Нередко я принимаю пациентов, которым «по инфаркту» выполнили коронарографию, обнаружили значимые атеросклеротические бляшки в нескольких артериях и в одну из них установили стент, а после выписали, рекомендовав «достентировать» остальное в плановом порядке. Как правило, люди недовольны:
– Поленились сделать все сразу, обрекли меня на мытарства по врачам.
– Нет, вам спасли жизнь, – отвечаю я в этом случае.
Когда причина инфаркта обнаружена, главное для эндоваскулярного хирурга быстро восстановить кровоток в пораженном бассейне. Стентировать инфаркт-зависимую артерию, если речь идет об инфаркте, или синдром-зависимую, если тропонин в крови не повышен и речь идет о нестабильной стенокардии. И то, и другое – экстренная ситуация, и расширение объема операции со стентированием других артерий необоснованно повышает риск вмешательства. Лучше разобраться с оставшимися артериями через 1–2 месяца, когда закончится период реабилитации, а сердце полностью восстановится.
Если же, несмотря на все усилия врачей, инфаркт состоялся, впереди лечение и реабилитация. И вовсе не такие длительные, как вы наверняка уже себе представили. Действительно, еще недавно госпитализация после инфаркта по нормативам составляла 21 день. Только неделя уходила на строгий постельный режим. Сегодня ситуация в корне изменилась. Средний срок госпитализации при инфаркте миокарда колеблется от 6 до 8 суток. Методист по лечебной физкультуре начинает занятия с пациентом уже в реанимационном отделении. Ходить можно сразу же после перевода в обычную палату. Ведь недостаток движения и лишний постельный режим могут стать причинами опасных осложнений, например, пневмонии.
Теперь перед заболевшим еще одна важная задача – избежать повторного инфаркта. Среди пациентов бытует предубеждение: если пережил инфаркт, то второй раз снаряд в одну воронку не попадает. Конечно же, это не так, подробные доказательства опасности повторных инфарктов приводят ученые.
Исследователи из Нидерландов под руководством Йоханнеса Го изучили данные о большом количестве пациентов (более 25 тысяч), перенесших инфаркт с 1998 по 2010 год. За время наблюдения повторный (или повторные) инфаркты развились у 24,3 % участников исследования. Таким образом, почти у каждого четвертого пациента за жизнь развивается не один, а несколько инфарктов миокарда. Ученые не остановились на общих показателях, а выяснили, какие именно факторы больше всего влияют на вероятность повторного события.
Возраст
Каждые 10 лет жизни повышают риск повторного инфаркта на 45 %. А если первый инфаркт развился после 70 лет, вероятность перенести повторный очень высока. Отсюда вывод – наблюдение за пожилыми сердечниками должно быть особенно тщательным, а учитывая особенности пожилых людей, задача контроля за выполнением рекомендаций ложится на плечи детей и внуков.
Сахарный диабет 2-го типа
Наличие диабета, по данным ученых, повышает риск повторного инфаркта на 44 %. Поэтому у таких больных должно быть два лучших друга – эндокринолог и кардиолог. Доказано – чем лучше скорректирован уровень сахара, чем реже бывают его скачки, тем ниже риск различных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. И повторного инфаркта в первую очередь.
Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия после инфаркта постепенно приводит к развитию сердечной недостаточности. Отсюда такой высокий процент – появление этого нарушения ритма после первого инфаркта увеличивает риск повторного на 63 %.
Хронический бронхит курильщика
Этот недуг нередко прогрессирует в полноценную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), повышая риск повторного инфаркта на 28 %. Ученые настаивают – не само курение, а лишь одно из его осложнений, проявляющееся спазмом бронхов и связанных с этим нарушений: процесса дыхания, насыщения крови кислородом и вынужденной постоянной перегрузки сердца. К счастью, это тоже лечится. Терапия ХОБЛ имеет много общего с лечением бронхиальной астмы, и лучшие друзья такого пациента – пульмонолог и кардиолог. Конечно, отказаться от курения при этом строго обязательно.
Артериальная гипертензия
Повышение артериального давления играет одну из главных ролей в развитии атеросклероза, а значит, и его осложнения – инфаркта. Поэтому больным, перенесшим инфаркт, необходимо вдвойне внимательнее относиться к приему лекарств и поддерживать значение АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст., а в идеале (и по новым рекомендациям) – 130/80 мм рт. ст. Если контроль за давлением нерегулярный, риск повторного инфаркта повышается на 16 %.
Как Homo Cardiovasculares избежать повторного инфаркта?
– Выполнить коронарографию. Если ее не провели в больнице во время инфаркта, обязательно необходимо пройти исследование в ближайшее время, лучше через 1,5–2 месяца, когда сердце полностью восстановится. Сегодня все больше возможностей выполнить МСКТ-коронарографию, без прокола артерии и введения катетера в сердце. Но решение о стентировании или операции коронарного шунтирования принимается только по результатам «классической» коронарографии.
– Держать под контролем уровень холестерина. Главные показатели, на которые необходимо ориентироваться, – общий холестерин и холестерин, содержащийся в липопротеидах низкой плотности (холестерин ЛПНП). Больным, перенесшим инфаркт, показан постоянный прием статинов, которые не только снижают уровень холестерина, но и стабилизируют уже сформировавшиеся бляшки, снижая риск образования тромба.
– Обязательно принимать препараты, разжижающие кровь (антиагреганты). Это может быть аспирин (лучше всего его защищенная форма, снижающая риск повреждения слизистой желудка), а может – более мощный клопидогрел или даже их комбинация. Все зависит от тактики врача, данных коронарографии, проведенного хирургического лечения.
– Периодически проходить осмотры у кардиолога. Сроки определяет врач, но не реже одного раза в год нужно повторно оценивать, насколько сердцу хватает крови. Для этого используются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) или суточное мониторирование ЭКГ с бытовой нагрузкой.
Глава 16. Боли в сердце без атеросклероза, или Что такое кардиалгия
Говоря о болях в сердце, чаще всего мы все-таки подразумеваем атеросклероз. В крайнем случае – вазоспастическую стенокардию, при которой причиной ухудшения кровоснабжения сердца является спазм коронарных артерий. Однако кардиологу периодически приходится иметь дело с сердечными болями, не связанными с атеросклеротической или спастической ишемией. И очень часто – слышать жалобы на якобы сердечные боли, которые, по сути, ими не являются. Первые могут стать отражением проблем в других отделах сердца, вторые нередко не имеют к сердцу никакого отношения, как при остеохондрозе грудного отдела позвоночника или грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Итак, сначала поговорим о болях, напоминающих грудную жабу, но на самом деле лишь имитирующих ее.
Пороки аортального клапана
Могут проявляться как его сужением (стенозом), так и недостаточностью. Чаще всего причиной порока является перенесенный ревматизм, врожденная аномалия развития клапана (например, когда клапан состоит не из трех, а из двух створок), его возрастная дегенерация. В результате плохой работы клапана страдает наполнение кровью коронарных артерий, и миокард не получает необходимого количества кислорода. И это несмотря на то, что в самих артериях может не быть даже намека на холестериновые бляшки. Основной метод диагностики клапанных пороков – эхокардиография. Если порок выраженный, возможно, потребуется хирургическое лечение – замена своего, но дефектного, клапана на новый – искусственный протез.
Мышечные мостики
Нечастая врожденная аномалия, которая в силах потрепать нервы не одному кардиологу. Механизм прост – в систолу, когда сердце сокращается и выбрасывает кровь, перекидывающийся через коронарную артерию мышечный тяж сдавливает ее, при этом последствия сдавления остаются и в фазу расслабления сердца (диастолу), когда кровь поступает в сердечные артерии. При этом может возникать типичная клиника стенокардии с характерными изменениями ЭКГ, правда, без связи с физической нагрузкой. Тут и начинается кардиологическая головоломка. Разгадать ее в силах лишь коронарография, с помощью которой можно увидеть тонкую перемычку по контуру артерии. Споры по поводу того, как лечить мышечные мостики, не утихают до сих пор. Доказано, что стентирование артерии в этом случае скорее принесет вред, чем пользу, поэтому, если стенокардия выражена сильно, изредка прибегают к полноценной операции на сердце. Увы, лишь для того, чтобы пересечь ниточку толщиной в несколько миллиметров.
Болезнь Кавасаки
Достаточно редкое системное заболевание, которое обычно возникает в детстве. Но сначала хроническое воспаление поражает глаза, полость рта, лимфатические узлы и кожу и лишь к зрелому возрасту добирается до сердца. Хронический коронарный артериит – так называют кардиологи вялотекущее воспаление сердечных артерий. В результате сосуды уплотняются, на них формируются мешкообразные утолщения (аневризмы). Такие изменения не могут не отразиться на кровоснабжении сердца – появляются симптомы ишемии. К сожалению, на момент постановки диагноза изменения сосудов сердца уже произошли, и важность диагноза скорее в том, чтобы напрасно не лечить ишемическую болезнь сердца там, где ее нет.
Синдром X
В этом случае причина болей в нарушении работы сети сердечных капилляров. Считается, что страдает их способность к расширению, и мелкие сосуды сердца пребывают в хроническом спазме. Неудивительно, что на коронароангиографии не удается обнаружить сужений в коронарных артериях. Для того чтобы разобраться в ситуации, больному необходимо пройти особое обследование – радиоизотопное сканирование сердца на нагрузке. Если исследование выявит данные об ишемии миокарда, значит, скорее всего, речь идет о синдроме X, который, кстати, практически не поддается лечению. И не страшно, ведь прогноз для жизни при этом заболевании неплохой.