Я закрепила стекло на предметном столике микроскопа, включила подсветку на максимум и навела окуляр. Даже под не самым мощным увеличением было ясно, что иммунная система Уильяма с чем-то борется. Стекло было покрыто сотнями белых кровяных клеток, указывающих на наличие воспаления, которое развивается, когда организм защищается от вторжения бактерий и вирусов. Во время окрашивания по Граму белые кровяные клетки становятся бледно-розовыми – именно на основе этого показателя ставят диагноз. Внутри дюжины таких клеток я заметила множество пар ярко-розовых круглых бактерий – гонококков (Neisseria gonorrhoeae).
Считается, что название этой древней болезни дал греческий врач Гален (130–220 годы н. э.) – оно состоит из греческих корней gonos (сперма) и rhoia (течь). Задолго до того, как стало известно, что болезнь вызывает бактерия, в английском языке за ней закрепилось обиходное название clap[28], которое произошло, вероятно, от французского les clapiers – «конура, свинарник, убогое заведение (где принимали клиентов парижские проститутки)». По другой версии, название заболевания связано с одним из примитивных способов лечения, предполагавшим сжимание незадачливого члена деревянными веслами, ладонями или книгами, чтобы избавить его от скопления гнойных масс[29]1.
Даже после того, как в 1879 году немецкий врач Альберт Нейссер (Albert Neisser) открыл гонококк – возбудителя гонореи, методы лечения этого заболевания оставались драконовскими: металлический зонд нагревали до 43 °C и выше и на несколько часов помещали во влагалище или прямую кишку либо вливали в уретру соединения, содержащие такие металлы, как серебро и ртуть2. В общем, несмотря на неутешительный диагноз, Уильяму повезло заболеть гонореей в наше время, когда антибиотики могут вылечить его всего за несколько дней и ему не придется страдать неделями.
Я вернулась в смотровую, села и без обиняков объявила: «У вас опять гонорея». Часто я извиняюсь перед пациентом, которому приходится сообщать о наличии у него ИППП, как будто говорю: «Простите, что принесла вам дурные вести». Поскольку я лишь подтвердила то, что Уильям и так подозревал, мне показалось, что можно обойтись без извинений. Кажется, этот диагноз его вполне устроил: «Я так и знал. Говорю же, я свое тело знаю».
И как же, по его мнению, он заразился в этот раз? «Мне просто не везет в сексе, особенно оральном». Что ж, вполне возможно. Мужчина может заразиться гонореей во время орального секса, правда, я не могла определить, как именно он заразился и от какой из двух своих партнерш.
Как только я поставила диагноз, Уильям, кажется, расслабился. Я не преминула напомнить ему о главном: «Вы наверняка знаете, что вскоре вам станет легче, но вы с вашим членом в ближайшие семь дней вне зоны доступа». За семь дней антибиотики расправятся со всеми возбудителями гонореи, и повторно заразиться от одной из своих партнерш он не сможет.
Он кивнул: «Обещаю в ближайшем будущем с этими дамами не видеться».
О том, что он заразился гонореей, Уильям планировал рассказать обеим женщинам, хоть это и было непросто, так как до сих пор о существовании друг дружки его подруги не знали. Нет, он не врал им, просто ни одна из женщин не спрашивала, встречается ли Уильям с кем-то еще, а он инициативы не проявлял. Кроме того, он предполагал, что в его отсутствие женщины встречаются с другими мужчинами.
Я проводила Уильяма к медсестре, которая дала ему два антибиотика – сделала укол в плечо и дала четыре таблетки, которые он сразу же принял. Уильям сомневался в том, что его партнерши сразу же побегут к врачу, поэтому медсестра дала ему несколько доз антибиотика в отдельных бумажных конвертах – от гонореи, с собой, пожалуйста. Мы знали о том, что если ускорить лечение его партнерш, просто дав ему с собой лекарства, они не будут распространять гонорею – это один из самых эффективных способов профилактики3.
Если партнерши Уильяма сразу же начнут принимать антибиотики и воздержатся от секса с мужчиной, которого делят, а также с другими мужчинами хотя бы на неделю, цепочка заражения будет разорвана и у этой истории будет счастливый финал, но именно потому, что одно из этих условий обычно не соблюдается, наша клиника и существует вот уже 70 с лишним лет.
Поначалу казалось, что в истории Уильяма все ясно: у него был незащищенный секс с двумя партнершами, и он заразился гонореей. Но как быть с тем обстоятельством, что он так часто болел этой инфекцией за последние два года? Уильям считал, что ему просто не везет, и случись это лет десять назад, я бы с ним согласилась. Но в тот же день в клинику пришел Ксавье, и ситуация несколько усложнилась.
Ксавье был ровесником Уильяма, только латиноамериканцем, гомосексуалистом и совершенно не моногамным – ни с географической точки зрения, ни с какой-либо другой. В последнее время романтических встреч у него было много. Когда я спросила, сколько сексуальных партнеров у него было за последние три месяца, он, чтобы сосредоточиться, уставился на потолок и начал загибать пальцы. Дважды загнув пальцы на обеих руках, он, кажется, вспомнил всех и ответил: от 20 до 25. Никаких симптомов у него не было, на ИППП он проверялся регулярно, каждые три месяца.
С его слов, оральным сексом в его активной и пассивной форме он занимался со всеми своими партнерами и никогда не делал этого с презервативом. Что касается анального секса, чаще он был пассивным, или нижним. Иногда он соглашался на роль активного, или верхнего, но универсалом (тем, кто готов быть хоть верхним, хоть нижним) себя не считал, поскольку имел в сексе свои предпочтения. Со случайными партнерами он пользовался презервативами, но с одним парнем, которого давно знал и который регулярно проверялся на ИППП и ВИЧ, занимался анальным сексом без защиты. Большинство партнеров Ксавье находил в интернете, с каждым он планировал встретиться всего один раз, поэтому ни о ком ничего не расспрашивал и не назначал новых встреч.
Учитывая все это, визит Ксавье в клинику был краток. Я взяла мазки у него из зева и прямой кишки, отправила собрать мочу на анализ и предложила сдать кровь на ВИЧ и сифилис. Ксавье ни с кем не планировал встречаться на будущих выходных, утром в пасхальное воскресенье его ждали близкие, а заниматься сексом до того, как придут результаты анализов, он вообще не собирался. Ни гонококков, ни хламидий (в глотке, прямой кишке и пенисе), ни сифилиса, ни ВИЧ у него не нашли.
Считается, что ИППП болеют сексуально неразборчивые люди, но почему тогда у Уильяма с его двумя партнершами гонорея была, а у такого гиперактивного в половом смысле парня, как Ксавье, ничего не обнаружили?
Риск заражения ИППП повышается под влиянием нескольких факторов: число партнеров, сексуальная ориентация, тип секса, раса, география и социально-экономический статус, причем эти факторы взаимосвязаны таким образом, что определить, какой из них важнее, сложно. Про Уильяма и Ксавье нам известно следующее: Уильям чернокожий, Ксавье – латиноамериканец, Уильям гетеросексуален, Ксавье – гей. За последние три месяца у Уильяма было две партнерши, а у Ксавье – 20 с лишним партнеров. Они оба не пользуются презервативами при каждом половом акте, но Уильям заразился ИППП, а Ксавье – нет.
Может, Уильяму и правда не везет, как он сам считает, или дело тут в чем-то другом?
Для того чтобы найти ответ на этот вопрос, нам придется обследовать большую группу людей, которые занимаются сексом в паре кварталов от нашей клиники.
Гантели и одуванчики
Если вы хотите увидеть сотни половых актов одновременно, вам нужен компьютер Боба Кона (Bob Kohn). Нет, он не смотрит порно на работе. Боб эпидемиолог, он следит за распространением ИППП в Сан-Франциско, и его работа вообще ничего общего с сексом не имеет, хоть его кабинет и завален визуальным контентом сексуальной направленности. Среди прочего здесь можно увидеть 2,5-метровый картонный член по имени Кларк, который в течение года несколько раз меняет наряды. Кларк – популярная ростовая кукла, по поручению городского департамента здравоохранения он посещает парады и различные массовые мероприятия, сегодня на нем черный жилет и ремни – в таком виде он недавно побывал на фестивале кожи и фетишей на Фолсом-стрит. В кабинете повсюду разбросаны разноцветные антистресс-мялки в форме членов – они остались от кампании, в рамках которой горожан приглашали сдать анализы на сифилис. Я незаметно хватаю одну, сжимаю и проваливаюсь в дзен.
Боб, как всегда, одет в майку-поло и брюки цвета хаки. У него непослушные кудри, голубые глаза, кажется, видят вас насквозь, он шутит, не меняясь в лице, и в общем напоминает безумного ученого из шоу Дэвида Леттермана. Я рассказываю ему об Уильяме, который недавно побывал в нашей клинике, и его теории – заразился ИППП, потому что не повезло. Боб слушает и кивает, но ясно, что в эту теорию не верит.
Боб и другие специалисты, изучающие сексуальные связи людей, могут объяснить, почему отношения Уильяма с его сексуальными партнершами и то, как он строит их во времени и пространстве, являются основным фактором, влияющим на невезение с точки зрения заражения ИППП.
Мы с Бобом рассматриваем схему отношений на экране компьютера. Весь экран заполнен сотнями крошечных точек, которые связаны друг с другом линиями и образуют красивую ветвистую структуру. Каждая точка – это узел, или человек, а линия, или связь, соединяет ее по меньшей мере еще с одним узлом на экране. Каждая связь между узлами – это половые отношения двух людей в определенный момент времени во всем их многообразии, неважно, занимались они сексом один раз или тысячу.
Один из ключей к разгадке ситуации с Уильямом и Ксавье обнаруживается в массиве узлов и связей, образующих диаграмму сети сексуальных контактов. Чтобы лучше понять, как формируются сети взаимоотношений, сначала нужно выяснить, из каких компонентов они состоят. Даже самые обширные и сложные сети начинаются с простой связи двух узлов, обозначающей отношения в паре. Вот пример: