Растет число гибридных операций. Например, главную артерию сердца шунтируют с помощью внутренней грудной артерии, переключив ее кровоток на сердце (использовать собственные артерии лучше, чем вены, так, по данным многочисленных исследований, через 10 лет после операции вероятность нормальной работы венозного шунта составляет 50 %, а внутренней грудной артерии – 90 %), а остальные через некоторое время стентируют.
Огорчает лишь одно. При всех возможностях современной кардиохирургии – наличии современных, оснащенных по последнему слову техники и по «последней стажировке» специалистами центров – до сих пор попадаются совершенно запущенные пациенты. Зачем несколько лет лечить человека таблетками при стенокардии 3-го функционального класса и с уже перенесенным инфарктом и не удосужиться за эти годы дать ему направления на банальную коронарографию? К сожалению, в головах многих терапевтов и кардиологов первичного звена, особенно в провинции, до сих пор прочно сидит миф о том, что кардиохирургия – это что-то космическое, доступное лишь избранному кругу людей вроде Шварценеггера или Ельцина. И даже если дашь направление на коронарографию, ничего не получится, да еще и начальство даст по шапке за неразумную инициативу. В то же время в клиниках пропадают неизрасходованные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. И выделенные на них деньги возвращаются государству непотраченными. Надеюсь, эта книга поможет нам наконец наладить коммуникацию, и обычные пациенты и врачи первичного звена поймут, что получить качественную кардиологическую и кардиохирургическую помощь в России сегодня вполне реально.
Глава 14. Безмолвная ишемия, или Почему сердце страдает, но молчит
Иногда недостаток кровоснабжения миокарда обнаруживается случайно. Происходит это так: человек обращается в кабинет ЭКГ, возможно, проходит диспансеризацию на работе, а может, его отправил туда бдительный терапевт. Медсестра отрывает «пленку» и идет показать врачу, и вот уже доктор выходит в коридор, смотрит поверх очков и словно выносит обвинительный приговор – кардиограмма плохая, ишемия, берите внеочередной талон к кардиологу. Началось, думает человек. Я же абсолютно здоров, и меня ничего не беспокоит. И появляется первая мысль – сбежать. Пока не упекли в больницу и там не залечили. Самые смелые (глупые) сбегают, но более осмотрительные решают все-таки сходить на прием. Доктор интересуется, не страдали ли сердечными болезнями родители, когда последний раз сдавали кровь на холестерин, и в конце концов отправляет на суточное мониторирование ЭКГ (холтер). В течение 24 часов прибор будет записывать «кардиограмму нашей жизни»: мы будем сидеть за компьютером, обедать, ехать домой в метро или на машине, спать, наконец, а прибор все это время будет методично фиксировать зубцы и интервалы. Доктор может попросить специально дать нагрузку: пройтись в горку или подняться домой не на лифте, а по лестнице – важно оценить работу сердца на фоне повышенной нагрузки, ведь именно в этот момент проявляется ишемия.
При безболевой ишемии труднее всего объяснить пациенту, что ему нужно обследоваться и даже лечь в больницу, хотя его ничего не беспокоит. И сердце не болит, и нагрузки переносит хорошо, бегает по утрам и катается на велосипеде. Услышав, что его жизнь в опасности, смотрит искоса, с недоверием. Вроде бы доктор уже не юнец, значит, опыт есть, получается, разводит на дополнительные исследования. И правда, почему сердце страдает, но «молчит» об этом? Напомним, что в большинстве случаев недостаток кровоснабжения мышечной ткани приводит к переходу обменных процессов на резервный, анаэробный механизм расщепления сахара, в результате чего в клетках накапливаются недоокисленные продукты обмена, в частности, молочная кислота, которые раздражают нервные окончания. Помните, как болят ноги после первой весенней пробежки или слишком напряженной тренировки? Но у некоторых из нас сердечные нервы остаются безучастными.
Одна из самых частых причин безболевой ишемии – сахарный диабет. Напомню, что нередкое осложнение диабета – полинейропатия. Повреждение нервных волокон. Причем в первую очередь погибают нервы небольшого диаметра, как те, что иннервируют сердечную мышцу. В результате страдание миокарда остается незамеченным. Еще одна причина – нейропатия на фоне злоупотребления алкоголем. Как известно, продукты распада этилового спирта повреждают нервы, нейропатия возникает на 2–3-й стадии алкоголизма. Но повышенная чувствительность нейронов к действию ацетальдегида может привести к тому, что даже на уровне бытового злоупотребления спиртным небольшие нервы и ганглии сердца серьезно пострадают. Наконец, у некоторых из нас более высокий болевой порог, причем это может относиться как к общему восприятию боли, так и к каждому конкретному болевому ощущению в отдельности. Согласитесь, мы можем совершенно не переносить зубную боль, при этом достаточно спокойно относиться к болям в животе или головной боли.
В последние годы появились данные о генетической предрасположенности к безболевой ишемии миокарда. Так, наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом 2-го типа существенно повышает частоту «немой» ишемии. Ну и вполне закономерно, что сердечные нервы могут пострадать после инфаркта, будучи вовлеченными в рубец. Если же сердце вновь испытывает кислородное голодание, то оно уже не ответит на это болью. Единственный способ узнать о проблеме – обнаружить преходящую ишемию на кардиограмме.
Повышенный болевой порог нередко встречается у женщин. Акушеры-гинекологи уверены, это природный способ облегчить страдания во время родов. Возможно, из-за этого у женщин реже встречаются симптомы стенокардии, чаще – ишемические изменения на ЭКГ. Но и здесь не все так просто, ведь в женщине обязательно должна быть загадка. Слабый пол – чемпион по выявлению ложной безболевой ишемии. Вроде бы и критерии ишемии стопроцентные, и видно ее, что называется, невооруженным глазом – на обычной «пленке», а уж на холтере и при нагрузке и подавно. Делаешь коронарографию – и получаешь девственно чистые коронарные артерии. Значит, изменения кардиограммы вызваны влиянием женских половых гормонов на сердечную мышцу, проблемами с щитовидной железой, неврастенией. Именно поэтому женская ишемическая болезнь для кардиолога всегда своего рода terra incognita и заслужила в книге отдельной главы.
Выявить безболевую ишемию можно не только на холтере, но и при нагрузочной пробе (велоэргометрия или тредмил-тест). Эти же исследования будут назначены, если ишемия «поймана» на стандартной кардиограмме. Иногда не все могут пройти нагрузочный тест, когда нужно крутить педали велосипеда или долго идти по беговой дорожке. В этом случае можно пройти стресс-ЭхоКГ. Это УЗИ сердца, которое выполняют на фоне его активной работы. Чтобы добиться усиления активности сердца, внутривенно вводится специальное лекарство, вызывающее учащение сердцебиений и силы сердечных сокращений. На фоне активной работы некоторые участки миокарда начинают сокращаться хуже, а на кардиограмме появляются характерные ишемические изменения.
Еще один метод выявления ишемии – чреспищеводная электростимуляция. Задача у врачей все та же – заставить сердце усиленно сокращаться, чтобы миокард начал испытывать нехватку крови. Если при стресс-ЭхоКГ этого эффекта добиваются лекарствами, то при ЧПЭС – несильными, но частыми разрядами тока. Для этого в пищевод вставляют электрод, диаметр которого составляет всего 3 мм, что намного тоньше гастроскопа. Разряды тока ощущаются как небольшое пощипывание в пищеводе, зато сердце начинает работать быстрее, зафиксировать ишемию легче.
Уходящий в прошлое метод оценки кровоснабжения сердца – сцинтиграфия миокарда. Этот метод позволяет оценить питание сердечной мышцы по накоплению в нем радиофармпрепарата, который, к сожалению, связан с ионизирующей нагрузкой на организм. Поэтому в последнее время все больше специалистов склоняются к тому, что появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ – показание к назначению коронарографии. «Золотой стандарт» современной кардиологии становится все доступнее (так, многие учреждения проводят исследование через лучевую артерию руки и выписывают пациента в тот же день), а точность метода приближается к 100 %.
Еще несколько штрихов к портрету безболевой ишемии, которые важны как для врача, так и для пациента. Выявление безболевой ишемии миокарда у больных после перенесенного инфаркта говорит о высоком риске развития повторного инфаркта, а сочетание эпизодов безболевой ишемии миокарда с нарушениями ритма сердца, особенно желудочковой экстрасистолией, расценивают как предвестник возможной внезапной смерти. В этих случаях показания к коронарографии и дальнейшему лечению становятся не абсолютными, а жизненными. Ведь вовремя обнаружить риск опасных осложнений означает избежать их.
Сегодня выполнить коронарографию можно двумя способами. Первый – классический. Исследование проводят через бедренную или лучевую артерию, под местной анестезией и в условиях операционной. Катетер доводят до сердца и впрыскивают контрастное вещество непосредственно в устья сердечных артерий. Метод самый точный, но все-таки изредка случаются осложнения. Второй – МСКТ-ангиография, по сути, обычная компьютерная томография, просто за полчаса до исследования делают внутривенный укол с контрастным веществом. Это исследование больше скрининговое, его точность составляет около 70 %. При первичном выявлении безболевой ишемии миокарда можно начать именно с него. Если в результате обнаружат бляшки в сердечных артериях, понадобится сделать классическую ангиографию, если же данных, указывающих на атеросклероз, не будет, можно выдыхать. А может, удастся вовремя выявить жизненно опасные сужения и принять меры.
Однажды ко мне на прием пришел мужчина – едва за сорок, которого никогда ничего не беспокоило. В районной поликлинике ему сняли кардиограмму, врачу что-то не понравилось, и он дал на