В лаборатории хотели понять, что перед ними за материал, прежде чем поднимать тревогу. Администрация штата связалась с Центрами по контролю и профилактике заболеваемости США и лабораторией референтных штаммов Neisseria при Университете Вашингтона. Туда направили выращенные из восьми культур субкультуры, чтобы подтвердить свойства штаммов. Тем временем в гавайских лабораториях началось секвестрование генома бактерии – ученые хотели выяснить, есть ли связь между штаммами гонореи, полученными от разных пациентов.
На Гавайи направили специалистов по интервенции заболеваний (СИЗ), перед которыми стояла задача найти пациентов и установить связи между ними. Всех семерых пациентов нашли и опросили: шесть мужчин и одну женщину (между которыми не было сексуальных контактов). Трое мужчин занимались сексом с тремя секс-работницами, еще двое мужчин занимались сексом с одной и той же секс-работницей в одном массажном салоне. Может, эта массажистка и была тем нулевым пациентом, от которого заразились все остальные?
СИЗы посетили все массажные салоны, названные пациентами. В одном их даже на порог не пустили, в другом они нашли массажистку, у которой была связь сразу с двумя пациентами. Она согласилась сдать анализы в вендиспансере при департаменте здравоохранения.
Ко всеобщему удивлению, гонореи по результатам анализов у нее не обнаружили. У Алана Каца, бывшего директора программы штата по профилактике ЗППП/ВИЧ, была на этот счет своя теория: «Есть подозрение, что у женщины, которая владела этим массажным салоном, был свой врач или она знала, где взять лекарства для своих сотрудниц [когда подозревала, что те заразились ИППП]». Незаконные массажные салоны, особенно те, в которых работают женщины, приехавшие из Азии нелегально, стараются не отправлять своих сотрудниц на лечение в обычные медицинские учреждения.
Результаты анализов на антибиотикорезистентность, пришедшие из Центра и Университета Вашингтона, подтвердили информацию, которая уже была в распоряжении департамента здравоохранения Гавайев: штаммы демонстрировали устойчивость к четырем антибиотикам, включая азитромицин. К цефтриаксону у бактерии была сниженная чувствительность, но резистентности еще не было. Всех пациентов удалось полностью избавить от возбудителя инфекции после курса лечения этим препаратом.
Хотя установить нулевого пациента не удалось, инфекционисты смогли определить связи между пациентами и секс-работницами, а генетическое секвенирование образцов подтвердило, что культуры тесно связаны. В департаменте здравоохранения Гавайев были обеспокоены появлением нового штамма супергонореи, которым уже заразились семь человек. Неужели за следующие несколько месяцев появятся десятки новых случаев?
К счастью, события развивались не по самому худшему сценарию. На март 2020 года случаев, аналогичных вспышке в 2016 году, зарегистрировано не было. Гавайский штамм пропал сам собой, не успев распространиться среди населения. Между 2017 и 2019 годом в мире отмечали случаи антибиотикорезистентной гонореи, в том числе выявляли штаммы, устойчивые к цефтриаксону, последнему в ряду рекомендованных для лечения этой инфекции препаратов. Носители таких штаммов обнаружились в Канаде, Австралии и Англии; двух пациентов пришлось госпитализировать и в течение нескольких дней вводить препарат внутривенно.
Как наука и здравоохранение ответят на эту угрозу? В настоящее время разрабатываются новые препараты, но выход на рынок нового антибиотика занимает годы, и к появлению новой вспышки нового лекарства у нас может просто не быть. Хорошо бы проверять взятый у пациентов материал на чувствительность к антибиотикам и лечить инфекцию, демонстрирующую высокую чувствительность, препаратами предыдущих поколений. Начиная с 1986 года Центы по контролю и профилактике заболеваемости США следят за чувствительностью к антибиотикам штаммов гонореи, обнаруженными на территории страны, но раньше результаты анализов использовались только с целью наблюдения, этой информацией нельзя было руководствоваться, определяясь с лечением, причем проверяли только небольшое число мужчин, у которых был инфицирован пенис.
Так как волна антибиотикорезистентной гонореи рано или поздно хлынет на наши берега, Центры выделяют крупным городам и целым штатам средства на расширение программы по надзору за ситуацией: клиники будут брать больше анализов и быстрее получать результаты, СИЗы будут быстрее находить партнеров пациентов, не допуская новых вспышек. Одним из самых важных направлений такой работы является поиск гонококковой инфекции за пределами пениса, а именно в шейке матки, прямой кишке и горле.
Говоря о гонорее, следует отдельно рассказать о том, как эта инфекция ведет себя в горле. Возможно, прямо сейчас у вас в горле кое-кто вовсю занимается сексом, а вы ни сном ни духом. Я сейчас не о контакте между вами и другим человеком (если это так – продолжайте, а книгу отложите), а о сексе между бактериями, об обмене генами между Neisseria gonorrhoeae и безобидными микробами, которые в норме населяют ваше горло. Должно ли вас волновать, что микроорганизмы крутят свои шуры-муры прямо на ваших миндалинах? Откройте рот пошире, скажите «а-а-а», и давайте выясним, может ли там прятаться антибиотикорезистентная гонорея и как она это делает.
Глубокая глотка
Как-то пятничным утром в июне 2018 года я открыла рабочую почту, чтобы прочитать сообщение от медсестры Ивонн Пайпер, с которой мы вместе работали в вендиспансере. Темой письма значилось «Фарингеальная гонорея с секс-вечеринки». У меня сразу же возникло две мысли: 1) как же я люблю свою работу и 2) кажется, почтовый фильтр начал пропускать спам – надорвался, пытаясь защитить меня от непотребного контента (хотя с моей работой надеяться на это все равно бессмысленно). В письме Пайпер был ряд рекомендаций для врачей по поводу пациентов, которые вскоре, возможно, наводнят диспансеры и клиники и которых придется проверять на предмет фарингеальной гонореи (гонококки/ГК).
Недавно несколько цисгендерных женщин попросили взять у них анализы на фарингеальные ГК. Все они рассказали о том, что состоят на [37]Facebook в группе, которая организовывает секс-вечеринки и объединяет больше 400 человек. Известно, что у некоторых членов этой группы подтвердилась гонорея. Пока у нас четверо состоящих в этой группе пациентов с инфекцией; на приеме они сами рассказали о том, как заразились.
Поскольку в группе состоят люди всех сексуальных предпочтений, можно ожидать, что скоро желающих сдать анализы на фарингеальные ГК будет больше. Обязательно расспросите их о половых партнерах и сексуальных контактах, брать анализы следует только у тех, кто расскажет, что делал партнеру фелляцию; у тех, кто делал куннилингус или анилингус, брать анализы не нужно.
Ничего против куннилингуса или анилингуса Пайпер не имела, но, практикуя такие ласки, доставить гонококки в глубь горла нельзя. Клинике нужно решить, кого из 400 членов группы любителей секс-вечеринок проверять в первую очередь. Во время фелляции у микробов есть все шансы попасть прямо на миндалины и размножиться там.
Несмотря на многочисленность группы, мы не ожидали, что в дверь диспансера начнут колотить толпы пансексуалов с воспаленным горлом. Когда Neisseria gonorrhoeae попадает в горло, симптомы появляются не сразу и инфицированный человек не знает, что заразился. В большинстве случаев горло превращается в резервуар для незаметного размножения инфекции; гонорею в глотке удается выявить, только если человек понимает, что ее следует там поискать. Бывает, что гонорея проявляется болью в горле и лихорадкой и напоминает обычный фарингит, но это скорее исключение, чем правило.
У этой скрытой инфекции выработалась особая стратегия поведения. Для того чтобы обеспечить сохранение своего вида, Neisseria gonorrhoeae должна постоянно передаваться половым путем, а значит, ей придется быть выносливой, научиться выживать в среде глотки, прямой кишки и половых органов и сделать все, чтобы иммунная система нового хозяина ее не убила. Такая инфекция никак не должна себя проявлять или иметь такие симптомы, которые не привлекут повышенного внимания зараженного человека. Если у него сразу же разовьется фарингит или появятся выделения, он забросает инфекцию антибиотиками, которые убьют Neisseria gonorrhoeae до того, как у нее появится возможность перебраться к другому хозяину.
У бактерий есть и другая стратегия выживания: спрятаться там, где их будет трудно убить. Вывести гонорею в горле труднее, чем в любой другой части тела, и пока неясно почему. Возможно, все дело в том, что иммунный ответ в глотке отличается от иммунного ответа в половых органах или прямой кишке, поэтому справиться с инфекцией, поразившей миндалины, так сложно. Также можно предположить, что антибиотики не достигают нужной концентрации и действуют недостаточно долго, поэтому в глотке гонорея лечится плохо.
Попав в глотку, гонорея может находиться там неделями или даже месяцами, отлично проводя время со своими сестрицами вида Neisseria, имена которых напоминают псевдонимы исполнительниц хип-хопа: flava, subflava и sicca. Эти бактерии живут во рту постоянно, не причиняя своему хозяину никакого вреда. Иногда к ним присоединяется Neisseria meningitides – этот штамм вызывает острые инфекционные заболевания, такие как менингит, но он также может не вызывать у человека никаких симптомов.
Поскольку в горле у человека обитают разные виды Neisseria, они постоянно делятся и обмениваются друг с другом кусочками ДНК, поэтому набор генов каждой бактерии представляет собой комбинацию или мозаику генов других видов. Бактерия, обладающая мозаичным набором генов, делится, попадает на гениталии к новому человеку по время орального секса, а потом, возможно, в горло другому, где процесс начинается заново.
Со временем мутации в хромосомах