Лечебный массаж при варикозной болезни преследует те же цели, что и лечебная гимнастика: улучшение венозного оттока, повышение тонуса периферических сосудов и укрепление мускулатуры нижних конечностей.
Варикозное расширение вен чаще всего возникает на нижних конечностях. Это происходит потому, что вены здесь больше, чем в других частях тела, подвержены гидростатическому давлению. Заболевание может развиться в результате постоянного ношения тяжестей, длительного пребывания в положении стоя, избыточного веса, частых беременностей и т. д.
При варикозном расширении вен рекомендуется делать массаж, методика проведения которого зависит от области, тяжести и характера поражения. Массаж улучшает трофику тканей, способствует разгрузке лимфатической и венозной сети, усиливает крово– и лимфообращение.
Противопоказания к проведению массажа:
● пороки сердца в декомпенсационной стадии;
● III стадия гипертонии;
● тромбофлебит и флебит;
● острые воспалительные заболевания оболочек сердца и миокарда;
● недостаточность кровообращения II степени и III степени;
● коронарная недостаточность с частыми приступами стенокардии;
● аритмия;
● тромбооблитерирующие заболевания периферических артерий в гангренной стадии;
● тромбооблитерирующие заболевания периферических артерий с явными признаками атеросклероза мозговых сосудов и наличием склонности к нарушению мозгового кровообращения;
● аневризма сосудов;
● наличие системных аллергических ангиитов.
Массаж при неосложненном расширении подкожных вен голени
Перед выполнением массажа пациента нужно положить на спину, его ноги слегка согнуть в коленях и приподнять под углом 45 градусов.
Массажные приемы следует проводить в такой последовательности: массаж бедра и ягодичной области; массаж голени; массаж стопы.
Сначала проводят поглаживание (поверхностное плоскостное, обхватывающее непрерывное), затем растирание (легкое полукружное без затрагивания поврежденных вен).
При одностороннем расширении вен нижних конечностей массаж нужно начинать со здоровой конечности.
Для улучшения крово– и лимфообращения, улучшения трофики кожных покровов на участках расширения подкожных вен можно выполнять нежное пощипывание кожи и подкожно-жировой клетчатки в направлении вверх и вниз.
Точечный массаж
Точечный массаж практиковали еще в глубокой древности в восточных странах – Китае, Японии, Монголии, Корее. Лекари тех времен заметили, что на теле человека есть особенные точки, связанные со всеми органами. Находятся они на невидимых линиях, или меридианах, по которым течет жизненная энергия. Когда человек заболевает, течение энергии замедляется, в одних местах ее становится много, а в других, наоборот, мало. Считается, что, массируя точки, можно восстановить ток энергии, нарушенные функции внутренних органов и систем и улучшить состояние больного. Современные исследования показали, что это связано с особенностями периферической нервной системы, которая отвечает за деятельность того или иного органа или системы. При любом патологическом процессе в организме нарушается нервно-гуморальная (обменная) регуляция пораженного органа или системы, а стимуляция биологически активных точек способствует ее восстановлению.
Для прекращения патологического процесса при варикозной болезни такими биологически активными являются точки:
1) между большим и указательным пальцами на ладонях рук;
2) на передней поверхности голени ниже колена;
3) на передней поверхности голени выше лодыжки;
4) на передней поверхности бедра выше колена;
5) на середине свода стопы сбоку;
6) под коленями;
7) в середине внешней поверхности стопы, где стопа соединяется с голенью;
8) между вторым и третьим пальцами на ноге;
9) на большом пальце стопы на 3 мм от угла ногтевой лунки в сторону соседнего пальца;
10) в центре подошвенной поверхности стопы в углублении, образующемся при сгибании пальцев.
Техника проведения точечного массажа проста: массировать нужно указательным или большим пальцами рабочей руки (правой – у правшей, левой – у левшей). Массировать нужно осторожно, непрерывно, с небольшим давлением, с одинаковым темпом по часовой стрелке.
Перед массажем разогрейте руки и расслабьтесь, глубоко и ровно подышите 2–3 минуты, концентрируя внимание на массируемых точках. Массируйте каждую точку 1–3 минуты, начиная с верхней точки (на ладони), постепенно опускаясь к стопе, последней должна быть точка на подошве стопы, затем все повторяется в обратном направлении.
Очень важно при проведении точечного массажа глубокое и ровное дыхание. Точечный массаж можно проводить ежедневно.
Противопоказаниями к проведению точечного массажа являются беременность, туберкулез, заболевания крови, злокачественные новообразования, психические заболевания, высокая температура.
Эластичные компрессионные повязки
Важнейшим компонентом в комплексном лечении варикозной болезни является наложение эластичных компрессионных повязок. Наиболее рациональным способом консервативного лечения варикозной болезни, несомненно, является эластичная компрессия конечности. Эффективность эластичной компрессии была подмечена еще в начале нашей эры.
Немецкий врач Цельс применял для бинтования ног льняные ткани. Бинтование конечностей успешно применялось и в средние века. Для компрессии расширенных поверхностных вен изготавливались кожаные чулки со шнуровкой. В 1799 г. Бейтон предложил для лечения язв лейкопластырную повязку. Более 100 лет назад Унном и Кефером была предложена цинк-желатиновая повязка; эта повязка широко применяется для лечения варикозной болезни до настоящего времени.
Эластичные повязки уменьшают застойные явления в венозной системе, обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц нижних конечностей, замедляют процессы варикозного расширения поверхностных вен и развития трофических изменений мягких тканей голени, а также обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы.
Существует много разновидностей специальных бинтов для наложения эластичных повязок. Практическое значение и широкое применение имеют два вида.
Первый из них – хлопчатобумажный, не обладающий растяжимостью, но достаточно тонкий. Повязка, наложенная таким бинтом, не обладает свойствами активной компрессии, но обеспечивает хорошую аэрацию кожи нижних конечностей. Поэтому больные оправданно предпочитают пользоваться такими бинтами в жаркие месяцы года. Эти бинты легко стираются, недорого стоят.
Эластичные компрессионные повязки
Бинты второй разновидности обладают эластичностью (растяжимостью), поэтому при наложении повязки с некоторым натяжением бинта она будет оказывать активную компрессию, а при нарастании отечности повязка может растягиваться.
Эти бинты значительно толще и затрудняют аэрацию. У пациентов с избыточной потливостью ношение таких бинтов нецелесообразно, так как могут развиваться дерматиты. Иногда причиной дерматитов может быть применение синтетических порошков для стирки бинтов. Поэтому рекомендуется пользоваться только детским мылом, отказаться от любого стирального порошка (даже от самого лучшего).
Проведенные исследования по определению степени рациональной компрессии при бинтовании стопы и голени показали, что одна и та же степень компрессии у одного больного может быть избыточной, затрудняя кровообращение, а у другого пациента может оказаться недостаточной или адекватной.
Исследования проводились на основании реовазографии и оценки субъективных ощущений больных. Зависит это не только от состояния артериальной, венозной и лимфатической систем конечности, но и от тренированности мышц.
Накладывать повязку следует утром до вставания с постели, когда нет отечности или она незначительна. Еще лучше предварительно провести комплекс лечебной гимнастики и массаж. Бинтование начинается от основания пальцев стопы.
Один тур бинта накладывается на предыдущий с таким расчетом, чтобы он не менее чем на половину покрывал его.
Повязка должна полностью закрывать всю стопу и голень до коленного сустава. В области голеностопного сустава ходы бинта обязательно перекрещиваются.
При бинтовании поверхности голени обязательно производится перевертывание головки бинта с таким расчетом, чтобы давление обоих краев его было равномерным.
По мере бинтования степень компрессии должна ослабляться, причем стопа должна быть по отношению к голени под прямым углом, в противном случае ходьба будет затруднена.
Одна из ошибок, которую допускают больные, – это чрезмерно тугое затягивание бинта под коленным суставом. Циркуляторное сдавление верхней трети голени, подобно жгуту, будет затруднять лимфоотток, а лечебная эффективность повязки при этом значительно снижается. Бинтование области коленного сустава и бедра не является оправданным. Такая повязка плохо фиксируется и создает много неудобств, не обладая существенными преимуществами по сравнению с повязкой, наложенной только на стопу и голень.
Что касается бинтования стопы, то здесь возможны некоторые отступления от правил бинтования в зависимости от вида обуви, которая сама по себе может обеспечивать компрессию стопы. Поэтому допустимо менее тщательное бинтование стопы.
Обычно бывает достаточным наложение двух туров бинта на стопе. В том случае, если при бинтовании возникает зуд кожи или дерматит, следует делать прокладку из марли или под эластичный бинт надевать хлопчатобумажный чулок. Кроме того, нужно тщательнее проводить гигиену кожи стопы и голени и использовать ванны с лекарственными травами.
При ослаблении повязки следует перебинтовать конечность. На ночь бинты необходимо снимать. Бинтование должен проводить сам больной после предварительного обучения врачом или опытной медицинской сестрой.
Всегда следует иметь две пары бинтов. Иногда эластичную повязку сочетают с местной локальной компрессией трофической язвы. Для этой цели на язвы небольших размеров накладывают марлевую повязку, поверх которой помещают резиновую губку толщиной 1,5–2 см и прижимают к области язвы при последующем наложении эластичного бинта. Марлевую повязку можно смочить препаратами лекарственных трав. Сочетание эластического бинтования стопы и голени с усиленной местной компрессией области трофической язвы позволяет ускорить ее заживление. Обычно трофическая язва образуется вблизи расширенной вены на внутренней поверхности голени. В этой области в венах подкожной жировой клетчатки создается местная гипертензия, которая является одним из ведущих факторов образования язвы. Локальная компрессия этой области, уменьшая степень местной гипертензии, создает условия, благоприятствующие заживлению язвы.
Помимо эластичного бинтования широко применяется ношение эластичных чулок. Эластичные чулки по сравнению с эластичными повязками имеют свои преимущества и недостатки.
Эластичное бинтование позволяет легко изменять степень компрессии, оно удобно при наличии трофических язв для обеспечения локальной компрессии. Эластичные чулки, так же как и повязки, обеспечивают компрессию мягких тканей конечности, но затрата времени на надевание и снимание чулок значительно меньше. Чулки, несомненно, в большей мере соответствуют эстетическим запросам женщины, однако их труднее подобрать, так как число различных размеров ограничено.
В конструкции эластичного чулка предусмотрена и обеспечивается убывающая компрессия тканей конечности от стопы к бедру. Ношение этих чулок рекомендуется при наличии отеков конечностей, а также в случае наличия осложнений – трофических язв. Подбираются чулки по размерам максимальной окружности верхней трети голени, измеренной при наименее выраженной отечности.
Не всегда можно подобрать чулок, обеспечивающий адекватную компрессию ноги. Основная роль эластичной повязки и чулка сводится к обеспечению компрессии голени, где обычно развиваются трофические изменения. Поэтому, если возникают трудности при подборе чулка, рекомендуется выбирать его для обеспечения адекватной компрессии голени. Некоторым пациентам приходится приобретать чулок на номер меньше необходимого. При этом чулок будет обеспечивать желаемую степень компрессии нижней половины голени, но будет чрезмерно сдавливать вышерасположенные отделы конечности.
В таких случаях чулок следует моделировать в соответствии с формами конечности. При надетом чулке на нем отмечают уровень, где давление чулка чрезмерное, – обычно это верхняя треть голени. После этого чулок снимают и до отмеченного места собирают «гармошкой», а затем надевают на какой-либо предмет, чтобы обеспечить перерастяжение этой части чулка. После пребывания чулка на протяжении недели в перерастянутом состоянии обеспечивается соответствие его требуемым размерам. В первое время чулок можно надевать на трафарет и на ночь до полного его моделирования. Стирка чулок ведет к уменьшению их эластичных свойств.
Срок годности чулка при постоянной носке – 4 месяца. Эластичные чулки, так же как и эластичные повязки, не обеспечивают компрессию позадилодыжечных и подлодыжечных участков конечности, где имеются естественные углубления. Поэтому при ношении чулок и эластичных повязок в этих участках могут возникать расширения вен, трофические изменения мягких тканей.
Для того чтобы обеспечить адекватную компрессию этих участков конечности, следует заполнять их ватными или марлевыми шариками или специальными прокладками. Толщина их должна быть 1–1,5 см. Несмотря на то что наиболее важна компрессия стопы и голени, одновременное обеспечение более слабой компрессии области коленного сустава и бедра также следует признать рациональным. Поэтому благодаря удобствам фиксации ношение чулок обеспечивает убывающую компрессию всей конечности, и в этом одно из преимуществ чулок.
Учитывая часто встречающиеся расширения вен одновременно на обеих ногах, в настоящее время выпускаются эластичные колготки. Ношение их показано при варикозной болезни и особенно при посттромботическом синдроме, когда наблюдается расширение вен обеих конечностей и нижних отделов передней брюшной стенки.
Эластичные чулки в настоящее время изготавливаются на заказ, при этом учитываются анатомические особенности пациента, эстетические пожелания и бактерицидные свойства, препятствующие возникновению дерматита. Необходимо помнить, что так же, как и эластичные повязки, эластичные чулки необходимо снимать на ночь, а перед надеванием провести комплекс гимнастических упражнений, массаж, тщательно провести туалет кожи ног, желательно с использованием препаратов лекарственных трав.
Для нормальной функции «мышечного насоса» голени важно ношение рациональной обуви. Это в наибольшей мере относится к модельной женской обуви на высоком каблуке, в то время как ношение такой обуви при заболеваниях вен недопустимо. Основные требования к обуви сводятся к следующему: каблук высотой не более 4 см, устойчивый, подметка гибкая, обувь должна быть хорошо проницаемой для воздуха. У ботинок и сапог желательно наличие шнуровки, чтобы дозировать компрессию. Этот момент особенно важен при отеках нижних конечностей.
Наблюдения за больными показали, что при варикозной болезни у 90 % пациентов встречается плоскостопие, нередко требующее не только применения специальной лечебной гимнастики, но и ношения корригирующих стелек. Это лишний раз свидетельствует о важности тщательного подбора обуви при варикозной болезни.
Эластичные чулки и повязки в значительной мере устраняют тягостные для больного проявления варикозной болезни. Благодаря улучшению деятельности «мышечного насоса» голени и компрессии поверхностных вен улучшается отток крови из конечности, уменьшаются или исчезают отеки стопы и голени, снижается ощущение утомления, тяжести и распирания конечности. Они являются наиболее эффективным средством консервативной терапии варикозной болезни и ее осложнений.
Компрессионные повязки, кроме того, улучшают кровоснабжение кожи. Это объясняется так называемым «вентиляционным эффектом»: во время сокращения мышц, если повязка не ослабевает, венозное сплетение кожи сдавливается и опорожняется.
Во время расслабления мышц давление повязки уменьшается, приток артериальной крови к коже возрастает, а при последующем сокращении мышц снова наступает опорожнение кожных вен. Благодаря этому улучшаются трофические процессы в коже. В наибольшей мере «вентиляционный эффект» выражен при ношении цинк-желатиновой повязки.
Лечение цинк-желатиновыми повязками
Несмотря на предложенные в последнее время новейшие медикаментозные способы консервативного лечения варикозной болезни и ее осложнений, метод амбулаторного лечения цинк-желатиновыми повязками не только не утратил своего значения, но и, напротив, заслуживает более широкого применения.
Лечение цинк-желатиновыми повязками наряду с фитотерапией, лечебной гимнастикой и массажем позволяет сохранять работоспособность больных, устраняет возможность сенсибилизации кожи и аллергических дерматитов, а также риск возникновения осложнений, помогает избежать травматического хирургического лечения.
Перед наложением повязки больного укладывают в горизонтальное положение, больную ногу приподнимают под углом 46–60° по отношению к горизонтальной плоскости на 15–20 минут. При помощи кисти или ватного тампона кожу стопы и голени смазывают пастой, которая состоит из оксида цинка и желатина (по 250 г), глицерина (600 г) и воды (1,2 л).
Если имеются трофические язвы, то на них укладывают пластырь, а поверх него вату или специальные прокладки, пропитанные пастой, с таким расчетом, чтобы ватная «пломба» возвышалась над уровнем кожи на 0,5 см.
Глицерин, входящий в состав пасты, можно заменить медом. Бинтование ноги, обработанной пастой, начинается со стопы и заканчивается у коленного сустава. Очередной тур бинта перекрывает предыдущий примерно наполовину.
После смазывания пастой аналогичным образом накладывают второй и третий слои бинта и пасты. Примерно через 10 минут повязка высыхает, ее посыпают тальком и еще раз бинтуют обычным бинтом, который по мере загрязнения можно менять. Рекомендуется накладывать повязку на 3 недели.
Если сохраняются жалобы у больного или язва не заживает, то повязку можно наложить повторно. Тогда требуется последовательное применение 3–4 повязок. Перед наложением повязки необходимо провести комплекс гимнастических упражнений и массаж, сбрить волосы. Необходимо добиться, чтобы максимально спала отечность.
Наложение повязки в то время, когда не достигнуто максимальное уменьшение или устранение отечности, очень часто является причиной неудач. После ходьбы в повязке и особенно после ночного сна (повязка не снимается ночью), когда конечность длительное время находится в горизонтальном положении, отечность ее уменьшается, и повязка становится свободной. Во время ходьбы со свободной повязкой в области лодыжек нередко возникают потертости, легко превращающиеся в трофические язвы.
Отделяемое из язвы начинает скапливаться под повязкой, следствием этого бывают мацерация кожи и появление зловонного запаха. Кроме того, при свободной повязке под ней могут образовываться комочки пасты, которые начинают травмировать кожу, когда отек прижимает ее к повязке.
Ошибочным будет и наложение коротких повязок (например, только в пределах стопы, нижней и средней трети голени).
После длительного пребывания на ногах в верхней трети голени может появиться выраженная отечность, возникают болевые ощущения у верхнего края повязки, которая на этом уровне врезается в мягкие ткани голени. Поэтому для получения лечебного эффекта непременным условием является правильное наложение повязки от основания пальцев до коленного сустава. Следующий этап заключается в восходящем бинтовании стопы и голени. Пациент при этом находится в положении лежа на спине. Больная нога его приподнята и согнута в коленном суставе под прямым углом или выпрямлена с опорой пятки на подставку высотой 40–50 см.
Возможны два варианта наложения повязки.
Первый вариант предполагает смазывание пастой кожи, а затем восходящее бинтование стопы и голени сухим бинтом с одновременным пропитыванием его пастой.
Второй вариант предполагает предварительное пропитывание бинта пастой.
Предпочтительнее последний вариант. При наложении повязки удобнее пользоваться бинтами шириной 5–7 см. Для обеспечения равномерной компрессии всех отделов стопы и голени окололодыжечные углубления целесообразно предварительно заполнять ватными шариками, пропитанными пастой. Во время бинтования каждый следующий тур бинта должен закрывать не менее половины предыдущего. Во избежание складок во время наложения повязки бинт необходимо часто обрезать ножницами. Опыт наложения повязок свидетельствует, что лучше их делать разной толщины в зависимости от уровня.
Для стопы достаточно двух слоев, в зоне трофической язвы (если таковая есть) – обычно это нижняя треть голени – повязку лучше сделать толще, наложив 4–5 слоев бинта. В верхней трети голени можно ограничиться 2–3 слоями.
Верхний уровень наложения повязки под коленным суставом определяется с таким расчетом, чтобы повязка не ограничивала сгибание конечности в коленном суставе.
При наложении повязки следует избегать тугого бинтования. Повязка должна полностью соответствовать объему конечности, в противном случае ходьба в ней будет невозможна из-за боли.
Правильно наложенная повязка облегчает ходьбу, уменьшая неприятные ощущения тяжести. Метод лечения цинк-желатиновыми повязками предполагает активный образ жизни. При ходьбе наиболее полно проявляется ее лечебный эффект. Если после наложения повязки больной ведет малоподвижный образ жизни, большую часть времени проводит лежа или сидя, то лечебная эффективность этого метода лечения значительно снижается. В случаях осложнений варикозной болезни (тромбозы глубоких вен, трофическая язва) лечение цинк-желатиновыми повязками предполагает строго дозированное время ходьбы, чередующееся с пребыванием в состоянии покоя (лежа в постели или сидя в кресле с приподнятой больной ногой). В противном случае у этой категории пациентов после длительного пребывания на ногах нарастающая отечность конечности, особенно выраженная в области коленного сустава и непосредственно у верхнего края повязки, будет сопровождаться сильными болями.
Попытки добавления к пасте противомикробных средств не оправдали себя, так как они, не принося существенной пользы, часто служили причиной аллергических дерматитов. Непереносимость сенсибилизированной кожи стоп и голеней к цинк-желатиновой пасте практически не встречается.
Лечение цинк-желатиновыми повязками, помимо высокой эффективности, выгодно и в экономическом отношении, и в психологическом аспекте. Больной сохраняет работоспособность, ведет активный образ жизни, не чувствует себя беспомощным инвалидом. В течение длительного времени пациент может не посещать лечебных учреждений. Однако в запущенных случаях, несмотря на высокую эффективность лечения эластичными повязками, этот метод консервативной терапии противопоказан. Это связано с тем, что происходит рубцовое перерождение подкожной жировой клетчатки, среди которой проходят варикозно расширенные вены, кожа над такими венами истончена, и компрессия их эластичной повязкой невозможна. У таких пациентов все виды эластичных повязок неэффективны.
Неприятные, а порой и болевые ощущения при ношении эластичных повязок возникают у пациентов, одновременно страдающих остеохондрозом позвоночника. Существует большое количество модификаций цинк-желатиновой пасты. Отличия заключаются в большем или меньшем количестве тех или иных ингредиентов, которые остаются неизменными. Кроме того, является оправданным применение различных модификаций пасты с учетом возраста пациента, особенностей течения заболевания, времени года, влажности и даже профессии.
С целью повышения антисептических свойств цинк-желатиновой повязки в пасту добавляется фенол и изменяются соотношения ингредиентов: оксид цинка – 200 г, желатин – 280 г, глицерин – 540 г, фенол – 4 г, вода дистиллированная – 800 мл.
Для наложения облегченных повязок можно использовать более жидкую пасту: оксид цинка и желатина – по 50 г, глицерин – 200 г, дистиллированная вода – 600 мл.
К дистиллированной воде можно добавлять настои и отвары лекарственных трав в количестве 100 мл (соответственно уменьшая объем воды).
Вместо глицерина (при отсутствии противопоказаний) можно использовать мед: оксид цинка – 50 г, желатин – 50 г, натуральный мед – 200 г, дистиллированная вода – 600 мл.
Приготовить и наложить цинк-желатиновую повязку можно в домашних условиях после обучения врачом или опытной медицинской сестрой.
Цинк-желатиновая паста приготавливается промышленным способом и в готовом виде продается в аптечной сети. Но можно приготовить ее и в домашних условиях. Для этого мелко нарезанный желатин помещают в фарфоровую посуду, обливают необходимым количеством воды и оставляют до разбухания.
После превращения желатина в мягкие студенистые кусочки в емкость добавляют глицерин (150 г) и нагревают смесь на водяной бане при помешивании до получения однообразной смеси. Окись цинка тщательно растирают с оставшимся количеством глицерина (100 г) и к полученной массе добавляют теплую желатиновую смесь, тщательно перемешивают, остужают до 40 °C и используют для наложения цинк-желатиновых повязок.
Преимущества цинк-желатиновых повязок перед другими способами лечения варикозной болезни очевидны.
С профилактической и лечебной целями при варикозной болезни применяют различные виды эластичных чулок, гольфов, колготок, эффективно также применение цинк-желатиновых повязок. Исследования показали, что такая повязка после одного или двукратного применения обеспечивает исчезновение негативных симптомов заболевания и заживление трофических язв – одного из самых частых осложнений варикозной болезни. Одними из решающих факторов в успешном лечении варикозной болезни являются максимальное соблюдение правильного щадящего режима труда и отдыха, ограничение физических нагрузок.
В сочетании с лечебной гимнастикой, массажем, фитотерапией можно добиться очень хороших результатов, вплоть до полного излечения.