Не своди глаз с мяча
Свет погас, и публика замерла в ожидании. В дальнем углу узкой лаборатории городского диспансера Сан-Франциско врач Джо Энгельман (Joe Engelman) погасил верхний свет и уселся за рабочий стол. Только тусклый свет микроскопа подсвечивал снизу его седоватую бороду. На его полинялой футболке с логотипом группы Grateful Dead танцевали тени, он тихо напевал What a Long Strange Trip It’s Been. За спиной Энгельмана виднелись сгорбленные силуэты медсестры,
доктора и студента-медика. Они замерли в ожидании, надеясь вскоре увидеть неуловимую Treponema palladium – бактерию-спирохету, вызывающую сифилис.
На предметном стекле микроскопа находился материал, взятый у гомосексуалиста в возрасте чуть за 20 – он пришел в диспансер, когда обнаружил у себя на члене безболезненную язву. Во время осмотра Энгельман протер язву влажной марлей, потом надавил на нее и собрал каплю жидкости. Поместив жидкость на предметное стекло, он поспешил в лабораторию, чтобы рассмотреть материал под микроскопом.
Поскольку Энгельман подозревал у парня сифилис, он решил воспользоваться не обычным микроскопом, который просвечивает материал на стекле пучком яркого света и отлично подходит для изучения клеток и некоторых бактерий. Treponema palladium – существо мелкое, и разглядеть ее трудно, поэтому следует использовать темнопольный микроскоп. Сначала такой аппарат собирает свет в пучок, а потом рассеивает его по косой через каплю масла, которую помещают под стекло. Исследование выполняется в темноте, в тусклом свете появляется изображение, похожее на рентгеновское: контрастные белые фигуры на темном фоне15.
Сейчас темнопольная микроскопия – умирающее искусство. По данным исследования, проведенного в 2009 году, темнопольную микроскопию для диагностики сифилиса хотя бы однажды использовал только каждый десятый американский инфекционист16. У большинства даже оборудования такого не было. Сегодня такие микроскопы есть лишь в некоторых клиниках и научных центрах США.
Для того чтобы такое исследование увенчалось успехом, нужно, чтобы сошлось сразу несколько звезд. У пациента должна быть влажная язва, чтобы из нее можно было собрать жидкость для исследования. Поместить образец под микроскоп нужно быстро, пока бактерии еще живы. Если все сделать правильно, вашему взору предстанет удивительная картина – на темном лучистом фоне скручиваются и дрыгаются крошечные белые штопоры Treponema palladium, как макароны-спиральки в кальмаровых чернилах.
Темнопольная микроскопия – один из двух методов диагностики сифилиса. Конечно, проще провести анализ крови на антитела, но он не всегда дает однозначный ответ (об этом позже). Для проведения другого анализа требуются крайние меры. До недавнего времени Treponema palladium нельзя было вырастить в лаборатории, поэтому оставалось только взять материал у человека с подозрением на сифилис, поместить его в тело лабораторного животного и посмотреть, разовьется ли у животного инфекция. Treponema palladium способна развиться в самых разных животных, от хомяков до шимпанзе, но точнее всего картину развития болезни у человека напоминает прогрессирование сифилиса у кролика.
Когда я впервые об этом услышала, мне в голову пришли две мысли: во-первых, как сифилис от человека попал к кролику, и во-вторых – чем занимались инфицированные кролики. Я представила себе оргию кроликов-сифилитиков, за которой наблюдали скучающие ученые. Однако Шейла Льюкхарт (Sheila Lukeheart), исследователь из Университета Вашингтона, утверждает, что забор у инфицированных кроликов материала для анализа – процедура, не доставляющая животным удовольствия.
Сначала собранный у человека материал (жидкость из язвы или спинномозговую пункцию) вводят прямо в тестикулы кролика. После этого какому-нибудь невезучему сотруднику лаборатории приходится следить за тем, что происходит с тестикулами животного. Если в течение недели они опухают и воспаляются, считается, что это указывает на наличие сифилиса у человека17.
Но иногда с тестикулами ничего не происходит, и приходится продолжать наблюдение. Каждый месяц у кролика берут на анализ кровь – смотрят, не появились ли у него антитела к сифилису. Если у кролика не опухают тестикулы и антител в крови через три месяца не обнаруживается, тест признается отрицательным.
Если антитела у кролика появляются, но тестикулы у него не опухают, животное усыпляют и кастрируют. Тестикулы и лимфоузлы первого кролика измельчают, материал вводят в тестикулы другого кролика, наблюдение начинается заново. Если у второго кролика опухают тестикулы, наличие сифилиса считают подтвержденным.
Тест инфективности кроликов дает точный результат, но это дорогостоящая и непрактичная процедура. Представьте, что вы просите доктора проверить вас на сифилис, а он отвечает: «Мне нужны два кролика и три месяца». Поэтому тест инфективности кроликов проводится исключительно в научных целях всего в нескольких американских университетах, в том числе в лаборатории Льюкхарт.
Сегодня сифилис выявляют с помощью анализов крови двух типов, но с ними все не так просто. Один анализ способен обнаружить антитела к Treponema palladium, но эти антитела остаются в крови навсегда, даже после того, как инфекцию пролечили. В течение жизни человек может несколько раз заразиться сифилисом, но с помощью анализа на трепонемные антитела нельзя отличить новую инфекцию от старой.
Второй тип анализа выявляет антитела к холестерину или лецитину, которые образуются при повреждении пораженных сифилисом клеток; самым распространенным анализом такого типа является экспресс-диагностический тест на сифилис (ЭДС), но его результат может оказаться положительным, если пациент болен гепатитом, раком, ВИЧ или аутоиммунным заболеванием, например волчанкой. Кроме того, в одном из четырех случаев первичного сифилиса – самой заразной стадии инфекции – ЭДС не дает положительного результата. Без таких неопровержимых доказательств, как положительный результат темнопольной микроскопии или ЭДС, врачу приходится ставить диагноз «сифилис» по косвенным признакам – подробностям половой жизни пациента, результатам осмотра и несовершенных анализов на антитела.
В тот день Джо Энгельману повезло – материал на предметном стекле кишел Treponema palladium. Он кивнул и отодвинулся от микроскопа, чтобы другие тоже смогли посмотреть. Присутствовавшие в лаборатории по очереди занимали место у микроскопа и, соглашаясь с ученым, вздыхали. Положительный результат темнопольной микроскопии в сочетании с наличием на пенисе у пациента язвы означал, что диагноз «сифилис» подтвержден.
Такая типичная клиническая картина сифилиса, как в случае, который наблюдал Энгельман, на практике встречается нечасто. Сифилис способен маскироваться под самые разные заболевания и встречается так редко, что за годы практики врач может ни разу не встретить пациента с классическими симптомами. Поставить диагноз бывает труднее, чем найти иголку в стоге сена, потому что в случае с сифилисом эта «иголка» может быть любых размера, вида и формы, а может вообще быть невидимой.
Так как же обычно врачи ставят такой диагноз? Нужно всегда подозревать худшее, пусть даже это и попахивает паранойей. Поскольку сифилис может принимать множество видов и форм, практически любое неврологическое или дерматологическое проявление нездоровья у сексуально активного человека теоретически может быть признаком этой инфекции. Звон в ушах? Сыпь на груди? Чувство усталости? Возможно, это сифилис. Информация о насыщенной половой жизни и анализы на антитела помогут отличить инфекцию от сотни других сходных внешне состояний.
Бывает, что на теле пациента появляются подсказки – Treponema palladium, как герой сказки, оставляет позади себя след из хлебных крошек, который ведет к верному диагнозу. В таких случаях тем, кто следит за изменением состояния кроличьих тестикул, приходится вновь вернуться к своим обязанностям.
Подготовка почвы
– Вы что там делаете? – спросил Дэниел, мой 28-летний пациент, стоявший со спущенными до колен черными трусами. Он смотрел сверху вниз, как я скрючилась на стуле – одной рукой я держала его пенис, а шею выгнула так, чтобы заглянуть ему под мошонку. Это гимнастическое упражнение его поразило.
– Хочу понять, нет ли у вас сифилитической сыпи.
– Правда? У меня на яйцах?
– Да. Проявления сифилиса бывают на ладонях и ступнях, на мошонке и даже на глазах. Практически на любом месте вашего тела.
У Дэниела никогда не было сифилиса, и когда утром он пришел в диспансер, то даже не предполагал у себя наличие этой инфекции. Пришел он потому, что примерно три месяца назад начал заниматься незащищенным сексом с новым партнером. Отношения у них развивались хорошо, но на прошлой неделе Дэниел почувствовал себя усталым и разбитым; он боялся, что мог заразиться ВИЧ. У сифилиса могут быть те же проявления, что и у ВИЧ вскоре после заражения: слабость, мышечные боли, сыпь, распухание желез.
Наконец я приняла удобное положение и разглядела на его мошонке два припухлых овальных розовых пятна сантиметра по три в диаметре каждое. Будь Дэниел акробатом, возможно, он и сам заметил бы эти пятна, в противном случае он мог бы воспользоваться зеркалом. Кроме того, лимфатические узлы у него в паху припухли, хотя на пенисе и на коже ничего подозрительного не было.
У меня в голове зазвучала мантра Джо Энгельмана: «Сыпь в паху у гомосексуалиста – это сифилис, пока не доказано обратное». Я отправила его материал на экспресс-анализ на сифилис и ВИЧ, отдала в лабораторию анализы на остальные инфекции и сказала Дэниелу, что эти пятна могут оказаться признаками сифилиса. Он показал на плакат на стене смотровой: «Мои пятна на эти не похожи». На картинке были изображены классические проявления сифилиса: открытая рана на пенисе, темные пятна по всему торсу, на ладонях и пятках. Действительно, симптомы у Дэниела были не такими явными, но сифилис тем и коварен, что у разных людей он проявляется по-разному. Попадая в организм через повреждение в коже половых органов, рта или ануса, инфекция начинает размножаться в месте проник