Несколько раз мне встречались пациенты, у которых место сердца занимал другой орган. Нет, не предстательная железа, а желудок. Основной жалобой было появление давящих болей за грудиной – после еды. А принимали пищу они, как выяснялось, «по-взрослому»: первое, второе, третье, десерт и компот. Ну и фрукты в количестве нескольких яблок в завершение. Неудивительно, что после такой трапезы большая часть имеющейся в организме крови оттекала к желудку обеспечивать всасывание переваренного, а сердце, без того пораженное атеросклерозом, оказывалось на голодном пайке.
Я все время говорю про атеросклероз, но иногда в основе стенокардии лежит совсем другой механизм. Недостаток кровоснабжения возникает не из-за бляшек, которые суживают просвет артерий, а из-за выраженного спазма самих сосудов. В этом случае болезнь называется стенокардия Принцметала, по автору, впервые ее описавшему, иногда ее также называют вариантной или вазоспастической. Обычно боли возникают без четкой связи с физической нагрузкой, чаще в ночные или утренние часы, нередко их вызывают эмоциональные переживания. Также вазоспастической чаще всего оказывается так называемая «стартовая» стенокардия, появляющаяся при первой утренней физической нагрузке (например, по дороге к остановке), а затем в течение дня более не повторяющаяся, или «холодовая» стенокардия, симптомы которой возникают при выходе на холод из теплого помещения. По моим наблюдениям, самая неблагоприятная погода для появления холодовой стенокардии – влажная и ветреная, с небольшой плюсовой температурой или сильный мороз с пронизывающим ветром. Именно холод является не только провокатором этого вида стенокардии, но и помогает ее диагностировать. Во время холодовой пробы пациента просят положить руку в емкость со льдом, при этом регистрируют его кардиограмму. Сегодня в диагностике чаще используют провокационные пробы во время коронарографии, когда прямо в сердечные артерии вводят препараты, способные вызвать спазм. Если он возникает, при этом пациент отмечает появление характерных болей, диагноз не вызывает сомнения.
Теперь немного о лечении. Классическими препаратами, которые можно назвать базовыми в терапии стенокардии, считаются нитраты и бета-блокаторы. Первые расширяют сосуды сердца, улучшают отток крови по венам, также снижая нагрузку и снижая артериальное давление, вторые урежают сердечные сокращения, делая каждое из них более сильным и – главное – менее энергозатратным, и также снижают давление. Вообще артериальное давление дополнительный фактор развития стенокардии. Его повышение вызывает растяжение камер сердца, и сосуды миокарда оказываются словно сдавленными, а резкое снижение ухудшает приток крови к миокарду и без физической нагрузки. Поэтому ангинозные приступы нередко возникают на фоне высокого или низкого давления, а сердечнику принципиально важно поддерживать давление в норме. Нитраты не зря становятся палочкой-выручалочкой для сотен миллионов сердечников по всему миру. В результате метаболизма этих лекарств в организме образуется оксид азота (NO), который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза – постоянства нашей внутренней среды. Для жизни на Земле это вещество такое же важное, как водород, углерод, сера и их оксиды.
Оксид азота – вещество из глубин эволюции
– Его медицинское название – естественный эндотелиальный релаксирующий фактор.
– В роли нейротрансмиттера участвует во внутриклеточной и межклеточной передаче сигнала.
– Препятствует разрастанию интимы сосудов и их «гипертоническому моделированию».
– Снижает агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбообразованию.
– Обладает системным противовоспалительным действием.
– Играет ведущую роль в развитии мужской эрекции.
– Его выработка повышена у людей, живущих в условиях высокогорья.
– Избыточное потребление соли доказанно снижает уровень NO у людей, страдающих гипертонической болезнью.
Нитраты в зависимости от реализуемого эффекта можно разделить на три группы. Первая – препараты «по боли», нитраты короткого действия, например, таблетка нитроглицерина или баллончик нитроспрея. Их используют по факту появления стенокардии, они снимают боль в течение нескольких минут, но и эффективны всего лишь в течение часа. Вторая – препараты «до боли», например, нитросорбид. Это лекарства средней продолжительности действия, их принимают за полчаса до предполагаемой нагрузки, в результате стенокардия не возникает. Время действия этой группы препаратов составляет несколько часов. Третий – препараты «вместо боли», лекарства постоянного приема. К ним относятся так называемые пролонгированные нитраты (нитраты продленного действия), эффективные в течение 12 часов. Обычно их назначают для постоянного приема в утренние и вечерние часы.
И все бы ничего, только есть у нитратов парочка неприятных побочных эффектов. Препараты расширяют не только сосуды сердца, но и головного мозга, кровь в голове застаивается, и мозг немного отекает. Появляются сильные головные боли, которые делают прием препаратов из этой группы невозможным примерно для 20 % больных. Реже прием нитратов так сильно снижает артериальное давление, что боли не уходят вследствие ухудшения доставки крови к сердцу, но теперь уже по причине «плохого напора». К тому же со временем к нитратам развивается привыкание, что требует от кардиолога периодической замены «коротких» и «продленных» препаратов и даже периодической отмены лекарств этой группы.
Специально для таких пациентов разработаны препараты другого класса – сиднонимины. Механизм действия похож на нитраты – они также повышают концентрацию в крови оксида азота (NO), способствующего расслаблению гладкомышечных клеток наших сосудов.
Статины, снижающие уровень холестерина и стабилизирующие уже имеющиеся атеросклеротические бляшки, и антиагреганты, разжижающие кровь, обязательны к постоянному приему всем людям, имеющим в сердце холестериновые бляшки. В десятках крупнейших исследований, проведенных по всему миру, доказана их роль в продлении жизни и значимом снижении риска инфаркта и внезапной сердечной смерти.
Особую группу составляют пациенты, страдающие вазоспастической стенокардией. У этих больных нередко нет признаков атеросклероза, и единственной причиной стенокардии является временный спазм сердечных артерий. Поэтому нитраты и статины им не нужны. На первый план выходят лекарства из группы блокаторов кальциевых каналов. Постоянный прием позволяет держать сосуды в умеренно расслабленном состоянии и не допускать выраженного спазма. В последние годы к терапии нередко стали добавлять различные успокаивающие и седативные препараты, учитывая, что к вазоспастической стенокардии более склонны легковозбудимые, несколько истероидные личности.
Несмотря на эффективность консервативной терапии – я повторюсь, – любому пациенту, страдающему стенокардией, должна быть выполнена классическая коронарография. Ведь знать, что сосуды сердца содержат атеросклеротические бляшки, при этом не представляя объем поражения, в XXI веке просто несерьезно. Задача обследования: определить объем поражения и помочь принять правильное решение – продолжать пить таблетки или избавиться от проблемы с помощью хирургии.
Глава 13. Стентирование или шунтирование?
И вот важное обследование позади, передо мной сидит немного напуганный мужчина лет 50, сжимая в руках бумажную обертку от CD-диска.
– По результатам коронарографии мне назначили открытую операцию (речь об аортокоронарном шунтировании), а я хотел бы обойтись без больших разрезов и ограничиться установкой стентов. Это возможно?
Пожалуй, в последние годы это один из самых частых вопросов, на которые приходится искать ответ. Понять пациентов можно – никому не хочется, чтобы его грудину разрезали, а потом либо остановили сердце, чтобы пришить к нему взятые из ног вены, либо попробовали сделать то же самое на бьющемся.
Есть такой анекдот. Кардиохируг на «Мазератти» приезжает в автосервис. Механик, выглядывая из-под капота, говорит:
– Я все-таки не понимаю, за что вам платят такие деньги. Вы перебираете движок, я перебираю движок, почему я настолько беднее?
– Сказать? – спросил кардиохирург и завел машину. – Попробуй перебрать теперь.
Шутки шутками, но всем врачам уже набила оскомину фраза: «А если бы это был ваш родственник, вы бы его тоже отправили на операцию?» К счастью, родственников у нас не так много, да и относиться к каждому пациенту хороший врач старается как к родственнику, ибо ходим все под одним небом.
Мы работаем, ориентируясь на строгие, но справедливые документы, которые называются клинические рекомендации – международные, национальные, основанные на многочисленных клинических исследованиях, многолетних наблюдениях за пациентами, в которых ученые смотрели и анализировали: какой результат будет, если сделать вот так. Или пойти другим путем? А может, сочетать разные методики? Какими будут качество жизни и ее продолжительность в ближайшем и отдаленном периодах после операции? Где больше число осложнений, выше риск инфарктов и преждевременной смерти?
Еще тридцать лет назад при ишемической болезни альтернативы операции АКШ не было. Единственной возможностью «дать сердцу кровь» было пришить обходные шунты. Затем кому-то пришла в голову гениальная идея баллонной ангиопластики. Через прокол в бедренной артерии довести сжатый баллон до сосудов сердца и раздуть его в месте бляшки. В результате просвет артерии восстанавливается до изначального диаметра. Однако «сосудам как у младенца» была уготована короткая жизнь – через некоторое время случались инфаркты, а спустя полгода возвращалась стенокардия. Именно столько требовалось бляшке, чтобы вновь «подрасти» до прежних размеров. Тогда разработчики предложили другой вариант. Усовершенствовать методику и после проведения баллонной ангиопластики устанавливать на место раздавленной бляшки стент – металлическую сеточку, внешне напоминающую пружинку от авторучки. Главная задача стента – изолировать поверхность сплющенной бляшки от кровотока, тем самым значительно уменьшив вероятность тромбоза или прогрессирования атеросклероза в этой зоне. Начало применения стентов обозначило новую эру в кардиологии. Хотя определенный риск тромбоза стента, а главное, рестеноза (появления нового сужения в просвете стента) сохранялся. Подобное особенно опасно при стентировании начальных отделов артерии (их называют проксимальными), ведь чем выше «по течению» перекрыта артерия, тем больше зона инфаркта. Еще одна серьезная проблема всплыла в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами, перенесшими стентирование. Оказалось, что со временем на поверхности стента нарастает так называемая неоинтима. Сосуд пытается изолировать себя и кровоток от незваного гостя, постепенно оплетая его соединительной тканью. И все бы ничего, но иногда неоинтима перекрывает просвет сосуда почти так же, как до этого атеросклеротическая бляшка. По данным исследований, повторному сужению подвергаются до 30 % всех установленных голометаллических стентов. Тогда было разработано следующее поколение стентов – с лекарственным покрытием. Их поверхность пропитана специальным химическим веществом (сакролимус, эверолимус и т. д.), препятствующим образованию неоинтимы. Результаты применения подтвердили предположения разработчиков – стенты с лекарственным покрытием служат дольше, и в них реже образуются повторные сужения (риск составляет 5–7 %). Правда, и стоят они в 2–3 раза дороже.