торакоскопическую фенестрацию перикарда: делают в полости перикада и плевре небольшое отверстие, после чего вся жидкость благополучно сливается в плевральную полость, которая может принять намного больше, а убрать ее оттуда легче. Эта операция – настоящая палочка-выручалочка для хронических больных.
Более неприятным осложнением «на сердце» можно называть воспаление его самого – миокардит. Чаще всего причины миокардита – неправильно «прожитая» болезнь, из-за чего вирусы начинают атаковать сердечную мышцу. Или иммунная система ошибается и начинает атаковать сердечные клетки (кардиомиоциты) вместо того, чтобы уничтожать вирусы. Оказывается, в геноме тех и других есть похожие участки, но все равно вероятность ошибки намного выше, если мы не даем себе отлежаться.
Многие коллеги по цеху отмечают, что в последние десятилетия болезни, словно чувствуя, что у врачей значительно расширились возможности диагностики, стали затаиваться. Меняется клиническая картина, симптомы становятся стертыми, жалобы скупыми. Яркого дебюта многих заболеваний, как написано в старых учебниках, уже не встретишь. Похожее происходит и с миокардитом – острый попадается кардиологам все реже, «в моде» – неяркое начало и вялое течение. А главное, миокардит все чаще становится затяжным, трансформируясь в опасное, практически неизлечимое заболевание – дилатационную кардиомиопатию. Единственный шанс помочь пациенту в этом случае – пересадка сердца.
Основные признаки миокардита
– Потливость, слабость, субфебрильная температура.
– Нарушения ритма и проводимости (блокады, предсердные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция или трепетание предсердий).
– Признаки сердечной недостаточности (одышка при переносимой ранее нагрузке, отеки на ногах).
– Появление кардиалгий (тянущих или колющих болей в области сердца).
– Тромбозы на фоне нарушений ритма и проводимости.
Обычно миокардит проявляется через некоторое время после перенесенной инфекции. Типичные жалобы: появление аритмии, обычно предсердных или желудочковых экстрасистол. Параллельно может появиться общая слабость, утомляемость, когда ближе к вечеру возникает ощущение, словно ты – выжатый лимон. Нередко во второй половине дня повышается температура, но условные 37,2 можно и не почувствовать. Начавшееся обследование обескураживает – холтер запросто может насчитать несколько тысяч экстрасистол в сутки, по ЭхоКГ выявляется диффузное нарушение сократимости миокарда, то есть на фоне нормально сокращающихся участков стенки левого или правого желудочков встречаются замершие фрагменты. За счет невольных халявщиков падает фракция выброса – главный показатель сердца, определяющий его способность адекватно перекачивать кровь. К слову, очень похожая ситуация наблюдается при инфаркте. И это не единственное сходство двух заболеваний. Ведь если миокардит все-таки начался остро, вполне возможен кардиогенный шок и даже летальный исход.
Все зависит от того, насколько быстро заболевание удалось выявить и назначить правильное лечение. Сегодня стандартом неинвазивной диагностики является МРТ сердца, но проведение этого обследования требует высокой квалификации специалистов, его лучше проходить в крупных специализированных центрах кардиологического профиля. Если миокардит представляет угрозу для жизни или высок риск развития дилатационной кардиомиопатии, врачи прибегают к крайней мере – биопсии миокарда. Несмотря на то, что это означает отщипнуть от бьющегося сердца несколько кусочков, в умелых руках риск осложнений филигранной процедуры меньше процента. Зато с помощью полученного материала можно выявить возбудителя, узнать особенности воспаления и скорректировать лечение.
Не хочу сгущать краски – все же в большинстве случаев миокардит хоть и успевает как следует напугать заболевшего, но в итоге поддается лечению. Хотя на полную реабилитацию вполне может потребоваться несколько месяцев. Главная задача врачей – добиться, чтобы воспаление отступило, не оставив необратимого повреждения сердца.
Не менее грозное осложнение – инфекционный эндокардит. Это заболевание – прямое следствие попадания в кровь того или иного возбудителя, чаще всего бактерий, но виновниками также могут оказаться вирусы или грибки. Вы наверняка слышали, что в норме в нашей крови не может быть болезнетворных микроорганизмов, иначе речь идет о заражении крови или сепсисе, как его называет официальная медицина. И если так, пиши пропало. Но на самом деле «десант» возбудителей нередко все же прорывается в святая святых. Например, каждый раз после того, как мы почистили зубы, в крови регистрируется транзиторная бактериемия – микробы попадают в русло из полости рта и уничтожаются в течение нескольких минут бдительной иммунной системой. Хуже, если по той или иной причине иммунитет снижен. Это может быть как временное снижение, так и иммуносупрессия на фоне того или иного заболевания. Тогда возбудители успевают закрепиться и основать колонию. Нередко в качестве такой «базы» выступает поверхность сердечных клапанов.
Я не зря привел в качестве примера источника инфекции ротовую полость. Именно кариозные зубы являются самой частой причиной попадания бактерий в кровь, и именно с нелеченными зубами связана большая часть случаев инфекционного эндокардита. А все из-за того, что иногда мы ленимся дойти до стоматолога и наконец залечить появившуюся дырочку в одном из моляров, особенно если ее не видно и зуб не болит. На втором месте после зубов – перенесенное инфекционное заболевание. Чаще всего респираторная вирусная инфекция, грипп, ангина, бронхит – в общем, все по теме этой главы. И почти всегда пациент признается, что перенес болезнь на ногах, не много времени уделяя лечению. В итоге через две-три недели после мнимого выздоровления начинают беспокоить слабость, потливость, особенно в ночное время, немотивированные ознобы, температурные «свечки».
Инфекция может «сесть» на любой клапан, но все же намного чаще под угрозой изначально нестандартные. Речь идет о врожденных пороках, которые мы в своей среде называем «мягкими» – они не мешают и до определенного возраста себя не выдают, а иногда с ними можно спокойно прожить всю жизнь. Это двустворчатый аортальный клапан (в норме он состоит из трех створок), пролапс митрального клапана, особенно на фоне врожденной слабости соединительной ткани, небольшие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. При всех этих пороках (правильнее сказать, аномалиях развития) клапан испытывает нехарактерную нагрузку – где-то струя крови слишком сильно бьет в створку, постоянно провоцируя микротравмы, где-то чрезмерным оказывается натяжение хорд клапана, которые удерживают его, словно стропы купол раскрытого парашюта. Именно на этих местах, местах с поврежденным эндотелием и сниженной местной защитой, чаще всего и закрепляется возбудитель. Если в основе эндокардита лежит порок, мы называем его вторичным.
К сожалению, инфекционный эндокардит по-прежнему относится к заболеваниям, которые диагностируют поздно. На это есть свои причины: в начальной стадии вегетации (колонии микроорганизмов на клапане) никак себя не выдают, ведь структура клапана не нарушена – нет ни шумов в сердце, ни аритмии. Лишь общие проявления инфекции, сидящей непонятно где. Участковые терапевты начинают диагностический поиск, подозревая придаточные пазухи носа (гайморит), легкие (бронхит, пневмонию), почки (пиелонефрит, гломерулонефрит) – что угодно, только не сердце. Увы, везде оказывается чисто, а первым наводящим симптомом нередко служит кардиоэмболия – вегетация на клапане разрастается, не выдерживает сердечных колебаний, и ее фрагмент отрывается, устремляясь с током крови к периферическим органам. Первым на пути эмбола нередко оказывается головной мозг, и у заболевшего возникает ишемический инсульт, поражается селезенка, может возникнуть острая ишемия руки или ноги. Либо на первый план выходят симптомы развивающейся сердечной недостаточности: под действием микроорганизмов клапан разрушается, возникают перфорации (дырки) створок, может произойти даже разрыв последних. Крупные микробные колонии не дают створкам клапана полностью смыкаться, формируя его недостаточность.
Наконец пациенту назначают ЭхоКГ, и все становится на свои места. Вегетации на клапане и нарушение его функции видны на мониторе невооруженным глазом. Первый этап лечения – как можно быстрее взять кровь на посев, это позволит выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Пока микроб растет в лаборатории, назначают антибиотик широкого спектра действия – если повезет, инфекцию удастся ликвидировать до того, как она сумела разрушить клапан. Если же размер вегетаций слишком большой или они грубо нарушают работу клапана, как только появятся признаки ослабления инфекции (нормализуется температура тела, улучшатся анализы крови), потребуется операция – очаг инфекции в сердце необходимо санировать, а клапан заменить протезом.
Обычно эндокардит поражает митральный или аортальный клапан. Но в последнее время увеличилось количество случаев эндокардита трехстворчатого клапана. Напомню, что в отличие от двух предыдущих, расположенных в левых камерах сердца, «трехстворка» находится в правых – там, куда стекается венозная кровь со всего организма. Значит, путь микроба к сердцу должен начаться в венах. Неудивительно, что самой частой причиной инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана на практике оказывается внутривенное введение наркотиков.
Однажды меня попросили проконсультировать пациентку с эндокардитом в одной из городских больниц. Я приехал – на кровати сидела молодая девушка: светлые волосы, красивые черты лица, голубые глаза, и только потухший взгляд и землисто-серый цвет кожи выдавали в ней серьезно больного человека. 23 года, москвичка, работает в юридическом отделе большой компании. Посмотрел историю болезни – все началось с повышения температуры и внезапно появившегося кашля. В районной поликлинике неделю лечили бронхит, потом сделали рентген и с пневмонией госпитализировали в городскую больницу. Картина воспаления легких на рентгене слишком напоминала последствия тромбоэмболии легочной артерии, и лечащий доктор назначил компьютерную томографию и ЭхоКГ – так и есть: массивные микробные наложения на трехстворчатом клапане и инфаркт-пневмония в верхней доле правого легкого – фрагмент вегетации все-таки успел оторваться. Выраженная недостаточность клапана, высокий риск повторной тромбоэмболии. Осматриваю – в локтевой вене установлена флексюля, и в то же время много старых уколов на предплечьях.