, что проходят мимо внимания медицины со всей ее диагностической мощью!
Да как такое возможно?
Исследователи, случайно ступившие на этот неизвестный континент, честно отвечают, как и почему такое стало возможным – на примере умерших во время родов детей. Прочтите, и вы этого не забудете никогда: «…Без предварительной фиксации мозга и последующей микроскопии оценить патологию ствола мозга невозможно. Очень поучительно высказывание С. С. Вайля (1950): “Когда причина смерти новорожденного оставалась на вскрытии невыясненной, при тщательной микроскопии обнаруживались множественные мелкие кровоизлияния в области жизненно важных центров, вполне объясняющие как клинические симптомы, так и механизм смерти”».
Объясню, если сказанное осталось непонятым. Без специальных мероприятий выяснить причину смерти, которая крылась в натальном повреждении мозга (родовая травма), было нельзя. То есть непонятно, почему новорожденный умер, патологоанатом растерянно разводит руками. И только дополнительное микроскопическое исследование показывало «множественные мелкие кровоизлияния в области жизненно важных центров» ствола головного мозга. Травма!
Но ведь травма травме рознь. Бывают травмы смертельные, а бывают несмертельные, когда человек остается инвалидом или потом испытывает по жизни разного рода трудности в двигательной или психической активности, – в этих случаях его мозг не порежешь слоями и под стекло микроскопа не положишь. Однако те самые мелкие кровоизлияния в нем тоже есть, просто они не привели сразу к смерти. А привели к ухудшению качества жизни, в результате чего человек умрет на пять или двадцать лет раньше. Или к тому, что человек не смог реализовать весь заложенный в него потенциал. Я бы назвал это отсроченной смертью в первом случае и социальной смертью во втором.
Что же говорят врачи? Если, например, у новорожденного не работает должным образом одна рука, какой диагноз ставят? Ставят плексит – заболевание плечевого нервного сплетения, а вовсе не травму ствола головного мозга.
Когда-то в физике господствовала ошибочная теория теплорода. Людям представлялось, будто тепло – это невидимая невесомая жидкость. И чем ее в теле больше, тем оно горячее. Из этой ошибочной теории удалось, тем не менее, вывести правильно работающие формулы. Так вот, этот мифический злосчастный плексит я не могу и близко сравнить с не менее мифическим теплородом, потому что теплород по крайней мере позволил получить верные формулы, а лечение нервного сплетения ни к какому положительному результату не приводит. Потому что лечат не то и не так. Между тем, как верно отмечала в свое время группа Ратнера, вовремя и правильно диагностированная причина заболевания легко поддается правильному лечению.
Но увы! По сию пору верные диагнозы родовой травмы у нас практически не ставятся и, соответственно, лечение не проводится. В результате чего жизненная колея ребенка уходит всё дальше и дальше от нормы в сторону социального и телесного нездоровья.
Сколько лет прошло с 1975 года? Да скоро будет уже полвека! Дольше, чем я живу на свете! А ВОЗ и ныне там… Именно в 1975 году была впервые опубликована монография группы Ратнера про акушерские параличи у детей, где было доказано, что не существует никаких родовых плекситов: «Это одна из крупнейших ошибок в клинической медицине (все эти многочисленные пациенты в течение многих десятков лет получали лечение, направленное на неповрежденное плечевое сплетение)». А истинной причиной является полученная во время родов травма – ишемическая патология шейного утолщения спинного мозга. Но до сих пор еще медики у нас верят в плекситный «теплород».
Через три года та же научная группа выпустила монографию, посвященную родовым травмам спинного мозга. И что же вы думаете? Она оказалась первым монографическим исследованием в отечественной и зарубежной литературе! Осознав этот факт, авторы впали в легкую прострацию, начали эмоционировать, что ученым обычно несвойственно, и задались нехарактерным для научного труда риторическим вопросом: «Нам удалось в этой монографии показать, как часты и как полиморфны (многолики – А. Ш.) клинические проявления родовых повреждений спинного мозга. Они хорошо поддаются лечению, конечно, при условии, что диагноз точен и терапия назначена адекватная. Остается только неясным, где эти пациенты в других клиниках, под какими диагнозами и от чего они лечатся?»
Десятилетний уникальный научно-исследовательский подвиг кафедры Ратнера… чуть не написал «не прошел даром»… нет, он именно что прошел даром, поскольку после смерти основателя кафедры его труды были прочно забыты. Но всё же этот исследовательский труд позволил коллективу выпустить третью фундаментальную монографию – об инсультах и других сосудистых церебральных (мозговых) катастрофах у детей. И снова исследователи констатировали факт научной пустыни: «Прежде такой проблемы в педиатрической литературе не существовало, тогда как в нашей клинике уже сегодня мы располагаем опытом более 1000 таких наблюдений… показано, что у детей в школьном возрасте могут возникать настоящие нарушения мозгового кровообращения от преходящих, обратимых ишемических кризов до тяжелых истинных инсультов. И в основе этих сосудистых катастроф лежит натально обусловленная патология позвоночных артерий, то есть… и эти нарушения, в конечном счете, обусловлены последствием родовых травм. Об этой стороне проблемы родовых повреждений мы не встретили в литературе даже журнальных сообщений». (Здесь и далее цит. по: Ратнер А. Ю. “Неврология новорожденных”, 2005.)
Мои выделения некоторых мест в цитируемых отрывках и на десятую долю не могут выразить тот градус возмущенного недоумения, который разогревал и мысли авторов исследований, и мои мысли. Если читателю этот градус еще не передался, попробую раздуть искру до пламени следующим вопросом…
Получается, что родовая травма мозга – одно из самых распространенных заболеваний на земном шаре, если не самое распространенное (напомню, что, по разным данным, до трети новорожденных получают натальную травму разной степени тяжести). Ну, и как же так вышло, что самое распространенное заболевание осталось абсолютно незамеченным: «не удостоилось ни одного монографического исследования; даже публикации в журналах в нашей стране и за рубежом исчисляются единицами»?
Нет болезни – не с чем бороться. Нечего предупреждать. А если вылезают тяжелые симптомы, лечить их бесполезно, потому что не выявлена причина и оттого лечат не то.
Сейчас уже понимание, что родовые травмы, как летающие тарелки, могут-таки существовать, постепенно-постепенно проникает в медицину. Буквально по капельке. Одной из такой капелек являюсь я и мои ученики. А тогда, в середине 80-х годов прошлого века, Ратнер со товарищи взывали через свои теперь уже практически позабытые труды к медицинской общественности, буквально криком кричали: «…необходимо поверить, что эта патология – не досужий вымысел тех или иных авторов, что неврологические признаки родовой травмы в первые дни жизни ребенка можно обнаружить у каждого третьего-четвертого новорожденного. Кто и когда подсчитает, какой ценой обернулось для человечества непонимание проблемы родового травматизма! Не секрет, что некоторые авторы пытались на страницах печати доказать, что родовые травмы существуют лишь там, где работают “неграмотные акушеры”. А ведь речь должна идти о пересмотре самих канонов акушерства».
Однако не только религии, но и науки не любят пересматривать канонов и догматов. Это больно. И за нежелание медицинских светил терпеть эту боль настоящей, живой, конкретной болью расплачиваются дети и их родители, которые потом всю жизнь бегают по врачам. Безуспешно! Ведь «летающих тарелок не бывает»! О каких вообще родовых травмах вы говорите, мамочка? Вы что – не верите нашим акушерам? Может, вы и в линии партии сомневаетесь?..
В общем, главный вывод, сделанный когда-то древними мудрецами прошлого века из Казанской больницы и ныне практически утраченный медициной, был таким:
«…Множество детей в процессе даже обычных родов получают повреждения, на первых порах негрубые, незамеченные. Позднее под влиянием тех или иных провокаций прежние минимальные симптомы становятся грубыми и могут грозить жизни ребенка. Встречаются эти неврологические осложнения очень часто, широкому кругу практических врачей они совершенно неизвестны, и последствия этого незнания даже не требуют объяснений».
Конечно, не требуют! А какие могут быть объяснения, если чуть приоткрытый некогда занавес в малоизученное после смерти главы советской школы детской неврологии оказался вновь задернутым?
Второе открытие занавеса
Оно сейчас произойдет, но не для медицины, а для тех, кому это нужно больше, чем медикам, – для родителей, читающих данную книгу.
Итак, с чего начнем? Давайте с эпилепсии. Причем не детской, а маминой. Представим себе, что будущая мать страдает эпилепсией. Бывает такое? Бывает. И к сожалению, довольно часто. Причем частота разного рода соматических и психосоматических заболеваний у беременных растет от десятилетия к десятилетию, и тенденция эта началась не сегодня, а примерно полвека-век назад. Всё чаще акушеры и гинекологи отмечают у первородящих нарушения в ЖКТ, анемии разной этиологии, диабет, патологии органов дыхания и ту же самую эпилепсию. Не будем сейчас говорить о причинах тотального ухудшения общественного здоровья, это другая тема. Посмотрим, что происходит с конкретной беременной женщиной, которая пьет свои антиконвульсивные препараты, и какие советы ей дают врачи. Скажет ли женщине ее доктор, что препараты от эпилепсии оказывают на мозг будущего ребенка токсическое действие, а прекращение приема этих препаратов и, соответственно, нарастание количества эпилептических припадков также угрожает развитию центральной нервной системы плода?
А если мать принимает другие лекарства от своих недугов? Уверена ли она, что эти токсины безвредны для плода? Догадается ли она спросить об этом своего ведущего беременность врача? Догадается ли он сам узнать у нее, какие лекарства она принимает, и поинтересоваться в литературе, как они могут повлиять на нервную систему формирующегося плода?
Какой диагноз поставят новорожденному, если заметят какие-то дисфункции в его конечностях? Опять несуществующий плексит? А их еще надо заметить, эти дисфункции! Ведь не все родовые травмы приводят к сразу заметным отклонениям, некоторые проявляются через месяцы и годы. Именно поэтому неврологический осмотр, по моему убеждению, нужно проводить сразу после рождения всем новорожденным – чтобы не упустить момент.
Знаете, в последнее время в научных публикациях появилась такая пагубная практика – на слишком старые работы не ссылаются. А что значит «слишком старая научная работа»? Десять лет – уже старье! Студентов учат: пять лет, не больше!.. Наука развивается слишком быстро, поэтому приветствуются только недавние публикации. А последним работам Ратнера и его научной группы уже более тридцати лет! Соответственно, их уже замели пески времени, и я был просто везунчиком и почувствовал себя каким-то медицинским антикваром или врачебным археологом, когда однажды на них наткнулся. Карта с островом сокровищ лежала в пыльном сундуке, никем не востребованная, прямо у меня перед глазами.
Прочтя все эти забытые научные работы на одном дыхании, я вернулся в свою клинику и вдруг неожиданно для себя начал видеть во всех приводимых ко мне детях те самые микросимптомы неврологических нарушений, о которых писалось в этих старинных манускриптах. Дети, о которых писал великий Ратнер, основавший кафедру детской неврологии, опубликовавший десятки научных работ, собиравший еще при Советах международные конгрессы… эти дети сошли с его страниц и живьем приходили в мою клинику!
И их никто не видел в таком свете. Только я.
В общем, встав на эту поросшую травами забвения ступеньку, я начал достраивать заброшенное здание и неожиданно-ожидаемо столкнулся с тем, что невозможно никому ничего доказать, докричаться, потому что каждый врач идет своим выбранным путем и считает его самым верным, потому как ему отданы годы жизни, а их жалко больше, чем больных…
Каждый врач понимает, что такое гипоксическая и травматическая энцефалопатия. Правда, не все читатели это понимают, но мы им объясним… Энцефалопатия – болезнь мозга, попросту выражаясь. Она у новорожденных бывает травматической и вызванной катастрофическим кислородным голоданием мозга из-за разных причин – например, обвилась пуповина вокруг шеи, придушила; произошла отслойка плаценты при застревании в родовых путях – опять кровоток не поступает. А пять минут без кислорода – смерть мозга. Меньше пяти минут – ДЦП разной степени тяжести или подобные данному параличу поражения. В подобных аварийных случаях врачи стараются быстрее извлечь ребенка на свет, чтобы он смог дышать, – выдавливать его, наваливаясь на живот, рассекать промежность…
И вот парадокс – довольно часто энцефалопатией и своей изувеченной жизнью ребенок обязан стремлению акушера-гинеколога сохранить целостность промежности женщины, желанием меньше резать. Для этого существует специальная технология, суть которой в следующем… У ребенка большая голова. И вытянутая. Поэтому как его достают из бедной женщины? Чуть придерживая и подворачивая головку, чтобы уменьшить проходное сечение и тем самым избежать разрывов. А шея младенца загибается при этом самым нефизиологичным образом…
Я сейчас вспоминаю себя студентом. Нам ведь как говорили?
– Ничего страшного! У этих младенчиков иммунитет к переломам! Ничего там не сломается, одни хрящи… Главное – не допустить разрывов.
И мы верили. Ведь взрослые дяди так учили!
А что получается в реальности?..
Итак, головку придерживают, чтобы вылезла макушка почти по самую шею, потом должны выходить плечи, и тогда точно будут разрывы, поэтому быстро «достают лицо», опасно перегибая шею в обратную сторону, плечики выкручиваются, и тогда ребенок выходит легче. То есть шею младенцу подламывают, как ломают пацаны алюминиевую проволоку – двойным перегибом туда-сюда. И потом уже достают плечи, выкручивая их. Тут считается, что можно и ключицу при этом сломать, ничего – заживет как на собаке, всё же мягкое… Зато вылезет быстрее, как из автобуса.
Так вот, та самая хорошо известная врачам «гипоксическая энцефалопатия», которую ставят многим детям как диагноз, на самом деле не диагноз, а просто констатация факта. А причина – родовая травма. И об этом не только я говорю, это отмечал в свое время и Ратнер, который боролся, чтобы от данного диагноза врачи уходили. Но когда он умер, его великая борьба закончилась, и сейчас этот «недиагноз» один черт ставят!
Что же делать?
Однажды, еще в конце 50-х годов прошлого века, известный советский акушер, доктор медицинских наук С. А. Фрайман решил изменить медицинские каноны акушерства и провел 7000 родов по своей методике, более приближенной к природной, то есть более физиологической – без ручного вспоможения, при котором акушер, придерживая головку ребенка, практически мешает нормальным родам. Результаты, как пишет Ратнер, изучивший опыт Фраймана, «превзошли все ожидания: кефалогематомы уменьшились в 4 раза, асфиксия – в 2,2 раза, внутричерепные кровоизлияния и смертность – в 4 (!) раза».
Свою докторскую диссертацию Соломон Абрамович Фрайман как раз и защитил на этом материале. И что вы думаете? Медицина с восторгом приняла этот опыт? Ничего подобного! Произошло то же, что и с наработками Ратнера, – после смерти автора о них напрочь забыли.
Современная медицина полностью переориентировалась на таблетки, ее несет, словно лодочку, в мощной полноводной зеленой реке из миллиардов долларов, которые текут в море химической промышленности. И всё, что не укладывается в этот мейнстрим, просто не замечается. Ни новые методы родовспоможения без «рукоприкладства», ни новые прорывные методы профилактики онкологических болезней, ни физиологические, не требующие таблеток способы борьбы с гипертонией, диабетом, атеросклерозом.
Печально! Но зато у вас есть эта книга, и вы уже вооружены…
Кстати, чтобы завершить тему с мифическими плекситами, которые до сих пор ставят и потом лечат эту несуществующую болезнь, танцуя с бубнами, обращу внимание на то, на что наверняка обратили внимание и впечатлительные будущие мамочки – на тот факт, что во время родов младенцу врачи иногда ломают ключицу в стремлении уменьшить риски разрывов. Считается, что обломки ключицы могут травмировать нервное сплетение, отсюда и плексит, который снижает чувствительность руки. Так вот, никоим образом никакие обломки и переломы не могут травмировать хорошо защищенное нервное сплетение, что доказывают как анатомия (которую врачам не мешало бы восстановить в памяти), так и статистика. Снова процитирую того же автора: «…Мы проследили за большой группой новорожденных с акушерским параличом руки и разделили их на три группы в зависимости от выраженности пареза. Результаты оказались совершенно неожиданными – у обладателей грубого пареза руки ключица оказалась неповрежденной и, наоборот, у обладателей перелома ключицы парез руки был негрубым. Объяснить этот, на первый взгляд, странный феномен можно лишь одним способом: при переломе ключицы плечики новорожденных легче складываются и плод рождается с минимальной нагрузкой на шейный отдел позвоночника. К повреждению “сплетения” перелом ключицы никакого отношения не имеет».
Когда проводили опыты на трупиках несчастных новорожденных, так ведь и не получилось ни у кого повредить плечевое нервное сплетение! Поэтому тот факт, что Ратнер отменил сей дурацкий диагноз – плексит, – я считаю величайшим достижением казанского невролога. Достижением, совершенно не замеченным медициной. Ко мне порой даже взрослые люди приходят, которым поставили этот плексит, потому что рука болит, плохо двигается. Им лечат плечо, электрофорезы делают, таблетки прописывают, на массажи отправляют. Ничего не помогает… А тут надо заниматься шейными позвонками и позвоночными артериями.
Когда-то в Новокузнецке был Всесоюзный центр нейрохирургического лечения родовой травмы, следов которого мне в интернете даже обнаружить не удалось. Сгинул полностью! Стерся из памяти человечества! А между тем, именно в этом центре в лохматые года новорожденным устраняли последствия родовых травм – оперировали интракраниальную гематому и исправляли дислокацию шейных позвонков путем мануальной коррекции. Последнее – то, чем я сейчас занимаюсь и что было напрочь забыто и стерто из памяти благодарного человечества вместе с целым центром родовой травмы. Поразительно! В прошлом веке делали, сейчас никто не делает. На Луну слетали, сейчас не летают. Никому это оказалось не интересно. Нету у нас теперь никакой родовой травмы! Все акушеры очень квалифицированные, золотые мастера на все руки; откуда, правда, столько ДЦП-шников берется, совершенно непонятно.
Именно поэтому всем детям сразу после рождения и необходимо проводить неврологическую диагностику на предмет скрытых родовых травм. Это можно делать приборно – и с помощью УЗИ, и с помощью офтальмоскопии, о возможностях которой многие врачи даже не подозревают. А между тем, интересная штука! Если посмотреть у новорожденных глазное дно через специальную оптику, можно увидеть так называемый глазной диск, или, что то же самое, слепое пятно (место, где к сетчатке примыкает зрительный нерв). В норме он должен быть розового цвета, то есть кровь к нему должна поступать. А сейчас считается нормой, если глазной диск новорожденного серого цвета. Мол, ничего страшного – ну, глазной диск серого цвета, подумаешь, кровь не дотекает… Подумаешь, ребенок встал не вовремя… Подумаешь, начал ползать не в свое время, говорить не начал вовремя… В наше толерантное леволиберальное время на всё машут рукой: а-а, и так сойдет, авось выправится, это просто «особенности»! Да к тому же сейчас аномалии так расширились, что практически стали обыденностью: сегодня уже только у 15 % детей диск нормально-розовый, а у остальных – серый. Патология стала нормой!
Так вот, есть прямая анатомическая взаимосвязь между кровоснабжением сетчатки и кровотоком в позвоночных артериях шеи. И если у вашего ребенка диск серый – однозначно была родовая травма, что чревато отставанием в развитии, плохой управляемостью конечностей, слабоумием – в зависимости от тяжести травмы, причиненной акушерами или обстоятельствами родов.
А ведь офтальмоскопия – это элементарная вещь! Почему бы ее не проводить? Никаких ведь денег это практически не стоит – просто приборчиком посмотреть в глаз через зрачок. Пара минут.
Совет родителям: пока данная процедура не внедрена в практику, сами обратитесь к офтальмологу и обратите внимание на то, что́ он напишет в карточке ребенка.
Родителям важно научиться внимательно наблюдать за своими детьми, потому что, как выясняется, медицина смотрит не туда и видит не то. Вот еще несколько тревожных симптомов, которые молодые мамы и папы без всяких приборов могут обнаружить у своих младенчиков.
Хриплый голос ребенка (во время крика).
Поперхивание (при сосании молока).
Так называемая кривошея, когда младенец всё время лежит с головой, скошенной на одну сторону.
Это всё не шутки! Это симптомы. На это надо обратить внимание, особенно если вашему ребенку поставлен диагноз акушерского паралича, то есть если одна ручка работает хуже. Кстати, весь этот перечисленный набор симптомов врачи по сию пору относят к необычным вариантам плексита! Хотя это вполне понятное и, увы, совершенно обычное сочетание пареза руки и бульбарного синдрома (бульбарный синдром – это как раз и есть поражение подкорковых ядер в результате пережатия позвоночных артерий в шее и ухудшения кровоснабжения мозговых структур).
Интересно, что традиционная ортопедическая попытка коррекции кривошеи путем надевания ограничительного ортопедического ошейника приводит… к ухудшению подвижности руки! Потому что корректировать кривошею нужно не надеваемыми на шею колодками, а вправлением позвонков.
Еще один важный симптом – «кукольные ручки», это такие складочки, напоминающие щель вокруг шарнира руки у куклы, который (шарнир) вставляется в отверстие корпуса и крутится в нем. Вот такой складки, словно у куклы, у живого настоящего ребенка быть не должно. Ни у руки, ни у ноги, ни у шеи.
Синдром Горнера, миоз и анафтальм – еще три симптома повреждения ствола головного мозга. Первый означает приопущение одного века на пораженной стороне (один глаз как бы чуть прикрыт). Миоз – сужение зрачка из-за паралича мышц, приводящих зрачок в движение. А анафтальм – когда один глаз нормальный, а второй – как бы вдавленный.
Синдром Горнера
Миоз
Анафтальм
Ситуация с родовыми травмами усугубляется тем, что у новорожденных дыхательный центр находится не там, где у взрослых, то есть не в задней черепной ямке, а на уровне четвертого позвонка, потому что голова еще не выросла, вобрав в себя все отделы ствола головного мозга. Поэтому травма шеи во время родов так опасна и сразу сказывается на жизненных функциях. Ранняя астма, аллергии, хронические бронхиты, постоянные подкашливания, тонзиллиты и прочие частые заболевания бронхолегочной системы ребенка – отсюда, от натального повреждения дыхательного центра.
Добавлю сюда повреждения диафрагмального нерва, который уходит вниз к диафрагме также от шеи (вообще, диафрагмальных нервов два, они уходят по обе стороны от шейных позвонков для передачи сигналов на левую и правую половинки мышечной мембраны диафрагмы). В результате диафрагма плохо управляется и ваш ребенок дышит только верхушками легких, поскольку купол диафрагмы у него не работает, в результате в дыхании не участвуют нижние отделы легких, где образуются застойные явления, чреватые сами понимаете чем. У таких детей грудная клетка обычно асимметричная, а на рентгене можно увидеть, например, высокое стояние половины диафрагмы, то есть половину диафрагмы «подклинило». У таких детей, помимо склонности к простудам и воспалениям легких, наблюдается частое дыхание, а также цианозы, когда ребенок начинает заходиться в крике и синеет.
Что же пишут таким детям в медицинских картах?
Известно, что:
– СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности);
– ЗМР (задержка моторного развития);
– ЗПР (задержка психического развития);
– СОВ (синдром общей вялости);
– ЗРР (задержка речевого развития);
– ММД (минимальная мозговая дисфункция).
Эти аббревиатуры – сейчас уже щедро рассыпаемые современной медициной диагнозы! Собираются на свои конгрессы и конференции дефектологи, логопеды, обсуждают, как им с такой напастью бороться… В последнее время иногда на эти мероприятия зовут меня. И я там рассказываю про анатомию, мозжечок, позвоночные артерии, дыхательный центр… Впечатление неизменно производит большое. Интересно! Пишут порой восторженные отзывы. А потом всё как-то рассасывается. Любовная лодка разбивается о быт. С другой стороны, дефектолог и логопед – не мануальщики. Они могут только направить детей к нам в центр. И иногда направляют, спасибо им. Но не всякий родитель привозит после этого своего ребенка в клинику Шишонина. Потому что нет у родителей в голове понимания связи между шейными позвонками и отставанием в психическом развитии.
А чаще всего врачи просто говорят обеспокоенным родителям: да он у вас просто такой вот особенный! Очень политкорректное словечко. Не инвалид. Не отсталый. А особенный. Как будто о цвете волос речь идет!.. Но он был бы особенным, если бы нормально развивался, а потом вдруг начал симфонии писать, в отличие от других детей. Вот такие особенности я понимаю. Но этот не только симфонии не пишет, но и нормально не развивается. Отстает в развитии. Причем умственная отсталость может проявляться по-разному. Скажем, тот факт, что их ребенок учится на тройки, мало кем из родителей воспринимается именно как медицинская проблема. А ведь это тоже форма умственной отсталости. Нормальный ребенок отставать от своих сверстников, которые учатся на четверки и пятерки, не должен, да и с чего бы? Но ему чего-то не хватает для полноценной работы мозга. Где-то краник перекрыт.
К сожалению, на все вышеперечисленные симптомы обычные поликлинические педиатры и микропедиатры не обращают внимания. Они их просто не видят. Хрипло плачет? Иногда поперхивается, когда сосет молоко?.. Да вы смеетесь, что ли, над уставшим врачом?! Доктор просто пожмет плечами, если про такое услышит от родителей, да те и сами подобного не заметят. А это значит, что современные врачи элементарно не владеют топической диагностикой. И виной тому – научно-технический прогресс. Это требует пояснения…
Топическая диагностика – это постановка диагноза по вторичным признакам, основанная на знании анатомии. Например: ага! хриплый плач! непорядок! хм, а что у нас двигает голосовые связки? какое ядро в мозгу отвечает за это, и какие пучки нервов поражены? откуда и куда они тянутся?.. То есть врач должен сразу, как Шерлок Холмс, по вторичным признакам воссоздавать у себя в мозгу всю мысленную анатомическую картинку, в которой естественным образом отражен диагноз. И как в случае с Шерлоком Холмсом, который поражал доктора Ватсона, доктор Ватсон должен поражать несведущих обывателей до глубины души:
– Ах, какой врач! Чистый колдун, наскрозь видит!
Помню из детства, в советском журнале «Наука и жизнь» описывался случай со знаменитым врачом прошлого века (фамилия напрочь вылетела из головы за давностью лет). Его знакомые упросили принять на дому девочку-подростка, которую приведет мать. Доктор выделил время, специально ждал, а мать с дочерью сильно опоздали, чем врача чрезвычайно разозлили. Вместо осмотра он сильно накричал на них, потому что оторвал ради этой пары время от других пациентов. В результате расстроенные мать с дочерью, плача от неудачи, пошли по лестнице вниз, несолоно хлебавши, а разгневанный доктор, перегнувшись через перила и еще не остыв от гнева, вдогонку прокричал:
– А у вашей дочери опущение почек!..
И докричал вдогонку, что девочке нужно делать, чтобы избавиться от проблемы.
Вот это я понимаю, высший пилотаж. Есть сейчас такие врачи? Есть немного. Почему немного? Потому что наблюдательность и опыт, то есть то самое клиническое мышление, об утрате коего я горюю в каждой своей книге, заменили врачам анализы, МРТ, КТ. Зачем «глаз отращивать», по выражению Маяковского, если есть техника?
Кстати, о глазах…
Допустим, у ребенка косоглазие. Глаз уводит вправо. Значит, поражен отводящий нерв. А если расходящееся косоглазие, значит, поражен другой нерв – глазодвигательный. Это черепные нервы. Их двенадцать пар, все в стволе головного мозга. Значит, смотрим туда… Так рассуждал бы добрый врач в пенсне из девятнадцатого века. А сейчас без рассуждений направят на МРТ. Да, МРТ покажет внутреннее кровоизлияние, считай, инсульт. Но что такое МРТ в случае маленького ребенка? Это наркоз, чтобы он не дергался и не шевелился, поскольку там нужна полная неподвижность. А наркоз, мягко говоря, не полезен для малыша.
Ну, косоглазие трудно не заметить. А на что еще может обратить внимание родитель? Например, при пеленании не так уж сложно увидеть особенности позы младенца. Он практически распластан по столику, вялые ручки и ножки? Или же, напротив, наблюдается тугоподвижность конечностей? И то, и другое – тревожные признаки. Как и гнусавый плач.
Далее. Чем больше типичная для большинства новорожденных родовая опухоль (кефалогематома) на голове, тем труднее прошли роды, а это практически верный признак родовой травмы.
Если голова сильно вытянута вверх или немного вбок, значит, тоже была родовая травма.
Очень показателен симптом короткой шеи, который сразу бросается в глаза. Головка ребенка будто лежит прямо на плечах. Соответственно, шея мокнет и преет в складках. С годами этот симптом постепенно убывает, но он также является безошибочным индикатором родовой травмы – шея спазмирована защитным сократительным рефлексом мышц после того, как ее перерастянули при родах… А теперь скажите, какой микропедиатр короткую шею определит как симптом неврологического поражения ствола головного мозга? Скажет просто: лучше ухаживайте за ребенком, тальком присыпайте, чтобы не мокли складки, он просто у вас такой родился, без шеи, потом, глядишь, отрастет. Особенный…
Для тех врачей, которые читают эту книгу, но еще не осознают масштабов проблемы, презентую одну только цифру – у 37 % новорожденных при исследовании наблюдались геморрагии (кровоизлияния) на глазном дне при офтальмоскопии. Причем у четверти из них эти изменения были очень грубыми: «границы соска зрительного нерва стушеваны, отек диска не вызывает сомнения». И эти изменения четко коррелируют с неврологическими изменениями – чем грубее неврологические признаки родовой травмы, тем выраженнее кровоизлияния на глазном дне. Прекрасный диагностический признак! Но он никем не используется.
Ну, и раз уж мы с вами вновь упомянули глаза, скажем о таком известном признаке, как симптом заходящего солнца. Это когда глаз напоминает закатное солнце, заваливающееся за горизонт. Если над кружком радужной оболочки наблюдается пространство белка, не закрытое веком, значит, мы имеем данный симптом, который также может являться свидетельством родовой травмы, особенно если глаза при этом чуть вылупленные, что говорит о застое крови в голове и избыточном давлении.
Симптом Грефе. Глазки напоминают заходящее солнце.
Самое плохое, что родители могут заметить с глазами своего младенца, – плавающие движения глазных яблок. Это всегда и без исключений – симптом тяжелого поражения жизненно важных структур ствола головного мозга.
То же самое можно сказать и о нистагме. Нистагм – беспорядочное дрожание глазного яблока высокой частоты. Когда показываешь младенцу палец и отводишь его в сторону, младенец автоматически провожает палец глазами. И если при отведении зрачка в сторону глаз начинает дергаться, это и есть нистагм. Таким нехитрым способом у взрослых определяют сотрясение мозга – невролог отводит в сторону свой молоточек, велев сопровождать его движением глаз, и если глаза начинают дергаться, это является признаком травматического поражения мозжечка. Что неудивительно, когда человек, например, затылком грохнулся и получил сотрясение мозга. Но почему-то тот же самый симптом у микропедиатров считается нормой: если в первую неделю жизни у ребенка наблюдается нистагм, никто даже не бьет тревогу – само пройдет. Да, обычно проходит, но это был сигнал глубокого непорядка в нервной системе, который упущен, не оценен должным образом, ценная информация проворонена. Между тем наличие нистагма говорит о том, что у ребенка нарушено кровоснабжение мозжечка и нужно в будущем ожидать проблем иного порядка.
Запомните: если есть нистагм, он практически всегда сопровождается другими неврологическими симптомами, говорящими о патологии черепно-мозговой иннервации (так называемый истинный врожденный нистагм крайне редок).
Среди всех перечисленных выше симптомов чаще всего недоумение у родителей вызывает поперхивание при сосании грудного молока. Да что в этом такого? Мы все иногда поперхиваемся. Но если часто поперхивается младенец, значит, у него с одной стороны чуть отвисает нижняя челюсть, то есть поражены лицевые нервы, тянущиеся из черепа, в результате ребенок подсасывает воздух во время кормления, отсюда и поперхивание. Объяснить это явление можно только поражением двигательной порции нерва, что, в свою очередь, объясняется патологией двигательного ядра пятого нерва в стволе головного мозга. И никаких иных причин быть не может: предполагать тут локальное кровоизлияние прямо в ядро головного мозга трудно, потому что такие дети обычно погибают, так как нарушается процесс дыхания и поражается сосудодвигательный центр, в результате чего встает сердце. А поскольку наш пациент жив и только поперхивается, мы вынуждены предполагать ишемию, то есть недостаток кровотока из-за пережатия позвоночных артерий шеи.
Нарушения в сосании – это симптом слабости жевательной мускулатуры (поражение V нерва), круговой мышцы рта (VII нерв) и языка (XII нерв). Как советуют забытые ныне классики советской неврологии: при малейшем нарушении в сосании, при плохом сосании, при отказе от груди необходима немедленная консультация опытного невролога.
Вот только где ж его взять?
Чем управляет ствол головного мозга? Как видите, практически всем.
Набор домашних инструментов
Пробежимся дальше по тревожным признакам, которые должны насторожить родителей. Пусть у вас в запасе будет этот набор инструментов…
Наиболее яркий признак, про который я зря не сказал ранее и который можно увидеть самым первым, – пятна аиста. Так называют красные пятна на затылке и шее родившегося младенца. Они представляют собой подкожное кровоизлияние – вернейший и безошибочный признак родовой травмы!
Если в результате смещения позвонков пережаты позвоночные артерии, кровь пытается пройти к мозгу обходными путями – через глубокую артерию шеи, образуя те самые красные «пятна аиста» в результате деформации подкожных сосудов. И ни один невролог, увидев эти пятна на затылке, не скажет о родовой травме и не пошлет маму на УЗИ позвоночных артерий, чтобы посмотреть изменения в кровотоке. А это надо делать первым делом: у нас в клинике не было еще случая, чтобы принесли ребенка с «пятном аиста» и мы бы не обнаружили у него гипоксии мозга…
Существует так называемый симптом цыпочек – очень важный признак гипертонуса в ногах. Он заключается в том, что при проверке реакции опоры ребенок перекрещивает ноги и встает на цыпочки. Берете человечка под мышки и как бы ставите на опору – стол или пол. Перекрещивает ножки? На цыпочки пытается встать?.. Симптом этот так часто встречается, что многие врачи, не имеющие неврологического опыта, даже считают его вариантом нормы, как и серый цвет слепого пятна в глазу. Но старые опытные неврологи грустнеют: чем сильнее цыпочки, тем сильнее спастика в нижних конечностях. Форма ДЦП.
Но этот симптом говорит о повреждении уже не шейного утолщения спинного мозга, о чем мы рассуждали ранее, а поясничного отдела, ведь таз тоже тянут и выкручивают при родах, в результате бывают повреждения и там, из-за чего ребенок получает ДЦП. Только из-за шеи он получит ДЦП центрального характера, а из-за повреждения поясничного утолщения может получить ДЦП нижнего отдела, когда руки и голова работают, а ходит на полусогнутых.
Еще один тест на родовую травму – попробуйте развести вашему младенчику ножки. Угол анатомического разведения у здорового ребенка составляет примерно 90, то есть по 45 каждой ноги от вертикали. Если ноги разводятся больше – мы имеем вероятность вялого пареза в ногах; если меньше – предполагаем спастический парез, зловещее дыхание ДЦП. Тот же тревожный звонок должен прозвучать в вашей голове, если ножки, как говорят, приведены друг к другу, то есть постоянно перекрещены.
Обратите также внимание на положение головы лежащего на спине малыша. Он лежит лицом вверх, или голова повернута вбок практически на 90? Первое – нормально. А вот если ребенок может подолгу лежать, повернув голову набок, это говорит о нестабильности шейных позвонков. Шею ему свернули наши друзья-акушеры, иначе говоря. В более старшем возрасте это, скорее всего, подтвердится рентгенологически.
Далее – рефлекс Бабинского. Он тоже является показательным в определении родовой травмы. Что это такое? Если провести тыльной стороной шариковой ручки по подошве младенца, здоровой реакцией будет сжатие стопы, рефлекс «схватывания», мы же все-таки от древолазающих четвероруких произошли. А если есть центральная патология, стопа ребенка, напротив, раскроется, выгнувшись наружу, – вот это и называется рефлексом Бабинского. Считается, что если этот обратный нормальному рефлекс присутствует у ребенка до года, то это как бы нормально. Но это абсолютно ненормально!..
Рефлексом Бабинского неврологи проверяют взрослых на инсульт. Проводят по подошве, и если стопа рефлекторно разогнулась, значит, по этой стороне тела в мозгу ударил инсульт. Так вот, то же самое касается всех людей, в том числе только что появившихся на свет. Как верно замечают классики неврологии, «встречается он (рефлекс Бабинского – А. Ш.) так часто только потому, что очень часта неврологическая патология» (Ратнер А. Ю. «Неврология…»). Впрочем, с реакцией врачей, считающих нормой патологию, мы уже сталкивались.
Слава богу, рефлекс Бабинского теперь может проверить каждый родитель, который прочел эту книгу, просто проведя колпачком шариковой ручки по подошве младенца. Допустим, патологического рефлекса нет. Хорошо, цепь от ног до шеи прозвонили. Теперь точно так же прозвоним цепь от рук до шеи – проведя тем же колпачком по ладони. В норме ладонь должна «захватить», рефлекторно сжаться. Если рефлекс вялый, увы, – где-то пережат «провод», и мы даже знаем, где – в шейных позвонках.
Сниженность поискового и хоботкового рефлексов также не должна оставаться без внимания врачей и родителей. Поисковый рефлекс заключается в том, что если провести по щеке ребенка пальцем, он автоматически поворачивает головку и начинает тянуться в поисках материнского соска – покушать вознамерился. А хоботковый рефлекс – вытягивание губ в трубочку при касании и легком постукивании губ младенца. Сниженность или задержанность этих рефлексов – симптом поражения мозговой автоматики.
Рефлекс Моро – еще одна интересная вещь. Представьте, ребенок лежит распеленатый. Если при этом стукнуть по столу чуть выше его головы или потянуть младенца за ноги, его полусогнутые ручки должны раздвинуться, а пальцы – растопыриться. Рефлекс этот замыкается на уровне шейного утолщения, то есть его снижение свидетельствует о шейной патологии. Но при проверке учтите, что работает этот рефлекс только до четырех месяцев.
Рефлекс опоры. Если взять новорожденного под мышки, он должен согнуть ноги, а поставленный к опоре должен ноги разогнуть и упереться в поверхность стола. Это в норме.
Шаговый рефлекс. При упоре стоп в стол и легком наклоне тела младенца вперед (при этом вы держите его под мышками) он должен начать совершать рефлекторные шаговые движения. Данный рефлекс проверяет, нет ли патологии в поясничном отделе позвоночника. Если есть, нужно править поясницу, там проблемы.
Плоскостопие. Совершенно выпавший из внимания неврологов симптом! С чего бы вдруг у маленького ребенка быть плоскостопию? Неужели врожденное? Именно такой диагноз ставится малышу при обнаружении у него плоскостопия, после чего бедолага вместе с мамой начинает обивать пороги ортопедов. Между тем это признак натально обусловленного вялого парапареза поясничного отдела позвоночника, что и приводит к уплощению стопы – тем большему, чем выше степень мышечной гипотонии в ногах.
Стопы такому ребенку начинают «лечить» дурацкими ботинками – вместо того чтобы исправлять причину, которая кроется в травмированном поясничном отделе. Причем плоскостопие может быть вызвано не только травмой поясничного отдела, но и центральной травмой – повреждением ствола головного мозга, то есть шейного отдела. При этом результат будет тем же: мышечная гипотония, приводящая к плоскостопию. Как же отличить одно от другого? По дополнительным тестам, рефлексу Моро, например. Если и ноги, и руки вялые – поражена ЦНС, то есть шея. Если только ноги вялые, а руки работают, как положено, значит, поражен поясничный отдел.
В чем механизм проявления плоскостопия? Свод стопы, напоминающий арку, поддерживается за счет мышечно-фасциальных структур голени. К стопе идут от шеи самые дистальные, то есть самые длинные нервные волокна. И если в шейном отделе позвоночника есть пережатие кровотока, в первую очередь оно скажется на самых отдаленных, периферических зонах. Туда не дотечет. И стопа провиснет.
Будучи молодым врачом, я сам защищал диссертацию по плоскостопию, начинал с лечения детей с плоской стопой при помощи упражнений. Толку никакого не было (кроме диссертации). Сдвиг в лучшую сторону случился только потом, когда для лечения плоскостопия я начал корректировать шею, что было совершенно нетривиальным решением! И удивительным: иногда достаточно провести ребенку несколько сеансов коррекции шеи, и у него вдруг волшебным образом восстанавливается свод стопы. А это просто начинает работать анатомо-физиологическая и нейрофизиологическая цепочка.
Когда и если ребенок заговорит, обратите внимание на его речь. Если она напоминает скандирование или в ней есть гнусавость, если речь вялая, вязкая, невнятная, толчкообразная, замедленная, значит – налицо поражение стволовых структур мозга. Таких детей обычно проводят по ведомству логопедов, но это большая ошибка. Они должны относиться к епархии неврологов. Хороший невролог уже по самому характеру речи может диагностировать очаг поражения: если речь толчкообразная, это неостриарная патология, если замедленная, вязкая и тихая, – палеостриарная. Это и есть топическая постановка диагноза, характерная для хороших невропатологов, но я опять-таки повторю свой вопрос: где их найти-то?..
Когда ребенок пойдет, обратите внимание, не снашиваются ли у него носки обуви. Если да, это говорит об опоре на носки при ходьбе, то есть проявлении двигательных нарушений в легкой форме. А их причина, как мы уже знаем, кроется в мозгу – в системе управления телом.
К сожалению, натальная травма может сопровождаться и развитием эпилепсии, причем провокатором этой судорожной активности часто являются различные психостимулирующие препараты, которые прописывают детям с церебральной (мозговой) патологией.
Но бывает и хуже, поскольку родовая травма шейного отдела порой приводит не только к ДЦП в той или иной (иногда малозаметной) форме, но и к психическим отклонениям, отставанию в развитии, что также отмечалось почти полвека назад и с тех пор оказалось прочно забыто: «…Отставание в психическом развитии возможно, если процесс локализуется в шейном отделе спинного мозга. Мы выделили для первоначального рассмотрения три возможные причины психопатологии у таких детей. Одна из основных причин – родовая травма шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий сопровождается распространением ишемии на ретикулярную формацию ствола мозга. Активирующая роль ретикулярной формации заключается как раз в стимулировании больших полушарий мозга, в развитии коры мозга. При ишемической блокаде ствола мозга развитие большого мозга несколько задерживается, становление высших корковых функций запаздывает, но грубых органических изменений психики нет… [такие дети] существенно отстают в темпе психического развития – в 5-летнем возрасте они соответствуют достаточно развитому трехлетнему ребенку» (Ратнер А. Ю. «Неврология…»).
Расторможенность, плаксивость, головные боли, крыловидные лопатки и энурез также могут быть симптоматическими признаками поражения ЦНС. Последнее (энурез) часто свидетельствует о спинальной родовой травме (перинатальных повреждениях спинного мозга на уровне поясничного утолщения). Если днем в случае легкой травмы таким детям еще удается удерживать мочу за счет дополнительных сигналов из коры головного мозга, то ночью эта «запасная линия поддержки» отключается.
Наконец, особенная гибкость ребенка-школьника также должна насторожить родителей. Обычно это почему-то вызывает умиление – когда ребенок без труда складывается, доставая лбом до пальцев ног, без подготовки садится на шпагат, может выгнуть руку в локте в обратную сторону дальше нормальных людей, демонстрирует переразгибание большого пальца. Таких детей особенно любят тренеры по гимнастике, балету и акробатике за их аномальную гибкость. Но это не талант. Это признаки мышечной гипотонии как результата повреждения центральной нервной системы.
Если присмотреться, такие дети имеют ярко выраженный гиперлордоз (чересчур сильный изгиб поясничного отдела, выпячивающийся живот; присмотритесь в этом смысле к юным гимнасткам, их характерные фигуры говорят сами за себя). Делая уроки, такие дети сидят, сильно сутулясь, потому что плохо держат спину из-за слабости длинных мышц спины. И успехи их на спортивном или танцевальном поприще не должны радовать: неврологические обследования и шейная спондилография объективно подтвердят приобретение ими поздних осложнений. Как справедливо замечает тот же Ратнер, «неврологическая судьба многих таких детей в последующем нелегкая».
Исследования, проведенные в конце 80-х – начале 90-х годов прошлого века, выявили у таких детей многочисленные неврологические нарушения, например, ярко выраженный миотонический синдром, который заключается в том, что после сокращения мышца не может в течение нескольких десятков секунд расслабиться, спазмируется. А чем опасен этот синдром?
Во-первых, готовность мышцы «схватиться» усугубляет развитие шейных проблем, поскольку человек устроен так, что стрессы приводят к сокращению шейных мышц, и если мышцы плохо умеют расслабляться, это грозит забитостью шеи, остеохондрозными явлениями, приводящими к гипертонии и всему тому, чему были посвящены мои прежние книги. Кстати, гипертонию сейчас всё чаще начали ставить детям…
Во-вторых, мышечная спастика, накапливающаяся в теле, соответствует разного рода психологическим проблемам, о чем известно специалистам по психосоматике и психотелесной терапии. А нерасслабление спазма «консервирует» психотравму.
В-третьих, дети с миотоническим синдромом в силу общей слабости мышц – в особенности длинных мышц спины, межреберных мышц – склонны к бронхитам, простудам, астмам, легочным аллергиям, пневмониям и прочим нарушениям, связанным с дыхательной системой (которая приводится в движение мышцами). Об этом также писали советские неврологи в прошлом веке, относя проблемы дыхательной системы к последствиям натальных (родовых) повреждений. Причем эти врачи даже не принадлежали к ратнеровской школе, это были параллельные исследования. Но они также остались забыты…
Между тем проблема родовых травм состоит не только в уже перечисленных нами бедах, но и очень отсроченных последствиях, которые могут проявляться не только через годы, но даже и через десятилетия!
Почти у всех людей была родовая травма той или иной степени тяжести. (Если кого-то данный факт удивляет – а он удивляет многих, кто с ним сталкивается впервые, – напомню, что роды – процесс очень непростой. Как отмечает тот же Ратнер, «в процессе даже обычных родов на позвоночник плода падает очень большая нагрузка, нередко слышен хруст при выведении плечиков». И уровень повреждений от родовой травмы размазан по очень широкому спектру. В исключительных случаях новорожденные гибнут. В редких случаях остаются инвалидами… Но что значит «в редких»? Как пишут те же забытые классики советской неврологии, «таких пациентов только в нашей стране – сотни тысяч, и, пожалуй, в этой области даже передовые государства Европы и Америки не намного нас превосходят». У большинства же людей последствия родовой деятельности и родовспоможения проявлены мало или даже вовсе не замечаются. Ну, закончил школу с тройками и четверками вместо четверок и пятерок – это же норма?! Подтормаживает. Процессору питания не хватает…)
Даже выявленные неврологические последствия, типа серого круга зрительного нерва или рефлекса Бабинского, в легких случаях имеют тенденцию проходить со временем. Но, увы, до конца они не проходят, кроме того, развитие этих симптомов и неврологических осложнений могут, к сожалению, спровоцировать внешние факторы. И тогда травма вдруг просыпается.
Бывает, что и головку ребенок начал держать вовремя, и сел вовремя, и говорить начал, и встал, и пошел… А потом вдруг что-то сломалось. Эпилептический очаг, словно дремлющий вулкан, вдруг взорвался приступами. Или ребенок вдруг ни с того ни с сего начал вдруг «тормозить» или даже откатываться назад в развитии… И начинается беготня по врачам. У меня такие случаи были, и я про них еще расскажу.
Скажем, если позвонки были травмированы, но не сильно смещены, всегда сохраняется угроза их сдвига в результате случайных событий. Это называется «нестабильность позвонков» (которая, кстати, часто встречается у художественных гимнасток и танцовщиц в третьем и четвертом шейных позвонках, они себе эту нестабильность честно нарабатывают). И тогда достаточно резкого поворота или запрокидывания головы (даже во время сна или хирургической операции по удалению, например, аппендикса или зуба), чтобы спровоцировать минимальный сдвиг позвонков и спустить лавину целого неврологического симптомокомплекса, проявления коего могут быть разными, в зависимости от уровня и величины сдвига.
Сосуды, которые питают сам спинной мозг (радикуломедуллярные артерии), проходят через узкие межпозвонковые отверстия, и достаточно небольшого смещения позвонка, чтобы возникло пережатие сосуда и острая ишемия, то есть резкая недостаточность кровоснабжения участка спинного мозга, отвечающего за те или иные функции. Но так бывает нечасто. При родовой травме, как показывают исследования, острая ишемия наступает не всегда, потому что компенсаторно срабатывает резервное питание (через Виллизиев круг и пр.). Порой этого включившегося у новорожденного резерва хватает на долгие годы или даже на всю жизнь. Но при этом может всю жизнь проявляться как хроническая сосудистая недостаточность. Бывают и смешанные варианты – когда все вроде нормально, ни на что человек не жалуется и ходит без диагноза, а потом вдруг резкий эмоциональный стресс, умственное или физическое напряжение провоцируют неожиданную сосудистую катастрофу – в спинном мозгу или в головном. Это может случиться в любом возрасте – и в детском, и не совсем в детском. И кому придет в голову, что человек предпенсионного возраста умер из-за отсроченных последствий родовой травмы?
Причем эти сосудистые нарушения могут внезапно развиться не только в самих пострадавших от травмы сосудах, но и в тех, что взяли на себя компенсаторную функцию и работают с перегрузкой. И здесь поневоле хочется обратить внимание на следующее обстоятельство – аутопсия взрослых людей, умерших от инсультов, как-то уж слишком подозрительно часто демонстрирует сужение одной или двух позвоночных артерий. И это не врожденная особенность, а как раз тот самый результат перенесенной в детстве натальной травмы, которая никак (или почти никак) не проявляла себя по жизни, но сработала, как мина с часовым механизмом, заложенная уже при рождении. И человек умер в 64, а не в 82.
Самыми опасными и часто травмируемыми во время родов являются шейные позвонки С4–С5, на которые падает основная нагрузка. И если вашему ребенку, не дай бог, поставят диагноз остеохондроз шейного отдела (а гипертонию и остеохондроз в современном мире всё чаще ставят детям, эти заболевания резко помолодели в связи с гиподинамичным образом жизни и генетической деградацией человеческого генофонда), то статистически, скорее всего, он обнаружится именно на уровне четвертого и пятого позвонков. Совпадение? Не думаю… Причину вы уже знаете – незамеченная когда-то родовая травма. Причем проявляться она может по-разному, не только в виде остеохондроза, как мы теперь знаем… Припомните, говорить он не поздно начал? Сидеть? Стоять? Ходить?..
Возникает вопрос: а не является ли взрослый остеохондроз той же натальной миной с часовым механизмом, о которой мы говорили выше? Кстати, проблема шейного отдела, которой отчасти были посвящены мои прежние книги, является причиной не только гипертонии, но и проблем со зрением, а также, по всей вероятности, зубами. Во всяком случае, клинические наблюдения показывают, что лечение шейного отдела часто ведет к уменьшению близорукости. И это неудивительно, ведь цилиарная мышца глаза, которая обеспечивает аккомодацию (наведение на резкость), управляется средним мозгом, который питается из позвоночных артерий. И если они пережаты даже небольшим смещением позвонков (а эти артерии, напомню, проходят внутри особых отверстий в позвонках, которые должны быть соосны для обеспечения максимального сечения протока), это приводит к дефицитности и, соответственно, выпадению некоторых функций просто из-за недостаточности ресурса.
А теперь ответьте, кому из детских офтальмологов придет в голову поинтересоваться, как проходили роды, или направить ребенка с близорукостью к неврологу или на коррекцию шеи, чтобы нормализовать кровоток и исправить зрение? Просто пропишут очки. Такая у них профессия – ликвидировать симптомы, а не лечить причину.
А между тем до трети матерей близоруких детей имели тяжелые роды, примерно у 40 % близоруких детей наблюдаются сколиотические изменения в позвоночнике 1–2-й степени. Ну, и почти у всех своих близоруких пациентов Ратнер в свое время обнаружил миотонический синдром, а также повышенную гибкость и гиперлордоз. Готовые патологические гимнасты!
А как он учится?
Вы можете читать эту книгу, когда период беременности и младенчества остался в далеком прошлом, а протестировать своего школьника хочется.
Ну, посмотрите в его дневник! Нормальный ребенок должен учиться хорошо. На 4 или 5. Если же он переползает с тройки на двойку, это совершенно ненормально! Не бывает от рождения глупых детей. Быстрая утомляемость, лень, нежелание или неспособность учиться (и в особенности отставание по родному языку) – это признаки неврологических проблем.
Можно провести простой эксперимент: если ваш ребенок плохо учится, попросите его присесть на корточки. Если присел и пятки оторвались от земли, я вас жду в своей клинике! В норме ребенок должен приседать на всю стопу. Плоскостопие и отрыв пяток во время приседания – признак гипоксии задних отделов мозга. Этот элементарный тест сразу выявляет непорядок в голеностопе (плоскостопие) и в координации (мозжечковые проблемы), коли ребенок не в состоянии сохранить равновесие в приседе на полной стопе.
К счастью, это исправимо. Дети гибки и податливы, на исправление чего у взрослых могут уйти годы, детям хватает месяца-двух. Бывает, проведешь всего несколько сеансов коррекции, восстановишь анатомию шеи, и ребенок волшебным образом меняется – начинает лучше воспринимать материал, садится на полную стопу, включается усидчивость. И это видно по объективному критерию школьных оценок. И чем раньше спохватятся родители (которые порой не понимают, что низкая успеваемость есть медицинская проблема), тем проще и быстрее бывает достичь результата.
Вы не ослышались, дело обстоит именно так, и моя многолетняя практика это показывает со всей очевидностью: плохая успеваемость – медицинская проблема! Так же, как невнимательность, неусидчивость, неспособность усваивать информацию, истеричность, капризность, утомляемость. Просто большинством родителей школьная неуспеваемость как патология не воспринимается и часто списывается на «естественную туповатость»: мы сами на тройки учились, доктор, и деды наши, и прадеды на тройки учились. Традиция!
Некоторые традиции не грех и поломать. В данном случае это осуществить не столь сложно – необходимо просто сделать ребенку шею. Я уже упомянул выше клиническую практику, которая демонстрирует следующее: стоит только наладить кровоток, то есть поступление к стволу головного мозга кислорода и питательных веществ в достаточном количестве, как успеваемость ребенка вырастает.
И даже если на успеваемость родители не жалуются, все равно выправление шеи улучшает и усвоение знаний, и среднюю оценку в четверти, и усидчивость, и память. К тому же мало кому приходит в голову, что «четверки» и «пятерки» вашего сына могут быть вовсе не его потолком, и что под личиной скромного пятерочника скрывается гений, проявить которому всю его яркость не дают как раз те самые проблемы, о которых мы много говорим в этой книге. Почему бы не выкрутить фитиль на полную мощность? Уж хуже-то точно не будет!
Даже если у ребенка не было родовой травмы ни в какой степени (что бывает нечасто), все равно родителям нужно понимать: сидение скрюченным за партой, а также хронические школьные стрессы (а школы без стресса не бывает) не добавляют позвоночнику здоровья и поджимают шею. Такова физиология человека – любые стрессы ведут к спазмированию шейных мышц, о чем я подробнее рассказывал в предыдущих книгах. И потому периодическая работа с шеей ребенка должна стать нормой для тех родителей, которые по-настоящему заботятся о будущем своего ребенка.
Наконец, еще один способ контроля – артериальное давление. Любопытно, что никаких стандартов, утверждающих, каким должно быть нормальное давление у детей, не существует. Сие науке не известно. Везде приводятся совершенно разные цифры. И я свои приведу, чем я хуже?
По моим представлениям и опыту, нормальное давление у детей разного возраста должно быть следующим (см. таблицу 3 ниже).
Таблица 3
Если ваш ребенок в эти параметры не уложился, начинайте бить тревогу. Гипертонический рефлекс может говорить о плохом кровоснабжении ствола головного мозга, которое организм пытается скомпенсировать таким вот образом – наращивая давление, чтобы протолкнуть кровь к мозгу. Когда ко мне в клинику приходят 30-летние парни с давлением в 180, я понимаю, что они получились из детей-гипертоников.
Как лечить?.. Не таблетками, конечно. Таблетки ничего не лечат. Для начала сделайте детальное УЗИ сосудов шеи по детскому протоколу, чтобы найти, где, в районе какого позвонка пережата артерия или нарушен венозный отток из-за перекрытия венозного просвета.
В порядке иллюстрации той роли, которую играют «подъездные пути» к стволу головного мозга, хочу привести случаи послеоперационных катастроф.
Иногда люди приходят, жалуются:
– Ой, мне сделали операцию, после этого у меня началась гипертония!
В чем тут проблема? В шее! Причем не подумайте, что операция была на шее! Она может быть любая – удаление желчного или аппендикса, стент в артерию вставляли, бляшки удаляли… Важно, что человеку давали общий наркоз. Кто не был в операционной, никогда не поймет, что происходит там с людьми и почему после операции у некоторых начинается гипертония. А раньше были и парезы! Например, после операции вдруг отнималась рука, никак не связанная с причиной операции. Почему?
Потому что, когда человека снимают со стола, у него всё болтается – руки, ноги, голова на тонкой шейке. И если его положили так, что рука наполовину свисает с каталки или койки, лучевой или локтевой нерв от долгого свисания руки может быть пережат и травмирован краем кровати. Проснулся – рука не работает. Теперь-то хоть за этим следят, руки-ноги ему поправят, а раньше не понимали, отчего вдруг после ерундовой операции у человека вдруг рука отнялась. Но и сейчас шею ему никто поправлять не будет, в результате чего может образоваться подвывих позвонков от неудобной позиции. Из-за чего после операции начнет шарашить давление – механизм этого я разбирал в предыдущих книгах.
Надеюсь, теперь вы поняли: роль верхнего отдела позвоночника, именуемого шеей, в функционировании всего организма переоценить сложно.