стент-графт, он изолирует полость аневризмы от кровотока, и диаметр аорты в этом месте становится изначальным. Час работы, и на четвертый день пациент уходит домой своими ногами.
Однажды ученым пришла в голову прекрасная идея: а что, если совместить катетер, который вводят в артерии, выполняя ангиографию, и миниатюрный датчик компьютерного томографа или аппарата УЗИ. Тогда можно будет получить высокоточное изображение атеросклеротической бляшки и окружающей ее сосудистой стенки, такое же приближенное к реальности, как и другие снимки современных КТ- и УЗИ-аппаратов. Дело за малым – разработать новую технологию и внедрить ее в клиническую практику. Оказалось, что удобнее всего совместить внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗИ) или внутрисосудистую оптическую когерентную томографию (ОКТ) с традиционной процедурой коронарографии. Сначала с помощью контрастного вещества и рентгеноскопии оценить весь сосуд на протяжении, вычислив местоположение основных бляшек, а затем ввести диагностический катетер, проведя их высокоточное сканирование.
Первая и главная задача этих исследований – оценить, к какому типу относится бляшка и насколько она стабильна. Некоторые бляшки (например, фиброзная или липидная) имеют относительно ровную поверхность и плотную структуру, они не склонны к разрывам, значит, не так часто становятся причиной инфаркта. Их принято называть стабильными. Другая разновидность – нестабильные – имеют неровную поверхность («покрышку»), рыхлую структуру, могут быть эрозированы или изъязвлены. Такие бляшки опасны с точки зрения потенциального разрыва и закупорки сосудистого просвета тромботическими массами. Их обнаружение – показание к установке стента даже при наличии незначимого препятствия кровотоку и назначения мощной, двухкомпонентной антиагрегантной терапии и ударной дозы статинов.
Еще одно важное место приложения ВСУЗИ и ОКТ – контроль за установкой стента. Если стент раздуть не до конца, он встанет неплотно, между ним и бляшкой образуется зазор. Это значительно повышает риск тромбоза самого стента. Но самое интересное – обнаружить недостаточно раздутый стент можно только с помощью новых внутрисосудистых исследований. Если подобное произошло – ничего страшного, доктора тут же исправят недочет и повторно расширят стент.
Внутрисосудистая томография и ультразвук помогают и в дальнейшем, когда через несколько лет перенесшие стентирование пациенты поступят на контрольное обследование. С их помощью удастся наилучшим образом выявить возможные сужения в просвете стента и оценить их опасность. Это очень напоминает оценку первичных бляшек – часть из них признают опасными, а часть относительно безопасными. Подобный подход в оценке работы стентов позволяет, с одной стороны, избежать ненужных повторных вмешательств, с другой – вовремя принять меры, если в просвете стента возникают условия для его тромбоза.
Следующей ступенью в космическом прорыве стала разработка операции TAVI или ТИАК в русской транскрипции (транскатетерной имплантации аортального клапана). Операция заключается в установке стент-клапана вместо своего, пришедшего в полную негодность. Нерасправленный стент-клапан через бедренную артерию доводят до аортального отверстия, позиционируют точно в просвете клапана и раскрывают под сильным давлением. Стент разрывает дефективные створки собственного клапана и встает на его место. Изначально метод был разработан как операция спасения для пожилых пациентов с выраженным стенозом или недостаточностью клапана, которые не могут перенести «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения. Но опыт наблюдения за первыми ласточками убедил нас, что показания могут быть расширены, и сегодня TAVI выполняют не только крайне тяжелым, но и просто пожилым пациентам, и тем, кто может перенести открытую операцию, но имеет слишком высокий риск.
А бывает так, что пациент может довести себя до такого состояния, что даже малотравматичную операцию выполнить невозможно. Однажды на поликлинический прием сын буквально под руки привел своего отца – жилистого, еще не старого мужика. Видно, что в недавнем прошлом это был сильный, надежный глава семейства. А сейчас он не мог сделать нескольких шагов без одышки, сильно отекли ноги. Я сразу понял, что прямо с приема придется положить его в реанимацию. Сбор анамнеза показал удивительную картину: около двух лет назад терапевт впервые выслушал у Николая сердечный шум и сразу направил его на ЭхоКГ, которое показало наличие значимого сужения устья аорты. Добросовестный врач даже дал направление к кардиохирургу, визит к которому пациент, не предъявляющий жалоб на здоровье, проигнорировал.
Но несколько месяцев назад ситуация стремительно ухудшилась. С каждым днем сил становилось все меньше. Появилась одышка, которая вскоре стала практически постоянной – теперь, чтобы задохнуться, достаточно было почистить зубы или пройти от комнаты до кухни. Но мужик, привыкший все решать сам, не хотел обращаться к врачам, надеясь, что вот-вот все пройдет и он проснется здоровым. Наконец в таком плачевном состоянии его обнаруживает сын, заочно берет ему направление к кардиохирургу, они еще неделю ждут своей очереди и, наконец, попадают в госпиталь.
Пациент, как это обычно бывает (врачи меня поймут!), последний в очереди, время позднее. Выдержав волну возмущения дежурного реаниматолога, я госпитализирую тяжелого пациента в реанимацию. ЭхоКГ показывает наличие критического аортального стеноза – клапан поражен кальцием настолько сильно, что почти зарос, на экране монитора едва удается рассмотреть отверстие диаметром в несколько миллиметров. Начата консервативная терапия, а завтра предстоит решать, как помочь Николаю, ведь инъекции и таблетки принесут неполный, временный эффект.
Наутро состояние улучшается незначительно, становится ясно – он не перенесет не только открытую операцию, но даже TAVI представляет опасность для жизни. Принимаем решение выполнить вальвулопластику – расширить клапан баллоном, переведя его критическое сужение в недостаточность, чтобы хоть как-то улучшить ситуацию. Если Николай перенесет вмешательство и за несколько недель его состояние стабилизируется, вторым этапом можно попробовать выполнить TAVI.
Операция проходит спокойно, хотя пациент провел в реанимации еще неделю. Избавление сердца от колоссальной нагрузки принесло облегчение, Николая перевели в обычную палату и вскоре даже выписали домой. Но нам ясно – это продлится недолго, вскоре сердце вновь начнет страдать, будучи перегруженным сбрасываемой в противоход кровью. Через три недели Николай поступает на имплантацию клапана, и видно, что как раз вовремя: вновь начинает проявляться одышка, голени слегка отекли.
Повторная операция проходит тяжелее, на время отказывают почки, долго не можем «снять с трубы» – отключить пациента от искусственной вентиляции легких. Не зря приняли решение не имплантировать клапан сразу, а разделить лечение на два этапа. В итоге, ценой немалых усилий, состояние пациента удается стабилизировать, и через месяц он выписывается домой. А еще через год на очередном поликлиническом приеме в кабинет уверенной походкой входит Николай. Сначала я даже не узнаю его – сбросил десять килограммов лишнего веса, изменился цвет лица. Да, к допорочным физическим возможностям он не вернулся, но живет обычной жизнью, может себя обслуживать, сам ходит в магазин за продуктами, сын с семьей берут его летом на дачу, где он ежедневно работает на участке.
Еще десять лет назад помочь этому человеку в нашей клинике было невозможно, через несколько дней он бы умер в реанимационном отделении. А двадцать лет назад помочь ему не смогли бы нигде в мире. Николай был бы приговорен, но медицина отменила приговор, заменив сердечный клапан через прокол в ноге. Удивительное рядом.
Вдвойне интереснее, что кардиохирургия не останавливается на достигнутом и стремительно развивается дальше. Сегодня мы вплотную подобрались к пластическим операциям на клапанах сердца через небольшие разрезы.
Пластические операции на клапанах – одни из самых сложных, но и самых важных в кардиохирургии. Ведь они дают возможность сохранить свой клапан, а значит, избежать пожизненного приема разжижающего кровь варфарина, повышенного риска кровотечений. Их начинали внедрять у нас в стране, когда я еще учился в академии, а в 2008-м на стажировке в Милане мы с коллегой впервые увидели, как эти операции выполняют через 5-сантиметровый разрез между ребрами. Торакоскопическая операция на сердце с использованием видеокамеры и специальных эндоскопических инструментов намного легче переносится пациентом. Ведь удается избежать самой большой операционной травмы – продольного распила грудины. Именно это для многих пациентов является самым неудобным последствием операции. Грудную кость в конце операции стягивают специальными скобами или хомутами, а иногда просто ушивают стальной проволокой. Но чтобы образовалась костная мозоль и кость начала срастаться, приходится оберегать ее не меньше месяца. Носить фиксирующий корсет, спать исключительно на спине, подниматься с кровати и ложиться на нее с помощью привязанной к изголовью на длинной веревке палочки, внешне напоминающей детскую тарзанку. «Месяц носите себя как хрустальную вазу», – говорю я своим пациентам. А если операцию проводят через мини-торакотомию, то уже на 4–5-й день можно уйти из клиники домой без каких-либо ограничительных мер. Да и шрам будет практически не заметен, что особенно важно для женщин, которых напоминание о стернотомии в зоне декольте заставляет носить строгие, закрытые платья.
Сегодня пластика и протезирование клапанов через мини-разрезы поставлена на поток и в нашей стране. И вот – новый поворот, снова заставляющий даже нас, профессионалов, удивленно вскинуть брови. За 2017 год в Германии выполнено более 100 эндоваскулярных пластических операций на клапанах сердца. Пока метод имеет очень узкие показания, и отбор больных проходит буквально «под микроскопом», но так бывает всегда, когда внедряется новый, революционный способ лечения. Значит, пройдет 10 лет, и эта технология перейдет из разряда клинического испытания в реальную жизнь, так же как сегодня я на осмотре принимаю решение протезировать пациенту аортальный клапан через прокол в бедре и готовлю его на операцию, о которой 15 лет назад не слышали даже наши профессора в ординатуре.