Neisseria gonorrhoeae постепенно превращают бактерию в ее изначальном виде в новый вид – антибиотикорезистентный. Этот долгий эволюционный процесс занимает годы, для формирования устойчивости к антибиотикам бактерия должна протерпеть множество генетических изменений14. Так, например, на формирование устойчивости к пенициллину у бактерий ушло почти 40 лет.
Однако в какой-то момент гонококки нашли способ обойти эту систему – они начали заниматься бактериальным сексом, или конъюгацией, с другими обитающими в глотке бактериями, скорее всего видом Haemophilous. Ученые полагают, что Haemophilous передал плазмид – круглый кусочек ДНК, способный воспроизводиться автономно, отдельно от других хромосом бактерии, и переносить с собой множество генов с антибиотикорезистентностью. Никаких тебе многих лет эволюции. Всего один акт конъюгации с участием плазмида – и вуаля, мгновенная устойчивость к антибиотикам.
Учитывая, что у гонореи целых два инструмента, позволяющих ей выработать антибиотикорезистентность, неудивительно, что она устойчива практически ко всем препаратам, применяемым для лечения этой инфекции. Теперь у нас остался всего один антибиотик (цефтриаксон), которым ее можно вылечить, и фраза, похожая на название малобюджетного фильма – «Атака передающихся половым путем супербактерий», – довольно точно описывает существующую ситуацию.
С 2011 года по сегодняшний день мутировавшие штаммы фарингеальной и генитальной гонореи, устойчивые к цефтриаксону, все чаще встречаются в Великобритании и других европейских странах, Японии и Австралии16. Пока это отдельные случаи, ни один из которых не распространился широко и не вызывал вспышки среди населения. Но почему так происходит?
Если бы дело на самом деле происходило в фильме, мутировавшая бактерия росла бы до устрашающих размеров, но потом потеряла бы стабильность и уничтожила сама себя. На самом деле все было не так, просто у мутировавших штаммов гонореи, возможно, снизилась приспособляемость – понятие, связанное со способностью бактерий размножаться и выживать. Если у мутировавшей антибиотикорезистентной бактерии приспособляемость ниже, чем у ее предшественниц, она погибнет еще до того, как сможет воспроизвестись или передаться, вот почему пандемии супергонореи пока не происходит.
Поскольку в формировании антибиотикорезистентности ключевую роль играет инфекция в глотке, возможно, профилактика именно этой формы поможет системе здравоохранения снизить темы распространения гонореи. Использование презервативов с большой долей вероятности предотвратит попадание инфекции в горло во время фелляции, но ведь при такой форме контакта никто презервативами не пользуется. Я спрашивала пациентов, используют ли они презервативы при фелляции, и они смотрели на меня как на сумасшедшую. Никто так не делает, по крайней мере большинство сексуально активных людей не делает точно. Согласно результатам исследования Мелиссы Хейбл (Melissa Habel) из Центров по контролю и профилактике заболеваемости США, более 75 % сексуально активных гетеросексуальных взрослых американцев занимаются оральным сексом, но при последнем таком контакте презерватив использовали только 6–7 % из них17.
Некоторые смышленые австралийцы решили пойти другим путем. Исследователь Эрик Чау (Eric Chow) провел годы в поисках ответа на вопрос, почему гонореей так часто болеют гомосексуалисты. Помимо прочего, он обнаружил, что из горла зараженных мужчин возбудители гонореи попадают в слюну, поэтому Чау считает, что заразиться гонореей можно во время орального секса, поцелуев или если слюна используется как смазка (в том числе и при сексе с женщинами).
Учитывая, что источником заражения могут быть слюна и глотка, Чау решил проверить, поможет ли «Листерин» предотвратить передачу бактерий. А почему нет? Это средство изобрели в 1897 году как хирургический антисептик, потом он появился на рынке как средство для мытья полов, спринцевания, средство от перхоти и да – средство от гонореи (неизвестно, как рекомендовалось его использовать).
В 2015 году Чау провел небольшое рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 58 гомосексуалистов с диагнозом «фарингеальная гонорея». Только у половины участников, которые в течение 60 секунд полоскали рот «Листерином», анализы на гонорею по-прежнему были положительными, а среди тех, кто использовал для полоскания обычный солевой раствор, 84 % имели положительный результат на инфекцию. Отмечу, что рты они полоскали тщательно, до самого горла, а не просто набирали средство в рот и сплевывали.
Чау решил пойти еще дальше и выяснить, может ли использование ополаскивателя для рта предотвратить заражение инфекцией. Для нового исследования, получившего название OMEGA (Oral Mouthwash used to Eradicate GonorrhoeA[38]), он набрал 530 австралийцев-гомосексуалистов. Предполагалось, что мужчины будут использовать ополаскиватели двух конкурирующих брендов, а ученые проследят, сможет ли хоть один из них снизить количество возбудителей фарингеальной гонореи18. Если обычный ополаскиватель сможет справиться с этой задачей, по всему миру заболеваемость этой инфекцией будет проще держать под контролем. А каким приятным мятным ароматом наполнятся бары и ночные клубы во всех уголках земного шара!
Результаты исследования ученые пока не подвели, однако в 2019 году в интервью австралийскому журналу Emen8 Чау предупредил о том, что увлекаться ополаскивателем для рта не стоит, а главное – не заливать его в другие части тела. «Точно могу сказать, что лить ополаскиватель для рта на пенис и в анус не следует»19. Воспользовавшись моментом, рискну добавить, что во влагалище его заливать тоже не стоит.
Возможно, тот факт, что гомосексуалисты болеют гонореей в разы чаще представителей других ориентаций, отчасти объясняется тем, что у них просто больше партнеров и они чаще их меняют. О том же говорит и народная мудрость: перед гонореей и другими ИППП все равны, они распространяются за счет беспорядочных половых связей. К сожалению, это неправда. Американская гонорея – это расист и женоненавистник, поддерживающий классовую дискриминацию (можно провести аналогию между некоторыми политиками и ИППП). Искать первопричины этих неравенств следует не в спальнях, а в учреждениях, где сексом вообще нельзя заниматься, – в государственных тюрьмах и исправительных колониях.
Ущемление прав
Хотя большинство пациентов приходят в вендиспансер поодиночке, нередко провериться на инфекции люди приходят парами. Иногда оба хотят сдать анализы, прежде чем перейти к другому уровню сексуальных отношений, но бывает, что у одного из них или сразу у обоих появляются симптомы инфекционного заболевания. К появлению в диспансере пар мы уже привыкли, но мне доводилось видеть, как, страшно стесняясь, люди приходили втроем: однажды пациент с хламидиозом попросил двух своих партнерш прийти к врачу в один и тот же день. Партнерши узнали, что спали с одним и тем же человеком, когда столкнулись в холле диспансера (не самая приятная сцена).
Когда на прием люди приходят вдвоем, партнеров принимают разные врачи. Важно расспросить человека в отсутствие его партнера, потому что тот может думать, что у них моногамный союз, хотя на самом деле это не так. После беседы и осмотра пациентов врачи встречаются и сравнивают собранные данные, решают, какие анализы назначить, а когда приходят результаты анализов, вместе намечают план лечения.
Однажды днем в четверг в лотке с картами пациентов, пришедших на первичный осмотр, оказались документы пары афроамериканцев, Дэррила и Аиши. Я взяла карту Дэррила и пригласила его проследовать за мной в смотровую, а Майя, одна из наших медсестер, повела в другой кабинет Аишу.
Дэррил только что вышел из тюрьмы, где провел больше года. Сразу после освобождения он встретился с Аишей – у них были серьезные отношения, перед тем как мужчину осудили. Празднуя его выход на свободу, пара бурно занималась сексом несколько следующих дней, но на третий день у Дэррила появились выделения и боль при мочеиспускании. Он спросил Аишу, нет ли у нее симптомов. Она ничего такого не замечала, но решила, что ей тоже нужно прийти в диспансер и провериться.
Дэррил с порога заявил, что ни с кем, кроме Аиши, сексом не занимался. Я осторожно поинтересовалась насчет контактов в тюрьме, но парень был непреклонен: «Ко мне никто не лез, и я ни к кому не приставал». Я взяла образец выделений из его пениса и поместила его на предметное стекло. Подозревая, что у него гонорея, я взяла чашку Петри и сделала посев культуры, а потом направилась в лабораторию, чтобы окрасить образец, облегчив постановку диагноза.
Всего через несколько минут изучения материала в лаборатории стало ясно, что Дэррил заразился гонореей. Я вернулась в смотровую и сообщила ему о результате. Я также заверила его, что от инфекции его избавит комбинация двух антибиотиков – всего один укол цефтриаксона и несколько таблеток азитромицина. Конечно, нам и Аишу придется пролечить. Тут его глаза сузились, и он посмотрел на меня с недоверием. «Так когда, говорите, я заразился?»
Я решила перестраховаться: «С момента заражения гонореей до появления симптомов проходит от одного дня до пары недель».
Он покачал головой: «Я же только освободился, я не мог заразиться две недели назад».
Понятно, ответила я и объяснила, что, скорее всего, заражение произошло от двух до пяти дней назад. Дэррил сидел молча и о чем-то думал. Потом помрачнел – он понял, что произошло. Пока он сидел в тюрьме, Аиша с кем-то переспала, заразилась гонореей, а потом заразила его.
Дэррил встал и направился в холл дожидаться укола. Я нашла медсестру, которая осматривала Аишу, и мы зашли в пустой кабинет. Я сказала, что обнаружила у Дэррила гонорею, и коллега подтвердила, что у Аиши был другой партнер, пока Дэррил сидел в тюрьме. Она не собиралась рассказывать Дэррилу о том, что случилось, пока его не было рядом, но теперь симптомы и диагноз заставят ее это сделать.