В рамках этого исследования отобранным случайным образом ВИЧ-отрицательным женщинам предлагали использовать один из трех вариантов профилактики: вагинальный гель или один из двух препаратов для перорального приема в таблетках. Одним из этих препаратов была «Трувада», а гель и другой таблетированный препарат содержали один из двух входящих в «Труваду» компонентов – тенофовир. Принимать препараты нужно было каждый день, независимо от того, занимались женщины сексом в этот день или нет. Как обычно бывает в клинических исследованиях, примерно половина женщин получали плацебо – гель или таблетки без действующего вещества, но не знали об этом. VOICE был огромным механизмом, состоящим из пятнадцати стационарных лабораторий и тысячи подвижных элементов – Марраццо и Чайренье приходилось постоянно общаться, чтобы держать друг друга в курсе происходящего.
Они только что разговаривали с сотрудниками одной из своих лабораторий и остались довольны тем, что услышали. Ученые сообщали о том, что женщины регулярно являются на обследования и постоянно принимают назначенное им средство. Этот вывод сделан на основании рассказов самих женщин и количества неизрасходованного геля или таблеток, которые они обязаны вернуть, приходя на прием. Женщины были довольны тем, что в рамках исследования они бесплатно получают противозачаточные средства, ежемесячно консультируются с врачом, их проверяют на ВИЧ и другие ИППП. В африканских странах, расположенных южнее Сахары, возможности системы здравоохранения чрезвычайно скудны, поэтому доступность этих услуг привлекла в программу множество участниц. Свою готовность они демонстрировали каждый месяц – больше 90 % приходили на осмотры регулярно. Каждую участницу наблюдали в течение трех лет, и с самого начала программа пользовалась огромной популярностью.
Как принято поступать при проведении клинических исследований, Марраццо и Чайренье запланировали регулярные встречи с Советом по мониторингу и безопасности данных. Совет наблюдал за исследованием на случай появления тревожных сигналов, способных повлиять на закрытие программы раньше времени, – таких, как появление предвиденного токсического побочного действия препаратов или других необычных исходов их применения. Состоялось уже четыре таких встречи, и ни на одной из них ни о чем подобном речь не шла. Оба вещества, содержащиеся в геле и таблетках, уже много лет применяли носители ВИЧ, безопасность этих веществ была доказана, однако в сентябре 2011 года, через семь месяцев после того, как в исследование была включена последняя участница, руководителей проекта пригласили на внеочередную встречу с членами Совета в штаб-квартиру Национальных институтов здравоохранения США в Мэриленде.
Ни Марраццо, ни Чайренье не знали, чего ждать. Недавно в Африке по разным причинам были приостановлены еще два исследования ДКП. В апреле признали нецелесообразным и прервали исследование ДКП на женщинах. По предварительной оценке результатов, количество заразившихся ВИЧ среди тех, кто принимал плацебо и «Труваду», было примерно одинаковым, а значит, не было смысла продолжать эксперимент согласно плану. Через три месяца, в июле, решено было прекратить исследование о влиянии ДКП на риск заражения в гетеросексуальных парах с одним ВИЧ-инфицированным партнером, так как стало понятно, что препарат является высокоэффективным средством защиты ВИЧ-отрицательного партнера от заражения. В данном случае совет посчитал необходимым перестать давать участникам плацебо – получать ДКП начали все, поэтому польза препарата стала совершенно очевидна. Может, и [43]VOICE ждет та же судьба.
Марраццо в подробностях припоминает встречу с членами Совета по мониторингу и безопасности данных: «Нас ждал неожиданный, неприятный и нежелательный сюрприз». Один их таблетированных препаратов, тенофовир, похоже, оказался неэффективным средством защиты от заражения ВИЧ среди участников исследования. В Совете были уверены в том, что даже если продолжить наблюдение за участниками в течение запланированного трехлетнего срока, в группе принимающих тенофовир значительного снижения уровня заражения ВИЧ не будет. Ученым посоветовали прекратить наблюдение за этой группой в связи с отсутствием целесообразности.
На Марраццо с Чайренье как будто ведро ледяной воды вылили; они были раздавлены услышанным. Когда прошел первый шок, ученые начали думать о том, что они скажут сотрудникам лабораторий, потратившим огромные усилия на привлечение женщин в программу и удержание их под наблюдением. На местах люди все сделали правильно: женщины регулярно являлись на осмотры и использовали средство, как было предписано. Но почему же оно не работало как надо?
Марраццо и Чайренье пытались успокоить коллег: «Может, в одной из групп перорального приема препарат не работал, но у тех, кто получал гель [и другой таблетированный препарат] все будет хорошо». Через два месяца, в ноябре 2011 года, Совет объявил об очередном заседании. Эффективность применения вагинального геля тоже оказалась недоказанной, и ученым рекомендовали прекратить наблюдение и за этой группой в связи с отсутствием целесообразности. Марраццо забеспокоилась: «О боже, плохи наши дела».
Рассказывая о событиях того времени, она вспоминает сцену из комедии «Монти Пайтон и священный Грааль», когда Черному Рыцарю Король Артур отрубил одну руку. Из обрубка хлыщет кровь, а он хвалится: «Подумаешь, царапина. <…> Бывало и хуже». Лишаясь второй руки, истекающий кровью Рыцарь пинает Короля Артура оставшимися конечностями, приговаривая: «Кости-то целы». Проекту VOICE, как тому Рыцарю, отрубили уже обе руки, осталась только группа, принимавшая «Труваду», но Марраццо понимала, что исследование умирает, потому что ран много и они глубоки. Коллега попыталась хоть немного ее утешить: «Джинни, хирурги говорят, что любое кровотечение рано или поздно останавливается».
Но в этой цепи все равно недоставало одного звена. Согласно протоколу исследования, у участниц должны были взять образцы крови – всего 160 000 образцов, затем эти образцы анализировали. Результаты анализов говорили только о том, сколько геля или таблеток использовала каждая участница. Препарат, содержавшийся в геле или таблетках, попадал в организм, распадался, и его следы обнаруживались в крови. Чем больше потребление, тем больше препарата в образце крови участницы. Ни сами женщины, ни Марраццо с Чайренье не знали о том, каким будет результат анализов крови. В марте 2012 года, уже после того, как ученые прекратили наблюдение за двумя группами проекта VOICE, и незадолго до крупнейшей американской встречи специалистов по ВИЧ/СПИДу – Конференции по ретровирусам и оппортунистическая инфекциям – результаты были готовы.
Более чем у двух третей женщин, принимавших участие в исследовании, следов препаратов в крови не обнаружили вовсе или обнаружили очень мало. То есть женщины соглашались участвовать в исследовании, более 90 % из них на протяжении нескольких месяцев регулярно приходили на осмотры и сдавали кровь, сдавали пузырьки от таблеток и баночки от геля, но препараты они не принимали12.
Вот так закончился проект VOICE.
Марраццо в халате и тапочках нарезала по дому круги, повторяя жене: «Не верю, что они не принимали препарат, не верю, что они не принимали препарат». Я спросила, не было ли у нее желания залезть в кровать и укрыться одеялом с головой после того, как их с Чайренье подозрения подтвердились. «Может, и было, – ответила она, – но мы этого не сделали. Потому что так нельзя. Результаты приходится обсуждать с коллегами, с прессой, с другими учеными, которые хотят получить ответ на один-единственный вопрос – как же так вышло? Однажды меня спросили: “Джинни, что вы сделали с VOICE?” Трудно было».
Они знали, что произошло, но не понимали почему.
Если представить, что проект VOICE был трупом, Ариан ван дер Cтратен (Ariane van der Straten) из исследовательского института RTI International[44] была патологоанатомом, проводившим его вскрытие с целью выяснить причину безвременной кончины. В рамках двух дополнительных исследований ван дер Cтратен и ее коллеги потратили сотни часов на то, чтобы записать беседы с участницами проекта VOICE в фокус-группах и тет-а-тет. Методично прослушивая каждую запись, они пытались найти ответ на вопрос, почему все случилось так, как случилось.
Сначала казалось, что никаких выводов из этих бесед сделать нельзя. Женщины не признавались в том, что на самом деле не принимали препараты. Некоторые говорили, что им иногда случалось пропустить таблетку-другую или не нанести вагинальный гель, если приходилось много времени провести в дороге, но все это не объясняло провала программы VOICE.
Но ученые не сдавались, и со временем у них сформировалось неприятное, хоть и очевидное подозрение. Женщинам, которые согласились участвовать в проекте VOICE и получать либо антиретровирусный (АРВ) препарат, либо плацебо, таблетки выдавали в пузырьках с надписью «Отдел по борьбе со СПИДом» – это подразделение было спонсором исследования со стороны местного правительства. С 1980-х годов Южная Африка стала эпицентром мировой вспышки СПИДа, на сегодняшний день практически каждый пятый взрослый житель Южной Африки живет с ВИЧ. Благодаря спонсируемым правительством программам все знают о том, что такое АРВ-препараты, и понимают, что они нужны для продления жизни людям с ВИЧ/СПИДом.
С другой стороны, представление о том, что здоровый человек ежедневно принимает АРВ для профилактики ВИЧ, является относительно новым. Даже сами участницы программы не в полной мере понимали, зачем это нужно, несмотря на то что о цели исследования им рассказывали. Участница одной из фокус-групп Ван дер Cтратен по имени Токо объясняла это так: «Я так понимаю, АРВ придумали для тех, кто болеет, зачем же они [ученые] дали препарат нам, если мы не болеем? Я этого не понимаю»