Легкое когнитивное расстройство: переходный период
Иногда мои друзья тревожатся из-за нарушений памяти у кого-то из родственников, но тот защищается или говорит, что это глупости, и отказывается идти на обследование. Недавно нас с Джиджи пригласила на ужин ее подруга, обеспокоенная по поводу возможного начала болезни Альцгеймера у ее 82-летнего отца, Мела. Во время двухчасового ужина я сидел рядом с ним и незаметно обследовал его. Мел часто повторялся во время трапезы, иногда ему было сложновато подобрать нужное слово и припомнить детали, но он не терял нити разговора. У него было хорошее чувство юмора и он даже смеялся над некоторыми моими глупыми шутками. Несколько раз казалось, что мужчина смотрит в пустоту, как будто думает о чем-то своем или отключается, но эти моменты были очень короткими.
Из разговора с женой Мела за чашкой кофе я выяснил, что он по-прежнему любит ходить на рынок за покупками для нее и прекрасно ведет их чековую книжку. Я видел, что у мужчины нет болезни Альцгеймера, но он был где-то на пути к ней. Теперь, когда Мел познакомился со мной, он согласился прийти в офис со своей супругой. Они оба включились в «Программу профилактики болезни Альцгеймера», и я назначил Мелу «Арисепт» – препарат, помогающий уменьшить симптоматику деменции и в ряде случаев задержать начало заболевания. Даже если вам немного за восемьдесят, не поздно начать защищать мозг.
Доктор Рон Петерсен из клиники Майо ввел термин легкое когнитивное расстройство, или ЛКР, при котором возникают те же нарушения памяти, что и при очень легкой форме болезни Альцгеймера. Пациенты с ЛКР по-прежнему способны обслуживать себя самостоятельно, в отличие от страдающих болезнью Альцгеймера, которые нуждаются в помощи окружающих. Если бы я назвал человеку с ЛКР десять новых слов (возможно, я произнес бы их медленно и несколько раз), через 10 минут пациент вспомнил бы только три – четыре слова. Он мог бы запомнить еще парочку, практикуя некоторые простые мнемонические методы, но все равно его результат был бы, скорее всего, хуже, чем у среднестатистического человека без ЛКР в той же возрастной группе. При таком типе ЛКР ежегодные риски развития болезни Альцгеймера на 10–15 % выше, чем у людей, не имеющих ЛКР.
На рисунке ниже мы можем увидеть график ухудшения умственных способностей у одного пациента по мере развития у него болезни Альцгеймера. ЛКР – это переходный период между нормальным старением (раздражающая забывчивость, которую мы все испытываем, когда достигаем среднего и более старшего возраста) и более значительными нарушениями при болезни Альцгеймера.
Препараты, которые должны помочь справляться с болезнью Альцгеймера, уже тестируют на людях с ЛКР, чтобы выяснить, можно ли задержать появление симптомов болезни Альцгеймера, но результаты пока неоднозначны. Одна из трудностей при обследовании пациентов с ЛКР заключается в том, что с течением времени состояние когнитивных способностей у части из них остается стабильным, у кого-то улучшается, а у некоторых – ухудшается. Новые технологии сканирования мозга и определения биомаркеров помогают нам выделить эти подгруппы пациентов с ЛКР, чтобы изучать лекарственные препараты и способы защиты мозга. Чувствительность и специфичность некоторых диагностических методов так высоки, что позволяют даже среди тех, кто стареет физиологично, выявлять людей с высоким риском ЛКР. Эти техники «проникают» в глубины мозга, благодаря чему результаты стандартных бумажных тестов больше не являются единственным способом оценить память и другие когнитивные функции пациента. Благодаря этим новеллам многие ведущие ученые во всем мире иначе взглянули на саму болезнь Альцгеймера.
Эксперты пересмотрели определение болезни Альцгеймера. Теперь считается, что у пациентов с ЛКР и положительным биомаркерным тестом на амилоидные бляшки есть легкая форма болезни Альцгеймера, а у людей с положительным тестом и нормальным старением, у которых в мозге имеется лишь небольшое количество бляшек и клубков, – доклиническая форма. Бляшки и клубки накапливаются в мозге каждого человека, и скорость накопления зависит от образа жизни и генетической предрасположенности. Значит ли это, что все мы, прожив достаточно долго, в конце концов будем страдать от дегенеративных поражений мозга? Возможно, но у многих людей симптомы болезни проявятся лишь в возрасте 110 лет и старше, а так долго живут немногие.
Мадам Жанна Кальман из Франции, отметившая 122-летие, не страдала болезнью Альцгеймера, но что, если бы она дожила до 132 или 140 лет? Вполне возможно, что в ее мозге накопилось бы достаточно бляшек и клубков, чтобы память и мышление пострадали. Кстати, мадам Кальман была проницательным предпринимателем. В возрасте 94 лет она продала свою привлекательную квартиру в Арле французскому инвестору по договору, согласно которому она могла жить в ней без арендной платы до конца жизни. Десять лет спустя умер он.
Генетика: жизнь согласно коду
Мы не можем выбирать свою генетику просто потому, что не выбираем своих родителей, хотя я знаю людей, которые очень хотели бы иметь такое право. Ученые усердно работают, раскрывая тайны стволовых клеток, выполняют исследования по клонированию и другие эксперименты, в попытках существенно изменить генетическую структуру человека, но до внедрения результатов этих исследований в практику еще очень далеко.
Никто точно не может сказать, проявятся ли симптомы болезни Альцгеймера в течение жизни и когда именно это произойдет. Иногда генетическая мутация или ошибка наследственной ДНК вызывает случаи заболевания в среднем возрасте у нескольких членов семьи. В таких редких семьях (их представители – это менее 1 % всех пациентов с болезнью Альцгеймера) генетическое тестирование позволяет определить, у кого из родственников заболевание проявится в раннем возрасте. Часто члены таких семей идут на консультации к генетикам и решают, стоит ли им выполнить анализ на наличие мутации, ответственной за раннее возникновение болезни Альцгеймера, чтобы как-то планировать будущее. Однако психологические последствия подобной осведомленности могут быть различными: выявив у себя наличие такой генетической мутации, один человек начнет с энтузиазмом придерживаться здорового образа жизни, защищая мозг, чтобы как можно дольше задерживать появление симптомов недуга, а у другого разовьется тяжелая депрессия, которая может усугубить потерю памяти и ускорить когнитивную деградацию. Иногда родственник, у которого нет генетической мутации, испытывает чувство вины перед остальными за эту свободу и впадает в депрессию.
В абсолютном большинстве случаев (99 % и более) о генетической мутации можно не беспокоиться, поскольку у значительного числа людей нет соответствующего семейного анамнеза ранней (до 65 лет) болезни Альцгеймера. Как правило, если недуг и возникает в семье, то обычно лишь у нескольких ее членов и в преклонном возрасте.
Вопрос: Правда ли, что если болезнью Альцгеймера страдает мать, то риск развития болезни Альцгеймера выше, чем при таком же диагнозе у отца?
Ответ: Поскольку предыдущие эпидемиологические исследования предполагали возможное наследование болезни Альцгеймера по материнской линии, специалисты из Нью-Йоркского университета недавно изучили сканы мозга здоровых взрослых людей, чьи родители были больны. Вероятность легкого снижения мозговой активности была значительно выше у тех, чьи матери страдали от этой болезни, чем у тех, чьи отцы были больны. Детали наследования и степень его влияния на риск заболевания еще не определены.
Тем не менее каждый пятый человек в общей популяции является носителем распространенного варианта одного из генов, или аллеля, под названием APOE-4. Он не мутантный и не является причиной заболевания; это просто генетический вариант, при котором риск болезни Альцгеймера после 65 лет может несколько повышаться, хотя и не во всех случаях. Носители APOE-4 могут никогда не встретиться с болезнью Альцгеймера; и, наоборот, те, у кого его нет, могут оказаться в числе пациентов.
Вскоре после открытия APOE-4 я участвовал в национальной конференции. Большинство экспертов пришло к выводу, что если пациент хочет понять, есть ли у него риск, с помощью генетического анализа, то врачу следует разубедить его, поскольку результат такого исследования вполне может оказать негативное психологическое влияние на него. Однако с подобной позицией согласились не все, потому что психологические последствия такой осведомленности нигде не изучались систематически.
Спустя годы доктор Роберт Грин и его коллеги из Бостонского университета провели исследование, посвященное этому вопросу. Ученые обнаружили, когда люди получали положительный результат теста на APOE-4 и понимали, что он не обязательно означает 100-процентную вероятность болезни, они впадали в депрессию не больше, чем в случае отрицательного. Мои собственные исследования, проведенные в Калифорнийском университете, показали, что многие носители аллели, узнавшие о своем генетическом риске, становятся самыми активными последователями программы профилактики болезни Альцгеймера.
В итоге получается, что риск зависит не только от ДНК. Изучение феномена успешного старения, проведенное Макартуром, дало нам важный урок: если мы понимаем под успешным старением сохранность физического и психического здоровья, то генетика лишь на треть предопределяет то, насколько долго и благополучно мы живем. Остальные две трети зависят от других факторов, и наш ежедневный образ жизни может быть решающим словом в профилактике болезни Альцгеймера.
Особенно отчетливо это увидела наша исследовательская команда из Калифорнийского университета, изучившая несколько групп однояйцевых близнецов в возрасте 80 лет с абсолютно одинаковыми генетическими характеристиками. Один из близнецов мог заболеть болезнью Альцгеймера, а другой, если вел более правильный образ жизни, либо оставался здоров, либо симптомы проявлялись намного позже.