Присмотритесь внимательнее, и вы увидите, что не все палочки выглядят одинаково. Некоторые подлиннее и скорее напоминают лапшу, а другие более сжаты, как сплющенные банки газировки. Длинные – лактобацилла L. crispatus, которая «была провозглашена королем лактобацилл, с чем я склонен согласиться и не соглашаться»[265], говорит доктор Жак Равель, профессор микробиологии и иммунологии Мэрилендского университета. «Они выделяют вид молочной кислоты, которая смертоносна для бактерий-захватчиков», – продолжает он. Более сжатые дисковидные формы – лактобациллы L. iners. Они производят другой тип молочной кислоты, который, видимо, менее эффективен для отпугивания патогенов и более устойчив к антибиотикам. Такие виды, как L. iners, возможно, каким-то образом помогают влагалищу. «Мы просто не знаем достаточно, чтобы заявить, что какой-то из них хуже или лучше остальных», – объясняет Равель.
Чем дальше, тем сложнее. В рамках одного вида, например L. crispatus, в одной и той же женщине могут существовать тринадцать разных штаммов. Они все, вероятно, выполняют одну и ту же работу; правда, каждый из них отвечает за немного разные функции. Хотя издалека микробиом влагалища можно принять за диктатуру, он скорее напоминает переговоры с тысячами мельчайших взаимодействий и партнерств под поверхностью.
Во второй чашке Петри не видно ни одной палочки. Розовые шарики покрыты более мелкими круглыми бактериями, многие из которых цепляются друг за друга, как муравьи за брошенное печенье. Другие плавают в пространстве, напоминая виноградные гроздья. «Просто небо и земля», – говорит Равель. Большинство из них – гарднереллы, но у некоторых есть и другие названия, например превотеллы (Prevotella bivia). Их объединяет общее свойство процветать в среде с низким содержанием кислорода и высоким уровнем pH. Поскольку они ассоциируются с повышенным риском инфекции, эти бактерии, ненавидящие кислород, принято называть «плохими ребятами». При любом удобном случае они узурпируют лактобактерии и захватывают королевство, нарушая баланс влагалища[266].
Есть несметное количество причин, по которым у женщин может образоваться такая вагинальная среда. По словам Равеля, одна из основных – прием вагинальных антибиотиков. Для женщин с БВ, хламидиозом, гонореей или сифилисом они часто становятся единственным выходом. Но эти неизбирательные убийцы уничтожают все на своем пути, включая защитные лактобактерии. Их «тактика выжженной земли» помогает, например, бактериям молочницы, которые всегда присутствуют во влагалище в небольшом количестве, разрастись, как сорняк. (Борная кислота, средство «на крайний случай», которое мне когда-то назначили, может иметь столь же драматичный эффект.) Исследования показали, что антибиотики увеличивают шансы распространения грибка и у одной из пяти женщин после их приема развивается молочница. Даже если лактобактерии вырастут вновь, то кто знает, не появятся ли они в менее эффективной форме, чем ранее?
Мы не без причины полагались на антибиотики на протяжении почти ста лет, используя их для борьбы со всем – от ангины до инфекции мочевыводящих путей: они эффективно уничтожают первоначальную бактериальную инфекцию. Но теперь нам, возможно, приходится расплачиваться за это. Равель считает, что чрезмерное использование антибиотиков для лечения ЗППП стало серьезной проблемой для здоровья населения: привело к ослаблению защитных механизмов и создало условия для повторного заражения женщин первоначальным возбудителем.
Другая вредная практика – спринцевание: очищение влагалища внутри с помощью воды, уксуса или ароматических веществ. Миф о спринцевании восходит как минимум к XIX веку, когда такие средства, как популярный «Лечебный лосьон Лидии Пинкхэм»[267], вводились во влагалище с помощью шприца ради избавления от неприятного запаха или необычных выделений. «Лечебный лосьон не только полезен при серьезных заболеваниях, но и имеет большую ценность для контроля незначительного сбоя выделений, – гласила этикетка флакона. – Как и дезодорант, он избавит вас от неловких ситуаций». Это, безусловно, казалось более привлекательным, чем другие стандартные медицинские средства того времени, например нанесение нитрата серебра на слизистую оболочку вагины или примочки из свинца и ртути на половые губы.
В 1920-х бренд чистящих средств для дома Lysol последовал этому примеру, рекламируя себя как «безопасное и нежное» средство для интимной гигиены женщин[268]. Так же, как он дезинфицирует поверхности и убивает микробов в доме, Lysol обещал удалить нежелательные бактерии из вагины. Во времена, когда контрацептивы еще были нелегальны, Lysol продавался как противозачаточное средство: если он убивает микробов, то, по идее, должен убивать и сперматозоиды[269]. Реклама обещала, что спринцевания Lysol «сделают вас желанной» и сохранят «элегантное женское очарование». На деле же средство часто приводило к воспалению, жжению и даже летальному исходу. Сегодня Lysol используется редко, но почти каждая пятая американка все еще спринцуется, [270]. К сожалению, попытки «очистить» флору влагалища лишают его естественной защиты и раздражают слизистую оболочку, что может привести к ухудшению запаха, усилению выделений и новым инфекциям[271].
Другие практики могут тоже иметь драматические последствия. В ЮАР исследователи, пытающиеся замедлить распространение ВИЧ, обнаружили, что девочки-подростки заражаются вирусом в пять раз чаще, чем их сверстники мужского пола. Научная писательница Ольга Хазан объясняет, что причина кроется в системе «сладких папочек – покровителей», которые предлагают бедным девочкам и женщинам подарки и деньги в обмен на секс. Эти мужчины зачастую требуют секса без презервативов и, как считается, предпочитают «узкое и сухое влагалище», заявляет Хазан в журнале Atlantic. Чтобы добиться этого, «женщины обычно доводят свою нижнюю часть до этого состояния, набивая ее разными порошками, пеплом и даже жевательным табаком»[272]. И это тоже ослабляет защитные механизмы вагины.
Как и Митчелл и Лев-Саги, Равель работает над решением проблемы этих надругательств. Но вместо того чтобы передавать микробиом одной женщины другой, он пытается разработать формулу здоровой вагины в лабораторных условиях. Компания LUCA Biologics (аббревиатура от «Последний универсальный общий предок»), которую он основал в 2019 году, использует библиотеку вагинальных данных, собранных им за последние пятнадцать лет, для создания «живых биотерапевтических препаратов» – добавок, включающих лактобактерии, а также питательные элементы и молекулы, которые формируют лучшую среду для роста лактобактерий. Исследования доказывают, что вагинальные пробиотики, содержащие только лактобактерии, редко надолго заселяют влагалище. «У них нет необходимых питательных веществ, нужного сахара и нужного уровня pH», – объясняет Равель.
Другие исследователи предупреждают, что, прежде чем хоть что-то исправлять, нужно более основательно изучить естественный состав микроорганизмов влагалища. Недостаток знаний, по мнению Митчелл, слишком велик: когда она впервые начала изучать влияние микробиоты влагалища на заражение ВИЧ половым путем, то выяснила, что «на самом деле мы вообще не понимаем, что такое здоровая вагина».
В 2010 году Равель вместе с коллегами поставили цель определить, что такое здоровое влагалище. Используя генетическое секвенирование нового поколения, они проанализировали микробиоту влагалища почти четырехсот североамериканских женщин без симптомов, чтобы выяснить, какие бактериальные сообщества можно считать «нормальными». Исследователи попросили женщин идентифицировать себя как белых, афроамериканок, латиноамериканок и азиаток и обнаружили, что их микробиомы в целом разделяются на пять типов, в четырех из которых преобладают лактобациллы. Пятый представлял собой своего рода мирное сосуществование бактерий разных групп, включая превотеллу и гарднереллу, с небольшим количеством палочек лактобактерий[273].
Такое чаще всего встречалось у афроамериканок и латиноамериканок. Более чем у 40 % белых женщин доминирующим микробом был L. crispatus, а у 20 % – L. iners. У афроамериканок 40 % составляли L. iners, и еще у 40 % обнаружено мало лактобацилл или их не обнаружено вовсе. Означает ли это, что у многих латино- и афроамериканок нездоровые влагалища? Вряд ли. «Если понимать это буквально, то можно предположить, что большинство азиатских и белых женщин “здоровы”, а значительная часть латино- и афроамериканок “нездоровы”, но не испытывают симптомов, что кажется неправдоподобным», – прокомментировали Равель и его коллеги. По их мнению, более вероятно, что исследователям все еще не удалось определить, как выглядит здоровый микробиом у этих женщин.
У всех всё по-разному: то, что вызывает проблемы у одной женщины, может быть нормой для другой. Возможно, то, что они приняли за «плохих ребят», – превотелла и гарднерелла – другим не причиняет никакого вреда. У этих женщин могли даже развиться иные бактериальные партнерства, которые достигали тех же целей. В некоторых случаях, как признает Равель, возникают проблемы: если у женщин появятся несколько новых партнеров или они не будут предохраняться во время полового акта, то вероятность заражения возрастет. «Но это только одна сторона проблемы, – отмечает Равель. – Это не значит, что все плохо, это просто значит, что такой вариант, вероятно, не оптимален». Но в целом он сделал вывод, что «у темнокожих и латиноамериканских женщин распространены и считаются нормальными» разные микробиомы. Как нет правильного способа поедания печенья с кремом, так не существует и неправильных влагалищ.