В понедельник утром Фолкенберри получила результаты и даже не удивилась тому, что анализ на сифилис у матери и ребенка оказался положительным. Акушеры тщательно осмотрели мать Элианы, но никаких признаков инфекции на теле не обнаружили; возможно, во время беременности она перенесла первичную и вторичную фазы сифилиса и сейчас инфекция стала латентной. Неизвестно, на каком сроке беременности сифилисом заразилась малышка, но теперь понятно, чем объяснялись симптомы, на которые обратила внимание педиатр. Выделения из носа Элианы – не просто слизь, она кишит бактериями Treponema palladium, а печень у нее увеличена потому, что в ответ на воспаление, вызванное инфекцией, она вынуждена вырабатывать больше кровяных клеток.
За выходные состояние девочки не ухудшилось, так что на четвертый день жизни ее перевели в детскую реанимацию и начали внутривенно вводить пенициллин – стандартное лечение при врожденном сифилисе. Элиана быстро пошла на поправку: на момент выписки синюшная сыпь начала бледнеть. Мать девочки согласилась пройти лечение от наркозависимости, органы опеки разрешили выписать малышку вместе с нею и передать на воспитание родственникам. Когда Фолкенберри осмотрела девочку через месяц, печень у нее была нормального размера, она набрала вес и уже не была худышкой. Со стороны и не скажешь, что девочка была чем-то больна.
Фолкенберри можно было назвать специалистом по таким случаям, как болезнь Элианы, но изначально она не планировала им становиться. Когда она решила стать педиатром, про врожденный сифилис она только читала в книгах, но никогда не видела этого состояния в реальности. В медицинский вуз она поступила в 2000 году, когда заболеваемость сифилисом в США достигла своего исторического минимума. За четыре года в вузе и три года в ординатуре по специальности «педиатрия» она не видела ни одного ребенка с врожденным сифилисом.
Впервые детей, заразившихся сифилисом внутриутробно, Фолкенберри увидела в 2010 году. С каждым годом таких малышей становилось все больше – примерно на один случай в месяц. К 2019 году случаи сифилиса у новорожденных регистрировались еженедельно. Если диагноз матери ставили рано, дети рождались здоровыми. Другие малыши – такие, как Элиана, – хорошо реагировали на лечение антибиотиками. Наконец, были мертворожденные или младенцы с деформациями.
Фолкенберри было больно наблюдать такую картину в родном городе. Она выросла во Фресно в 1980-х годах и видела, как город превратился в столицу Центральной долины, калифорнийского сельскохозяйственного флагмана21. Несмотря на доходы от этой деятельности, каждый четвертый из полумиллионного населения города жил в бедности. По данным статистического исследования 2017 года, средний месячный доход на семью из четырех человек во Фресно составлял меньше 49 000 долларов, тогда как в Сан-Франциско он достигал 96 000 долларов22.
Сочетание таких факторов, как бедность и негородской образ жизни, стало благодатной почвой для повсеместного употребления кристаллического метамфетамина. Лично столкнувшись с этой проблемой, режиссер Луи Теру снял документальный фильм, в котором назвал Фресно городом, подсевшим на кристаллический метамфетамин.
Возможно, повальное увлечение наркотиком в сочетании с обнищавшей системой общественного здравоохранения спровоцировал стремительный рост заболеваемости врожденным сифилисом. В 2011 году во Фресно зарегистрировали всего два случая врожденного сифилиса – столько же, сколько в других округах Центральной долины. К 2015 году таких случаев было уже 42 – больше, чем в любом другом округе Калифорнии, включая Лос-Анджелес, население которого в десять раз больше, чем Фресно.
Внутриутробное заражение плода можно предотвратить, если начать лечение матери не меньше чем за месяц до родов, но сделать это не так-то просто, так как во время эпидемии сифилиса во Фресно носителями инфекции становились такие женщины, как мать Элианы, – бездомные, психически больные, алко– и наркозависимые, отбывающие тюремное заключение. Рождение таких детей, как Элиана, было чрезвычайно сложно предотвратить: до родов ее мать не обращалась за медицинской или социальной помощью.
Кроме того, были женщины, у которых во время беременности брали анализ на сифилис, но которые не приходили за результатами и не получали лечение. Если сотрудникам диспансера не удавалось связаться с пациенткой, специалисты местного департамента здравоохранения должны были ее разыскать и направить на лечение, но заболеваемость сифилисом среди мужчин и женщин стремительно росла, и сотрудники просто не справлялись с увеличивающимися объемами поисков. Даже если личность зараженной женщины удавалось установить, иногда ее не успевали разыскать или пролечить до того момента, как инфекция передавалась ребенку.
В марте 2016 года стало понятно, что скоро ситуация ухудшится и шансов на ее улучшение нет. Округ Фресно запросил помощь, она пришла с направленными департаментом здравоохранения штата инфекционистами и специалистами по терапевтической интервенции; содействие оказали и Центры по контролю и профилактике заболеваемости США. Оперативно внедрили новую систему работы – она позволила справиться с накопившимися нерасследованными случаями, однако причины эпидемии инфекции в округе никуда не делись. В 2017 году в округе Фресно зарегистрировали 60 случаев врожденного сифилиса, и хотя в 2018 году таких случаев стало меньше, предстоит проделать огромную работу23.
Ситуация, аналогичная той, что сложилась во Фресно, наблюдалась и в других районах США, хоть и в меньших масштабах. По данным наблюдений Центров по контролю и профилактике заболеваемости США за 2018 год, было ясно, что рост числа случаев врожденного сифилиса превышает аналогичный показатель по другим ИППП. В октябре 2019 года Центры опубликовали неутешительные статистические выкладки: в предыдущем году на территории Соединенных Штатов родилось 1306 детей с врожденным сифилисом – рекордное число за 20 лет наблюдений. При этом случаев передачи ВИЧ от матери к ребенку, по данным Центров за тот же год, было всего 66.
«Для того чтобы защитить каждого ребенка, нам нужно сначала защитить каждую мать» – так в пресс-релизе обозначила цель работы своего подразделения Гейл Болан (Gail Bolan), глава департамента по профилактике ЗППП Центров по контролю и профилактике заболеваемости США. «Раннее выявление инфекции и неотложное ее лечение – шаги, имеющие судьбоносное значение, но огромное число женщин оказываются за бортом этой системы. Если мы хотим остановить новую волну врожденного сифилиса, систему придется менять».
Система действительно была небезупречна, но располагала эффективными инструментами: существовали анализы (пусть и несовершенные), а также лечение – недорогое и действенное. Женщин, входивших в группу риска или проживавших в неблагоприятных условиях, следовало проверять на сифилис несколько раз во время беременности, чтобы выявить инфекцию на самых ранних стадиях. Но одной только рекомендации чаще сдавать анализы недостаточно. Среди женщин с диагнозом «сифилис» выявляли все больше наркоманок – тех, кто сидел на метамфетамине, героине и других наркотиках, а установить местонахождение таких всегда трудно. По статистике Центров по контролю и профилактике заболеваемости США, в 2018 году в западных штатах треть женщин, которым поставили диагноз «первичный и вторичный сифилис», в течение предшествующего года употребляли метамфетамин.
В феврале 2019 года в своем письме специалистам, занятым в сфере профилактики ИППП, Болан обратила внимание на то, что пересечение эпидемий наркомании и половых инфекций требует координации ответных действий со стороны системы здравоохранения. Она подчеркнула, что департаментам, реализующим программы по профилактике ИППП, придется взаимодействовать с теми, что занимаются программами обмена игл и лечением наркозависимых. Единственный способ разрушить этот порочный круг – это комплексный подход, подразумевающий привлечение к решению проблемы различных служб, в зависимости от тех проблем, с которыми пациенты сталкиваются в своей непростой жизни.
Естественно, что согласованные действия в ответ на обе эпидемии потребуют увеличения финансирования тех департаментов системы здравоохранения, которые занимаются профилактикой ИППП и наркомании. В штате этих подразделений должно быть достаточно специалистов по терапевтической интервенции, которые будут искать беременных женщин, нуждающихся в обследовании и лечении, и доставлять их в лечебные учреждения. Несмотря ни на что, это единственный способ добиться результата. Невыносимо сознавать, что результат бездействия в данной ситуации – мертворожденные младенцы или инвалиды.
По крайней мере, в этой борьбе на нашей стороне свойственная малышам способность к быстрому выздоровлению. Пабло Санчез (Pablo Sanchez), один из самых известных в нашей стране экспертов по врожденному сифилису, считает, что теоретически таких детей можно полностью вылечить. «Если им сразу поставить диагноз и начать лечение, эти малыши поправляются». Несмотря на то что он выбрал для себя такую невеселую специализацию, у Санчеза наберется куча историй со счастливым концом.
Как-то я увидела фотографию одной его пациентки – она попала к нему, когда была больным младенцем; и вот она в подготовительном классе, в белом платьице и красных башмачках, в волосы вплетены струящиеся ленты, улыбка до ушей. Она полностью излечилась от врожденного сифилиса и превратилась в прекрасного здорового ребенка. Санчез поддерживал с нею связь на протяжении многих лет и следил за тем, как из девочки она превратилась в подростка. Когда он в последний раз разговаривал со своей пациенткой, она оканчивала колледж.
В начале его карьеры у Санчеза было девятнадцать пациентов – малышей, попавших в ту же ситуацию, что и эта девочка. По результатам спинномозговой пункции выяснилось, что у всех этих детей сифилисом поражена центральная нервная система. Санчез не поленился перепроверить диагноз инфицированием кроликов (помните наблюдение за тестикулами?). Сейчас, когда эти дети выросли, врач знает, что некоторые из них полностью здоровы, но ему хотелось бы иметь возможность отслеживать состояние всех этих пациентов и наблюдать, как развивается их нервная система. Остается только надеяться, что все они поправились, как эта девочка на фото.