Если диагноз двустворчатого аортального порока установлен, когда клапан уже грубо изменен, единственный выход – провести операцию по его замене. Сменщиком клапана чаще всего становится механический протез, но если порок выявлен ближе к 70 годам, то можно использовать и его биологический аналог, сформированный из бычьего или свиного перикарда.
Другой вопрос – как жить людям, которые знают о существовании аортального порока, но в данный момент клапан справляется с работой и оперироваться рано. Совершенно точно им необходимо находиться под динамическим наблюдением кардиолога, а еще лучше кардиохирурга. Раз в год или раз в полгода проходить ЭхоКГ, в идеале – на одном аппарате у одного специалиста. А в остальном жить обычной жизнью, разве что с небольшими ограничениями, смысл которых – не подвергать организм слишком сильным нагрузкам, чтобы сердце, а значит и дефектный клапан, не работало «на высоких оборотах». Людям с «двустворкой» не стоит быть профессиональными спортсменами, бегать марафоны, пересиживать друзей в бане. Говорю примерно, поскольку четких рекомендаций по образу жизни больных с врожденной аномалией двустворчатого клапана пока не разработано.
Не лучше ли не ждать у моря погоды и заменить клапан на протез сразу, как только обнаружен порок, нередко спрашивают меня пациенты. Нет, не лучше. Во-первых, кардиохирурги говорят: плохой собственный клапан лучше самого современного протеза.
И это тысячу раз так, ведь никто, кроме природы, пока не в состоянии создать настолько идеальный механизм. Заменить его следует лишь тогда, когда он станет приносить явный вред организму в общем и нашему сердцу в частности. Во-вторых, замена клапана сопряжена с постоянным приемом антикоагулянтов. А препараты, разжижающие кровь, повышают риск кровотечений, и начало терапии лучше отложить как можно дальше во времени. Ну и наконец в-третьих, далеко не каждому человеку с двустворчатым аортальным клапаном потребуется операция. Об этом я узнал, поговорив на тему пороков с паталогоанатомами. Оказывается, они время от времени обнаруживают двустворчатый аортальный клапан на вскрытиях людей явно немолодого возраста – 80–90 лет. Клапан, конечно, изменен, но не настолько, чтобы стать причиной смерти. Значит, торопиться с операцией точно не стоит. Главное, не прозевать момент, когда кардиолог и кардиохирург переглянутся и кивнут: пора.
Помнится, у Чехова фельдшер ставил диагноз: «пролапсус с телеги». Упрекнуть эскулапа в безграмотности трудно, ведь в дословном переводе с латинского пролапс означает выпадение. Правда, мы привыкли слышать слово «пролапс» в другом ключе, а именно для обозначения патологии митрального клапана.
Итак, еще один порок на слуху – пролапс митрального клапана. Им начинают пугать бедных мам в стенах родильного дома, продолжают в детской поликлинике, а в итоге из этих деток вырастают абсолютно здоровые люди. Но… у каждой истории есть свое «но». Иногда «не такой как у всех» клапан дает о себе знать.
Что же такое пролапс? Чаще всего он связан с некоторой избыточностью митральных створок, в результате чего они смыкаются хуже, одна из них начинает провисать в полость левого предсердия. Сегодня ученые связывают такое строение клапана с наличием у человека одного или нескольких генов, обуславливающих слабость соединительной ткани. Если генов полный комплект и они находятся в доминантных (ведущих) аллелях, тогда возникает либо генетическое системное заболевание (например, синдром Марфана), либо явный, выраженный митральный порок (синдром Барлоу). Если же речь идет о слабых, рецессивных генах или небольшом их количестве, признак проявляется лишь частично. И с таким клапаном человек спокойно проживет полноценную жизнь. Ведь определяющим является не само наличие пролапса и даже не его степень, зависящая от того, на сколько миллиметров провисает одна или сразу обе створки. Самое важное – степень митральной регургитации, то есть недостаточности клапана.
Явная недостаточность
Как правило, в норме створки митрального клапана в систолу (момент выброса крови из желудочков) не провисают в полость предсердия более чем на 1–2 мм. Если створки провисают менее 5 мм — это 1-я степень пролапса, от 6 до 10 мм – 2-я степень, более 10 мм – 3-я степень или выраженный пролапс митрального клапана, когда створки провисают, «ворота не держат» и струйка крови проникает туда, куда ей не положено. В норме струйки нет совсем или она небольшая и тонкая – это обозначают как отсутствие митральной регургитации или митральная регургитация 1-й степени. Пограничная ситуация – когда струйка побольше и потолще, но еще не вредит сердцу, не перегружает его. Речь идет о регургитации 2-й степени. Как правило, с этим можно жить – долго и счастливо. А вот регургитация 3-й степени, а уж тем более 4-й степени – показание немедленно обратиться к кардиохирургу. При этом распределение крови в сердце серьезно нарушается, его камеры растягиваются, возрастает риск серьезных осложнений.
Неприятный момент в том, что с годами степень недостаточности может увеличиться. Чаще всего проблемы с «нестандартным» клапаном начинаются, если человек активно занимается спортом, в том числе профессиональным или во время беременности.
Пациента, которому хоть раз в жизни ставили диагноз пролапс митрального клапана, должно сразу насторожить появление кардиалгий (покалывающих болей в области сердца), особенно после нагрузки, ощущение перебоев, сердцебиение без видимой причины, появление головокружений, чувство нехватки воздуха и потеря сознания. Часто первым симптомом плохой работы клапана, особенно у детей, становятся покалывающие боли в правом подреберье во время быстрой ходьбы или другой физической нагрузки.
Если раньше уже было подозрение на пролапс митрального клапана, а теперь еще и появились симптомы, самое время делать ЭхоКГ. Это обследование – «золотой стандарт» диагностики клапанной патологии. С помощью ультразвука можно увидеть величину «провисания» створки, наличие избыточной ткани передней и задней створок митрального клапана, а благодаря эффекту доплерографии оценить наличие противотока крови (той самой митральной регургитации).
Митральная регургитация более 2-й степени – серьезный повод для консультации кардиохирурга.
К счастью, сегодня даже серьезный пролапс митрального клапана не представляет проблемы для кардиохирургов. И если раньше единственным вариантом лечения было протезирование (а значит, пожизненный прием препаратов, разжижающих кровь), то сегодня большинство центров освоили пластические операции, позволяющие сохранить свой клапан. С помощью пластической операции можно не просто сохранить, но и сделать его неотличимым от нормального. Все чаще эту операцию делают через 5-сантиметровый разрез между ребрами.
К счастью, более 90 % больным пролапсом митрального клапана никогда не потребуется хирургическая операция. Главное, не забывать про ежегодный контроль ЭхоКГ, который поможет вовремя обнаружить отрицательную динамику.
Еще один порок, к счастью, сдающий позиции в последние десятилетия, – ревматический. Раньше он часто поражал аортальный и митральный клапаны (а иногда и оба сразу), вызывая стеноз или недостаточность (а иногда и то, и другое). Скажем спасибо советской медицине, удалению миндалин у детей, бициллинопрофилактике и диспансерному наблюдению больных с ревматическими проявлениями. Благодаря этому ревматический порок у молодых или людей среднего возраста сегодня скорее редкость. А вот в развивающихся странах, где контроль за детскими инфекционными заболеваниями хуже, ревматизм по-прежнему «процветает».
Глава 24. Не сбейся с ритма, или Что общего между предсердием и маслобойкой
Аритмия – одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к кардиологу. Это не удивительно – четкий сердечный ритм есть некий жизненный базис, прочный фундамент, на котором от рождения стоит каждый из нас. Растет живот, выпадают волосы, а сердце стучит все так же размеренно: предсердия – желудочки, предсердия – желудочки.
В норме возбуждение зарождается в верхних отделах правого предсердия, именно там располагается синусовый узел. В его «заводских» настройках заложено генерировать сердечный импульс с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Столько раз, с небольшими отклонениями, миокард отвечает на возбуждение и сокращается: сначала предсердия, выбрасывая кровь вниз, в желудочки, затем клапаны закрываются, и мощно сокращаются сами желудочки, выбрасывая кровь теперь уже наверх, в организм: правый к легким, левый – к головному мозгу, внутренним органам, конечностям.
От синусового узла возбуждение идет вниз, в предсердно-желудочковый или атриовентрикулярный узел. Это пограничник, стоящий на границе предсердий и желудочков, а заодно и стрелочник, распределяющий импульс дальше к левому и правому желудочкам. Если «таможня» не дает добро, проведение импульса здесь может замедлиться: предсердия будут сокращаться с нормальной частотой, а желудочки реже, например, в два раза. Это АВ-узел пропускает импульсы через раз. Именно так появляются атриовентрикулярные блокады типа «два к одному», как в моем примере. Но если иногда «таможня» и лютует без видимых причин, то чаще все-таки вмешивается по делу. Например, когда в предсердиях развивается аритмия и они начинают «обстреливать» желудочки хаотичными импульсами. Чаще всего такое случается при развитии фибрилляции или трепетания предсердий. Если через АВ-узел пройдут все сокращения, желудочки могут разогнаться до огромной частоты – 250–300 ударов в минуту. Кровь просто не будет успевать наполнять сердце, обрушится давление, и человек потеряет сознание. Поэтому строгий атриовентрикулярный часовой блокирует часть импульсов, пропуская к желудочкам лишь каждый третий или четвертый, так, чтобы сердце (а под сердечными сокращениями мы прежде всего понимаем сокращения желудочков) выбрасывало кровь с привычной частотой.
Есть у АВ-узла и еще одна важная функция – страховать синусовый узел (водитель ритма). Ведь бывает всякое: и инфаркт предсердий в области узла или проводящих путей, и поражение вследствие воспаления (миокардита), и токсические и гормональные воздействия могут вывести из строя синусовый узел на время или навсегда. Тогда в дело вступает заместитель. Теперь он отвечает не только за работу сердца, но и за нашу жизнь. Правда, генерирует импульсы с меньшей частотой – около 50 ударов в минуту. Кому-то этого хватает, а кому-то приходится постоянно разгонять сердце – кофе, нагрузки, лекарства.