В этот момент мы услышали, как в холле люди орут друг на друга. Аиша вышла из кабинета, где ей сделали укол и выдали таблетки, и столкнулась с Дэррилом. Они ругались, а остальные пациенты наблюдали за ними. Неожиданно Дэррил развернулся и убежал. Я поняла, что ему еще не сделали укол, схватила бумажный пакет с лекарствами и бросилась за ним, окликая беглеца по имени.
Как только он остановился и повернулся, я вручила ему пакет с антибиотиками. «Я знаю, сейчас вы злитесь, но примите лекарства, когда успокоитесь, вам сразу станет лучше».
Он покачал головой и замолчал на минуту, потом выдавил «спасибо», развернулся и пошел прочь. Очевидно, он не так собирался отметить возвращение из тюрьмы.
Сегодня Соединенные Штаты лидируют по числу заключенных, значительно обгоняя по этому показателю и все развитые страны, и своих ближайших соперников Руанду и Россию. Согласно данным бюро статистики США в области правосудия, сейчас в тюрьмах и колониях нашей страны содержится 2,2 миллиона человек, большую часть из которых составляют представители различных меньшинств. По данным проекта Sentencing Project, «цветные» составляют 37 % населения США, однако среди заключенных таких 67 %. Расовое неравенство среди заключенных поражает: один из трех чернокожих американцев, рожденных в 2001 году, в течение своей жизни попадет в тюрьму. Чернокожие – такие, как Дэррил, – попадают в тюрьму в шесть раз чаще белых американцев20.
Нетрудно понять, какой разрушительный эффект оказывает на человеческую жизнь тюремное заключение: человек лишается свободы и работы, рушатся отношения с супругами, детьми, родственниками, друзьями и знакомыми. После освобождения люди нередко страдают от узаконенной дискриминации – им сложнее снять жилье, получить образование, работу, ущемляются их избирательные права. Поскольку совокупность этих последствий оказывает всеобъемлющее влияние на сообщества цветных, они получили прозвище «новый Джим Кроу».[39]
Изъятие из общества мужчин производит на гетеросексуальных женщин эффект, на который мало обращают внимание: возникает дисбаланс полов, ведь мужчин, с которыми можно построить отношения, не хватает21. Если бы люди могли свободно перемещаться по миру в поисках партнера, такой проблемы не было бы. Тут не хватает мужчин? Поеду в другой город, поищу себе партнера. Хотя теоретически это возможно, на практике все не так, особенно если речь идет о бедных сообществах, представителям которых не так просто перебраться на новое место.
Кроме того, мы не случайно выбираем себе сексуальных партнеров. Закон взаимного привлечения, или «подобных привлекают подобные», исключительно силен при выборе того, с кем мы хотим заняться сексом. Зачастую в партнеры мы выбираем людей одних с нами расы/этнического происхождения, уровня образования и социоэкономического статуса. В результате одного своего исследования Севжи Арал (Sevgi Aral) из Центров по контролю и профилактике заболеваемости США обнаружила, что большинство опрошенных чернокожих и белых американцев в течение последних трех месяцев имели сексуальных партнеров одних с ними расы/этнического происхождения. Особенно ярко это прослеживалось у чернокожих женщин: больше 90 % респонденток ответили, что занимались сексом только с чернокожими мужчинами22.
Притом что чернокожие женщины ищут партнеров среди представителей своей расы, чернокожих мужчин не хватает, и это приводит к ситуациям, которые Мишель Андрасик (Michele Andrasik) из Университета Вашингтона назвала «выбор сексуального партнера в условиях отсутствия выбора»23. Эмили Даурия (Emily Dauria) из Калифорнийского университета в Сан-Франциско опросила жительниц районов Атланты, населенных в основном чернокожими, и выяснила, как отсутствие выбора влияет на отношения. В районе В (число заключенных мужчин – менее 1 %) одинокие чернокожие женщины жаловались на отсутствие подходящих партнеров, но причины такой ситуации назывались те же, что приводят все одинокие женщины: хорошие мужчины уже женаты (или они гомосексуалисты).
В районе А за решеткой находится 12 % взрослых мужчин, то есть на 100 женщин приходится всего 70 мужчин. Жительницы этого района считают, что оставшиеся мужчины не подходят для создания семьи, поэтому у многих мужчин несколько половых партнерш, с которыми они встречаются одновременно. У женщин с мужчинами складываются недлительные отношения, в основном они встречаются, только чтобы заниматься сексом, иногда – в обмен на финансовую или другую материальную поддержку24, 25.
Отношения такого типа могут значительно повлиять на формирование сети сексуальных связей. Как мы знаем из главы 5, множество сексуальных связей в географически замкнутом пространстве создают сеть практически закрытого типа, в которой ИППП распространяются стремительно. В результате по всей стране заболеваемость ВИЧ и ИППП среди чернокожих женщин выше – например, гонореей они болеют почти в восемь раз чаще, чем белые американки26.
Считать, что гонорея распространяется в обществе, не подчиняясь никаким законам, конечно, очень демократично. На самом же деле с точки зрения риска заразиться гонореей важнее то, где и как вы находите себе половых партнеров, а не то, сколько их у вас. Вот почему исследователь сетей Джон Поттерет (John Potterat) называет гонорею «районной» инфекцией. Изучая ситуацию в городе Колорадо-Спрингс, Поттерет выяснил, что большинство пациентов с гонореей были молодыми и не белыми, причем 4/5 пациентов проживали в 1/5 переписных районов города. Почти половина зараженных гонореей граждан концентрировались в шести барах/клубах из 300 наличных в городе (и их владельцы едва ли станут гордо сообщать об этом в «Желтых страницах»)27.
Поттерет проанализировал сексуальные сети города, объединив сексуально активных жителей в «группы». Размер группы менялся, когда человек, заразившийся гонореей, входил в нее или покидал ее, кроме того, отмечалось, где такой человек жил и с кем общался. Ученый обнаружил, что взаимодействие сексуальных и социальных связей человека в рамках определенной географической территории создавало сексуальное «облако», идеальную среду для распространения гонореи среди тех, кто ищет себе сексуальных партнеров в таких сексуальных сетях определенных районов Колорадо-Спрингс. Он определил, что риск заразиться гонореей, найдя себе партнера внутри такого облака, в триста раз выше, чем среди остального населения28.
Мы можем предпринять попытку определить эти облака, или горячие точки гонореи, сделать проверку на ИППП и лечение от инфекций для людей в таких районах доступнее, однако до тех пор, пока факторы, ведущие к массовым тюремным заключениям, продолжают вызывать дисбаланс полов в районах, населенных цветными, мы не сможем победить расовое неравенство заболеваемости гонореей и другими ИППП. Выступая за равный доступ к услугам здравоохранения и реформу уголовного правосудия, следует также выстраивать систему поддержки общественного здоровья, в которой будет больше услуг, направленных на обеспечение сексуального здоровья, особенно в районах с высокой заболеваемостью ИППП. Рано или поздно антибиотикорезистентная гонорея распространится по всей территории США, и мы не можем позволить себе встретить ее со спущенными штанами.
Глава девятаяДоКоПаться до правдыКак маленькая голубая таблетка изменила профилактику ВИЧ
В 1960-х годах на столах тысяч американских врачей появились величественные обнаженные девы. Расписанные золотой краской пластиковые пресс-папье изображали эфиопскую принцессу Андромеду, героиню греческой мифологии, в тот момент, когда она освобождается от цепей, приковавших ее к скале в море. Такие безделушки врачам дарила компания Searle, производитель препарата, известного не по названию – его называли просто «таблетка». Реклама этого средства обещала освободить женщин от неудобств, связанных с менструальным циклом1.
К 1965 году «таблеткой» пользовались уже 6,5 миллиона женщин, не желавших жить в постоянном страхе наступления незапланированной беременности2. Появление «таблетки» способствовало расцвету сексуальной революции 1960-х годов, когда культурная норма восприятия секса изменилась и им начали заниматься для удовольствия, а не только для продолжения рода2. Обретенная женщинами сексуальная свобода вызывала в обществе страх. К 1966 году журнал U.S. News and World Report сообщил о широко распространенных опасениях относительно того, что «таблетка» станет «лицензией на половую распущенность». Вдруг страсти миллионов женщин вырвутся на свободу и в мире наступит «сексуальная анархия»?3
В 2012 году другая таблетка открыла перед нашей страной перспективы радужные и одновременно пугающие. Препарат «Трувада», 19-миллиметровая продолговатая таблетка небесно-голубого цвета с номером 701 на одной стороне и надписью GILEAD (производитель) на другой. Каждая таблетка содержит два препарата, эмтрицитабин и тенофовир, которые раньше использовали для лечения ВИЧ. В этот раз компания Gilead Sciences потребовала Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США одобрить препарат для применения ВИЧ-отрицательными людьми в качестве профилактики; процедура получила название ПЭП (предэкспозиционная профилактика) или ДКП (доконтактная профилактика). Как и противозачаточные таблетки, средства ДКП можно принимать ежедневно в течение всего того времени, пока человеку нужна такая защита4.
Оба препарата, входящих в состав «Трувады», подавляют обратную транскриптазу – белок, с помощью которого ВИЧ реплицируется. AZT, первый препарат такого типа, был зарегистрирован еще в 1987 году. Сегодня, спустя 30 лет с начала эпидемии, AZT уже не применяется, но ингибиторы обратной транскриптазы по-прежнему составляют основу терапии.