е от патогенов, переносимых в матку спермой»[511], [512].
Настоящее объяснение, возможно, заключается не в том, чтобы избавиться от чего-то вредного, а в том, чтобы в первую очередь защититься от вреда. Так говорит доктор Гюнтер Вагнер, ученый с кафедры экологии и эволюционной биологии Йельского университета, изучающий эволюцию менструации.
Учтите, что материнство не такое уж белое и пушистое[513]. Это отчасти борьба между матерью и детенышем за ресурсы. Эволюционные интересы не совсем совпадают с материнскими, а иногда прямо им противоречат. С точки зрения эволюции цель плода – получить как можно больше ресурсов из матери, которую он, по сути, считает своим личным рогом изобилия. Цель матери, конечно, в том, чтобы сохранить беременность, но и ограничить агрессивность чужеродного организма. Это эволюционное перетягивание каната называется конфликтом между матерью и плодом.
По словам Вагнера, у менструирующих животных особенно конфликтные отношения с потомством. У них, как правило, более инвазивные зародыши и плаценты, которые проникают глубоко в тело матери, чтобы получить доступ к ее питательным веществам и кровеносной системе. В этом заключается угроза: если границы между организмами матери и детеныша стираются, есть риск, что плод может выкачать слишком много ресурсов и ослабить или даже убить мать.
К счастью, у материнского организма есть в запасе кое-какие уловки. Ключевое событие менструации – не кровотечение, а дифференциация слизистой оболочки матки[514]. Примерно в течение трех дней маточные клетки, называемые фибробластами, трансформируются в так называемые децидуальные клетки; в итоге они опадают, как листья деревьев. Эти клетки необходимы эмбриону для имплантации, но одновременно они создают вяжущее вещество, через которое труднее проникнуть. Кроме того, они помогают подавить воспалительную реакцию, возникающую при имплантации плода, которая схожа с ранением. Все эти процессы гарантируют, что эмбрион заберется достаточно глубоко, чтобы выжить, но не настолько, чтобы причинить вред матери.
У большинства видов эта ключевая дифференциация происходит только тогда, когда появляется эмбрион. Но у менструирующих она осуществляется примерно раз в месяц, самопроизвольно. (В отличие от животных, у которых овуляция происходит как реакция на свет и температуру, как у лягушек, или на совокупление, как у собак.) «Нужна какая-то защита, когда появляется этот противный эмбрион, – говорит Вагнер. – Вы должны быть готовы к этому, иметь что-то вроде постоянно готовой к бою армии»[515]. Менструирующие животные получают фору, выстраивая защиту с каждым овуляторным циклом, – и плод для этого не нужен.
Как только эта оболочка дифференцировалась, а организм осознал, что зародыша нет, ей остается только удалиться. Капля прогестерона вызывает принудительную смерть кровеносных сосудов, убивая окружающие ткани и вызывая распад остальных, а также их выход из организма через влагалище.
Что же на самом деле связывает животных, у которых есть менструации? С точки зрения эволюции они планировщики типа А[516]: предвидят конфликт, настраивают матку и защищаются, если нежеланный гость все же внедрится, вместо того чтобы ждать, пока не станет слишком поздно. Материнский организм делает это независимо от того, вмешиваются ли самец или плод. У регулярных менструаций может быть еще одно преимущество: слизистая матки играет роль в определении «качества» плода и принятии решения о том, должен будущий эмбрион выжить или умереть[517]. Учитывая хромосомные аномалии, старение сперматозоидов и яйцеклеток, а также другие проблемы качества, мать должна иметь возможность без промедления выкинуть эмбрион, который не стоит затрачиваемых усилий. Она может даже учиться на своих ошибках и адаптироваться к новым условиям.
Многие ученые утверждают, что этот удивительный динамизм эндометрия – палка о двух концах. В прошлом, по словам Кричли, менструации у женщин случались около сорока раз за всю жизнь, а остальное время они были беременными или кормили грудью. Сегодня среднестатистическая западная женщина менструирует до пятисот раз, а значит, более вероятно, что на каком-то этапе этого сложного процесса что-то может пойти не так. Возьмем эндометриоз: вне естественной среды матки активность эндометрия оборачивается катастрофой, поскольку он стремится выполнить свой долг там, где это вызывает рубцевание, боль и воспаление.
Другие возражают, что эта логика – модернизированная версия блуждающей матки Гиппократа: согласно ей, орган предрасположен к болезням, а беременность защищает его. Нет причин считать, что частый менструальный цикл – это, по сути, патология. Так считает доктор Кейт Клэнси, антрополог, изучающая репродукцию в Иллинойском университете в Урбане-Шампейне. Есть и другие изменения в организме современных женщин, заслуживающие более глубокого исследования, включая внешние факторы вроде токсинов из окружающей среды, которые связаны с эндометриозом. Возможно, проблема не в голове и не в тазу женщины, а в мире, где она живет.
«Я все чаще думаю, что это не системный недостаток[518], – говорит Клэнси. – Рано или поздно мы должны начать применять такой же строгий научный подход, как если бы изучали цисгендерное мужское тело».
Все начинается с понимания основных механизмов менструации[519]. Знание таких процессов, как дифференцирование матки, поможет выявить, чем клетки эндометрия отличаются от других клеток матки. В итоге ученые найдут способ прервать этот процесс. Женщина не должна страдать только потому, что она не беременна. Мы просто неверно ставили вопросы о том, как на самом деле работает матка.
И об эндометриозе, похоже, мы тоже задавали не те вопросы.
Одним из первых врачей, систематически исследующих происхождение эндометриоза, был доктор Джон Сэмпсон, гинеколог, практиковавший в ХХ веке в Олбани[520]. Его заинтересовало распространенное, но загадочное заболевание, наблюдаемое примерно у одной из десяти его пациенток. При вскрытии их тазовых органов он обнаруживал «шоколадные кисты», прикрепленные к яичникам и маткам и названные так по их содержимому, напоминающему густой жидкий шоколад[521]. Чтобы выяснить, что происходит, он начал намеренно планировать операции по удалению матки на период, когда у женщин были месячные. Он удалял матку, вводил в артерии и вены красный и синий красители и осматривал их под микроскопом. Тут он заметил нечто странное.
Большая часть менструальной крови течет вниз, через влагалище. Но, по мнению Сэмпсона, часть ее стремится наверх, через бахромки фаллопиевых труб, в заполненную жидкостью полость таза. Эта высвобождающаяся ткань может засеяться в тазу и других органах, что и приводит к «шоколадным кистам». Он назвал эту ткань «менструирующим органом», который рос, а затем пытался отмирать, реагируя на гормоны. Одни участки были небольшими и находились на поверхности, а другие проникали глубоко в ткани таза или даже в стенку матки, как рак. В результате возникали боль, раздражение, усиливалось кровотечение и, что больше всего беспокоило врачей, наступало бесплодие.
Такое объяснение того, как укореняется эндометриоз, буквально основывалось на идее блуждающей матки – репродуктивной системы, вышедшей из строя. Сэмпсон считал эндометриоз прежде всего заболеванием матки и яичников, связанным с менструацией, репродукцией и женским началом. Он отметил, что такие кисты «возникают у женщин в наиболее ценный период их жизни, обычно от 30 лет до менопаузы»[522]. Одним из первых он стал утверждать, что беременность, вероятно, оказывает благотворное влияние на здоровье[523], [524].
Однако этот подход так и не дал окончательного решения проблемы. В 1940 году Сэмпсон пришел к выводу, что болезнь по-прежнему «манит и ускользает».
Воз и ныне там. Несмотря на то что это заболевание известно уже более 150 лет и поражает не менее 200 млн менструирующих людей во всем мире, почти каждая научная статья об эндометриозе начинается со слов «таинственный», «загадочный» или «неуловимый». «Немного найдется столь же загадочных заболеваний в гинекологии, как эндометриоз» – так начинается статья 2010 года в одном гинекологическом журнале. «Это по-прежнему загадка, которая сбивает с толку ученых и врачей-клиницистов»[525]. Хирурги иногда называют эндометриоз «тазовым хамелеоном» или «великим притворщиком» – и в этих фразах чувствуется обманчивость идеи об истерии.
Но действительно ли эта болезнь так неуловима? Или мы просто неверно ее трактуем?
Возможно, узкая сосредоточенность на фертильности – одна из причин, почему в лечении эндометриоза мало что изменилось. Для постановки диагноза обычно нужна хирургическая процедура, чтобы подтвердить наличие поражений, поэтому женщины ждут официального диагноза годами, если не десятилетиями. А потом есть два основных варианта: операция по иссечению или прижиганию (каутеризации) кист, которые часто формируются снова, или отключение репродуктивной системы путем лишения ее гормонов. Современные препараты частично подавляют эстроген и основаны на этих же механизмах. Так считает доктор Линда Джудис, репродуктивный эндокринолог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, изучающий биологию слизистой оболочки матки. «Это не какая-то суперновинка, – говорит она. – Это вариация на тему»