Более 150 лет применяется еще один метод лечения варикозной болезни — склерозирующая терапия.
В 1854 г. в России опубликована диссертация профессора С. М. Янович «Лечение расширения подкожных вен на ногах впрыскиванием раствора хлористого железа», выполненная на результатах лечения 14 больных. Он описал свою методику лечения.
Сущность методики заключалась во внутривенном введении 5-10 капель 30 %-го раствора хлористого железа в положении больного стоя. 150 лет прошло с тех пор, когда был предложен метод лечения варикозной болезни склерозирующими растворами.
Хлористое железо сменили растворы йод-танина, фенола, сулемы и др., которые тоже вскоре были оставлены, так как часто вызывали тяжелые осложнения. С появлением новых препаратов применение этого метода стало актуальным.
Все склерозирующие вещества, применяемые в настоящее время в клинической практике, можно подразделить на следующие группы: клеточные яды (этоксиск-лерол), гипертонические растворы (10–20 %-ный раствор хлористого натрия, 66 %-ный раствор глюкозы), органические прижигающие растворы (варикоцид, вари-козал, тромбовар), соли жирных кислот (хромированный глицерин).
Основными механизмами их действия являются повреждение, разрушение интимы вены, ее некроз и развитие в этих местах асептического продуктивного воспаления с образованием тромба и последующей его организацией. Ввиду того что стенка вены морфологически значительно изменена при варикозной болезни, ее реакция на введение склерозирующего вещества сводится к спазму сосуда и уменьшению его просвета.
Кроме того, образовавшиеся тромбы «прорастают» фибробластами и клетками уцелевшего эндотелия, и через 2–3 месяца этот процесс заканчивается облитерацией вен (они как бы затвердевают).
Кроме того, часть тромба в результате фибринолиза расплавляется, и проходимость вены практически полностью восстанавливается.
Несмотря на кажущуюся простоту выполнения, такой метод лечения варикозной болезни применяется крайне редко и имеет много противопоказаний.
Техника введения склерозирующего вещества сводится к следующему: в шприц со склерозантом (1–1,5 мл) набирается 0,5 мл воздуха, вена пунктируется в положении больного лежа или стоя.
В вену больного сначала вводится воздух, а затем препарат, воздух вытесняет кровь и действие препарата на стенку сосуда усиливается.
После введения склерозанта рекомендуется наложить эластичную повязку.
Инъекции повторяются через 5–7 дней.
Курс включает 3–5 инъекций.
Противопоказаниями к склеротерапии являются беременность, острые инфекционные процессы, пиодермии, значительное патологическое расширение вен нижних конечностей (особенно в верхней трети голени), перенесенный острый тромбофлебит, инфаркт миокарда, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, противопоказаний очень много. Кроме того, при введении в вену склерозирующего вещества может возникнуть опасность тромбоэмболии при неполном рассасывании образовавшегося тромба.
Этот фактор сводит возможность склеротерапии на нет.
Рисковать жизнью больного не будет ни один врач. Однако этот метод лечения достаточно эффективен и при отсутствии противопоказаний и при правильной технике проведения может быть использован.
Медикаментозная терапия
Помимо вышеперечисленных методов лечения, в сочетании с ними немаловажно использовать и ряд медикаментозных препаратов.
Учитывая механизмы развития варикозной болезни, причины ее развития, пациентам рекомендуется применять десенсибилизирующие и седативные средства (пи-польфен по 0,025 г 2 раза в день, тавегил по 0,05 г 2 раза в день, седуксен 0,05 г 2 раза в день и т. д.).
В качестве седативных средств лучше применять фитопрепараты (экстракт валерианы, настой пустырника).
О применении фитопрепаратов было подробно изложено в предыдущих главах.
Кроме того, для повышения сосудистого тонуса и трофики сосудов в комплексное лечение варикозной болезни включается эскузан (20 капель 2 раза в день).
Этот препарат действует тонизирующе на венозную систему и даже мелкие сосуды, понижает проницаемость стенки вен, уменьшает вязкость крови. С той же целью оправданым является назначение других вазоактивных препаратов — депопадутина, компаламина, гливенола.
Показано применение биостимуляторов (ФИБС, сол-косерила, плазмола, фитопрепарата — алоэ), витаминов (В1, В6, В12, А, С).
Витамины вводятся внутримышечно и с лечебным питанием (фруктово-овощной рацион). В некоторых случаях для снятия сосудистого спазма необходимо назначение сосудорасширяющих препаратов — ношпы (по 0,04 г 2 раза в день или по 2,0 мл 2 %-го раствора 1 раз в день), спазгана и т. д.
Нередко целесообразно назначение гипотензивных средств — эгилога, тинорика, дибазола, папаверина, капотена и др., слабительных средств (только фитопрепаратов).
Когда имеются признаки гиперкоагуляции (тромбо-образования), назначаются антикоагулянты — гепарин (по 2500–5000 ЕД через 6 часов) под контролем свертываемости крови или неодикумарин (в первые дни по 0,1–0,2 г 2–3 раза в день, в последующие дни суточная доза постепенно уменьшается до 0,025 г), синкумар (в первые дни суточная доза препаратов составляет 0,008 г, затем 0,002 г).
Длительность применения антикоагулянтов зависит от состояния свертывающей и фибринолитической систем крови, которые контролируются величиной про-тромбинового индекса, которая в период лечения должна быть в пределах 50–65 %.
После отмены антикоагулянтов назначают аспирин по 0,5 г 2 раза в день или бутадион по 0,15 г 2 раза в день.
При воспалительных инфильтративных изменениях, трофических язвах показано применение антибиотиков широкого спектра действия внутрь — хемолицина по схеме, максоквина, ломефлоксацина. Для местного применения использование антибиотиков неэффективно и нецелесообразно.
Необходимо помнить, что все лекарственные препараты должны применяться при варикозной болезни. В ряде случаев включаются паранефральная новокаиновая блокада (1–2 раза с интервалом в 10 дней) и наложение после нее масляно-бальзамических повязок-компрессов (с фитопрепаратами).
Под влиянием этих воздействий устраняется патологический нейротрофический рефлекс и улучшается клеточный метаболизм, в том числе и в стенке сосудов, улучшается периферическое кровообращение вплоть до микроциркуляции.
Лечение пиявками
При начальной форме варикозной болезни, а также при склонности к тромбообразованию благоприятные результаты получают от применения пиявок.
Пациенту в положении лежа с приподнятыми ногами прикладывают несколько пиявок (до 8-10) в непосредственной близости от патологически измененных сосудов.
Биологически активные вещества, выделяемые пиявками, обладают антикоагулянтным, противовоспалительным, анальгезирующим и сосудорасширяющим действиями. Курс лечения зависит от времени наступления положительного результата. Противопоказанием к применению гирудотерапии является запущенная стадия заболевания с выраженными трофическими изменениями кожи стоп и голени.
Осложнения
К сожалению, несвоевременная диагностика, несоблюдение адекватного режима труда и отдыха, неправильное питание, позднее начало лечения при варикозной болезни нередко приводят к развитию осложнений.
Тромбофлебит
Для возникновения тромбоза, кроме вышеперечисленных причин, необходимо сочетание ряда патологических факторов, а именно: замедления тока крови в периферических сосудах, изменения сосудистой стенки и повышения свертываемости крови.
Предупредительные мероприятия должны быть направлены к исключению возможности появления этих факторов или их сочетания.
Перечислим коротко эти мероприятия:
1) систематические занятия лечебной гимнастикой и спортом после консультации с врачом-специалистом;
2) ведение активного образа жизни, соблюдение адекватного режима труда и отдыха, исключение тяжелых физических нагрузок, оборудование рабочего места скамеечкой — подставкой для ног. Среди некоторой части населения до сих пор распространено мнение, что при варикозной болезни необходимо соблюдать абсолютный покой и максимально щадить больные ноги.
Ничего, кроме вреда, такой покой не приносит, так как нарастают застойные явления, отек, трофические изменения мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки;
3) правильное питание;
4) проведение сеансов лечебного массажа;
5) ежедневные пешие прогулки;
6) ношение адекватной обуви;
7) лечение сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, заболеваний желудочно-кишечного тракта и т. д.), устранение кариозных зубов, соблюдение всех профилактических мероприятий при острых респираторных заболеваниях (особенно во время эпидемий);
8) постоянное ношение эластических повязок или чулок;
9) использование в комплексном лечении цинк-желатиновой смеси;
10) использование лекарственных трав;
11) исключение психоэмоциональных стрессов; 12)если по каким-либо причинам (в связи с заболеванием или травмой) приходится длительно соблюдать постельный режим, то необходимо придать ногам возвышенное положение; 13)при неблагоприятных условиях — заболевание острыми респираторными заболеваниями, гриппом, охлаждение, обострение сопутствующих заболеваний, психоэмоциональная нагрузка — целесообразно применение антикоагулянтов.
Таким образом, для предупреждения тромбоза главное значение имеет дисциплинированность больного и выполнение всех вышеперечисленных рекомендаций. Если все-таки образовался тромб и произошла закупорка сосуда?
При этом появляется резкая внезапная слабость, повышается температура тела (до 38–39 °C), появляется резкая боль при ходьбе.
Появляются краснота и болезненные плотные узлы по ходу расширенной вены.
Необходимо обеспечить покой больной ноге, придать ей полусогнутое положение лежа на спине, затем под строгим врачебным контролем необходимо провести адекватную антикоагулянтную терапию с учетом состояния системы гемостаза, функционального состояния печени и почек, индивидуальной переносимости организмом лекарственных препаратов.
Перед началом лечения необходимо исследовать коагулирующие и фибринолитические свойства крови. Антикоагулянтная терапия должна включать:
1) вещества, нарушающие агрегацию (склеивание) тромбоцитов и препятствующие формированию «белого» тромба (аспирин, антигистаминные препараты — пи-польфен, димедрол, тавегил);
2) вещества, предотвращающие образование фибрина (гепарин и производные кумаринового ряда);
3) вещества, оказывающие литическое (растворяющее) влияние на фибрин (фибринолизин и стрептокиназа).
Наиболее эффективным при тромбозе является сочетание гепарина с фибринолизином.
Гепарин вызывает замедление процесса свертывания крови, блокирует процесс образования тромбина, нарушает переход фибриногена в нерастворимый фибрин, активирует процесс фибринолиза.
Лечение проводится в условиях стационара на протяжении 4–8 дней в зависимости от клинических проявлений и под контролем системы свертывания крови. После курса внутривенных введений фибринолизина и гепарина введение гепарина продолжают внутримышечно ежедневно через каждые 6 часов (чаще всего в течение одних суток, максимально — двух дней) под контролем показателей свертывания крови (протромбиновый индекс, фибриноген крови).
В ряде случаев при острых тромбозах целесообразно применение тромболитина, который представляет собой трипсин-гепариновый комплекс.
При острых тромбозах поверхностных вен тромболи-тин достаточно ввести при помощи электрофореза в области поражения.
Тромболитин вводится в течение 2–3 дней. Максимальная суточная доза тромболитина составляет 15 мг/кг.
Для повышения фибринолитической активности крови с целью растворения фибрина применяют стрептоки-назу. Стрептокиназу вводят внутривенно.
После прекращения введения стрептокиназы назначают гепарин в течение первых 12 ч, а затем с учетом показателей свертываемости крови применяют антикоагулянты непрямого действия (пелантан, неодикумарин 1–2 раза в день внутрь).
При выраженных признаках тромбоза показано применение синкумара. Антикоагулянтный эффект этого препарата в несколько раз превосходит действие неоди-кумарина.
Антикоагулянты непрямого действия подавляют синтез протромбина в печени и синтез VII, IX и X факторов свертывания крови, на этом основан эффект этой группы препаратов.
Необходимо напомнить, что при применении антикоагулянтов непрямого действия необходимо систематически исследовать мочу на наличие эритроцитов (микрогематурия), чтобы избежать передозировки препаратов.
Применение антикоагулянтов непрямого действия противопоказано при заболеваниях крови и беременности, так как они легко проникают через плаценту и могут отрицательно повлиять на плод.
Как было указано выше, в формировании процесса внутрисосудистого тромбообразования существенное значение приобретают нарушение сопротивляемости организма, активизация эндогенной инфекции, развитие аллергических реакций, которые местно проявляются виде воспаления и осложняются тромбообразо-ванием.
Вот почему и с целью профилактики тромбоза, и с целью лечения острого тромбоза целесообразно использовать протеолитические ферменты — трипсин и химотрипсин, которые обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектами. На курс лечения необходимо от 70 до 250 мг трипсина или химотрипсина.
Помимо этих протеолитических ферментов, можно назначать рибонуклеазу, которую вводят внутримышечно. Во время инъекций пораженным конечностям придается возвышенное положение. Со второго-третьего дня, когда стихают боли, снижается температура тела и уменьшается отек, лечение прекращают и накладывают эластическую повязку.
В результате проведенного лечения, как правило, достигается положительный результат, тромб рассасывается, восстанавливается кровоток.
После острого периода заболевания нельзя забывать о возможности использования лекарственных трав, повышающих противосвертывающие свойства крови (каштан конский, донник лекарственный), нормализующих обмен веществ (тысячелистник, зверобой), подорожник), нормализующих деятельность сердечно-сосудистой системы (лимонник китайкий, валериана, боярышник, астрагал и др.), деятельность желудочно-кишечного тракта (аир, барбарис, лаванда, бессмертник, крушина и др.), биостимуляторов (алоэ, женьшень, солодка).
Применение фитопрепаратов нередко сводит к нулю возможность рецидива этого очень тяжелого осложнения варикозной болезни.
Трофическая язва
О лечении другого тяжелого осложнения варикозной болезни — трофических язв — было упомянуто в предыдущей главе.
С учетом актуальности этой проблемы остановимся на методах лечения трофических язв подробнее. Трофические язвы — самое частое, самое тягостное и самое трудное для лечения осложнение варикозной болезни. Язвы голеней подразделяют на трофические, ишемиче-ские, венозно-застойные, экзематозные, пиогенные (гнойные) и др.
В каждом из этих или иных факторов, обусловливающих и поддерживающих язвенный процесс, вследствие того что трофические язвы — это осложнения декомпен-сированного варикозного расширения вен, необходимы не только местные воздействия медикаментов или лекарственных трав в зависимости от фазы воспалительного процесса, обсемененности язвы микроорганизмами, но и не в меньшей степени — стабилизация регионарного периферического кровотока.
Наиболее эффективным и обоснованным методом лечения варикозной болезни, осложненной возникновением трофических язв, являются эластические компрессионные повязки, в частности цинк-желатиновые, так как способствуют нормализации периферического кровотока.
Заслуживает внимания вопрос о местном лечении трофических язв. Среди населения бытует мнение, что язву нужно чем-то помазать, нередко предлагаются новомодные препараты, антибиотики, гормоны.
Однако клинические наблюдения показали, что необходимо исключить местное применение антибиотиков, гормональных препаратов, мази Вишневского и большого числа других средств.
Незаменимыми помощниками в лечении трофических язв являются лекарственные травы, применение которых не вызывает аллергических реакций, мацерации кожи, дерматитов.
Клинические наблюдения показали, что использование лекарственных трав в виде ванночек, примочек, компрессов ведет к 100 %-ному быстрому заживлению трофических язв в сочетании с эластическими повязками.
Кроме использования лекарственных трав, для лечения трофических язв можно применять наложения повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия или глюкозы. Очень хорошо трофические язвы очищаются от некротических масс ваннами с морской солью, поскольку в водном растворе соли ионизируются с образованием анионов, которые ощелачивают раневую поверхность и способствуют расплавлению нежизнеспособных тканей.
Разрушает некротические ткани и лизоцим, хотя его про-теолитические свойства, как и многих других мазей и эмульсий, применяемых для лечения гнойных ран, весьма незначительны. Резко ускоряет очищение раны аминокапроновая кислота, которой припудривают трофические язвы.
Обоснованно применение протеолитических ферментов, которые быстро очищают язвы от некротических тканей и ускоряют регенерацию пораженного участка кожи. Такой метод лечения эффективен и прост (ферментами орошается или припудривается язвенная поверхность), но очень дорогостоящ. Заживление трофических язв отмечалось довольно часто при наложении кетгутовой повязки, которая, рассасываясь, стимулирует регенераторные процессы в язве, нормализует периферический кровоток.
Рекомендуется также использование повязок с интер-фероновой мазью в течение 10–12 дней в сочетании с эластическим бинтованием.
Для лечения трофических язв обязательно назначение общеукрепляющих средств, витаминов, для этой цели целесообразно использовать также лекарственные травы. Так как в области трофических язв имеет место гипоксия местных тканей, необходимо шире назначать средства, улучшающие состав крови: реополиглюкин, компламин. Эти препараты усиливают кровоток по капиллярам и нормализуют свертывающую систему крови.
Показано применение солкосерила, активизирующего обменные процессы и регенераторную способность тканей.
Очень важно помнить, что применение отдельной группы препаратов или средств не может привести к положительному результату — заживлению язвы. Пациент должен помнить, что необходимо соблюдать определенный режим труда и отдыха, правильно питаться, проводить регулярные лечебные гимнастические упражнения, массаж, носить эластический бинт или чулки, применять цинк-желатиновые повязки, научиться правильно бинтовать ноги, оздоравливать организм, беречься гриппа, острых вирусных инфекций, бороться с сопутствующими заболеваниями, применять рекомендуемые медикаментозные средства.
Только соблюдение всех этих правил — залог полного выздоровления.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии — самое тяжелое осложнение варикозной болезни, возникающее при отрыве образовавшегося тромба в периферическом венозном русле и закупорке им легочной артерии.
При закупорке ствола и главных ветвей легочной артерии отмечается 100 %-ная летальность (смерть пациента).
В 12–20 % случаях внезапной смерти лиц молодого возраста (25–40 лет) при вскрытии диагностируется эмболия легочной артерии в сочетании с патологически измененными варикозом венами нижних конечностей.
То есть варикозная болезнь уже развивалась в организме, а больной не обращал внимания на ломоту в ногах, усиливающуюся при длительной ходьбе или физической нагрузке, отеки, не обращался за медицинской помощью и соответственно не лечился. Приведенные данные еще раз подчеркивают важность своевременной диагностики и начала лечения с использованием всех имеющихся средств. Эмболию долевых, сегментарных и более мелких ветвей легочной артерии на современном этапе развития медицины успешно лечат при помощи лекарственных препаратов (в остром периоде). В периоде реабилитации показано использование лекарственных трав, дыхательной гимнастики, симпатических средств.
Пациенты с локальной эмболией мелких ветвей легочной артерии жалуются на боль в грудной клетке, одышку, кашель, нередко с кровохарканьем, повышение температуры тела. Состояние больного быстро ухудшается. Лечение тромбоэмболии легочной артерии — очень сложная задача. В комплекс лечебных средств входят антикоагулянты прямого и непрямого действия, тромболитические препараты (фибринолизин, аспергил-лин, стрептокиназа, урокиназа), терапевтические препараты для нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма.
В настоящее время достоверно известны причины возникновения варикозной болезни и ее осложнений — тромбоза, трофических язв, тромбофлебита, эмболии легочной артерии. Поэтому есть все возможности их предупредить. Профилактика развития варикозной болезни, ранняя диагностика — залог успешного лечения и предотвращения осложнений.