Варикозное расширение вен нижней части прямой кишки
Геморрой – варикозное расширение вен нижней части прямой кишки и заднего прохода. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. Геморрой встречается у 12,2 % всех больных с заболеванием прямой кишки и у 1,6 % всех хирургических больных.
Болеют геморроем чаще мужчины в среднем возрасте, но встречается он также у детей и пожилых людей. Объясняется это тем, что мужчины занимаются более тяжелой физической работой и нередко злоупотребляют спиртными напитками. Причины геморроя подразделяются на предрасполагающие и вызывающие.
К предрасполагающим причинам относятся врожденные особенности строения прямой кишки, заднего прохода и их венозной системы. О врожденной предрасположенности к геморрою свидетельствуют многочисленные наблюдения за развитием этой болезни в раннем детском и юношеском возрасте, а также наследственный характер заболевания.
К вызывающим причинам относятся факторы, зависящие от условий жизни и работы человека, а также некоторые внутренние заболевания, которые приводят к повышению венозного давления в системе геморроидальных вен. Среди этих причин можно назвать следующие:
● неблагоприятные условия работы (тяжелый физический труд, работа в сидячем или стоячем положении);
● хронические запоры;
● беременность;
● некоторые заболевания матки и придатков, предстательной железы и мочеиспускательного канала;
● опухоли брюшной полости и др.
Длительная физическая работа сопровождается повышением внутрибрюшного давления, которое способствует расширению геморроидальных вен. При постоянной работе в стоячем положении ухудшается венозный отток из нижних конечностей и малого таза, что приводит к развитию геморроя. Предрасполагающим моментом к расширению геморроидальных вен является необходимость большую часть времени проводить в сидячем положении. В этом случае перегибаются крупные вены, отводящие кровь от прямой кишки. Еще одна причина – малая подвижность мышц промежностей. Сокращение мышц промежностей и ягодиц – мощное приспособление для опорожнения венозной системы таза.
На хронические запоры жалуются более половины больных, страдающих геморроем. Запоры вызывают геморрой, а геморрой – запоры. В прямой кишке скапливаются каловые массы. Они давят на ее стенки и венозные сосуды, вызывая в них застой крови и расширение. Беременность и роды (особенно повторные) при определенной предрасположенности способствуют застою венозной крови в сосудах в органах малого таза и приводят к их расширению. Такие болезни внутренних органов, как, например, гипертоническая болезнь, заболевания предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала, вследствие натуживания создают условия для повышения внутрибрюшного давления и расширения геморроидальных вен. Аналогичный механизм развития геморроя наблюдается при постоянном напряженном кашле при заболевании легких. Патология сердца и легких, сопровождающаяся нарушением кровообращения с застоем в большом его круге, нередко также является причиной геморроя.
Большое значение в возникновении этого заболевания имеют болезни печени, вызывающие затруднения кровообращения в системе воротной вены, опухоли в малом тазу. Провоцирует развитие этой болезни употребление алкоголя и тем более хронический алкоголизм.
Немаловажной причиной геморроя является тип опорожнения (дефекации) прямой кишки. С детского возраста у человека вырабатывается одномоментный или двухмоментный тип дефекации. При одномоментной дефекации опорожнение прямой кишки происходит быстро и полностью, а при двухмоментной – каловые массы выбрасываются в два приема с промежутками от 3–5 до 10–30 минут и более. При небольшом разрыве во времени между выбрасыванием первой и второй порции кишечного содержимого при нормальном строении венозной сети и хорошей функции тазовой мускулатуры геморрой не развивается.
По месту положения геморрой делят на внутренний и наружный. В зависимости от причин различают врожденный (наследственный) и приобретенный геморрой.
Приобретенный геморрой может быть первичным и вторичным (признак другого заболевания). Расширению подвергаются вены всех слоев стенок прямой кишки (особенно подслизистого и подкожных слоев). Число видимых узлов – от 1–2 до 6– 10 и больше. Одиночными чаще бывают наружные узлы, реже – внутренние. Они находятся по всей окружности заднего проходного отверстия.
Различают хронический и острый геморрой. Правильнее эти обе формы рассматривать как две стадии одного и того же процесса, а не как отдельные заболевания.
Клиническая картина геморроя в большинстве случаев начинается постепенно и незаметно. Вначале больные ощущают дискомфорт в области заднего прохода, зуд, чувство переполнения. Эти симптомы усиливаются после употребления спиртных напитков, иногда – после принятия ванны. Боли появляются обычно позднее – при воспалении, ущемлении геморроидальных узлов или при нарушении целостности покровного эпителия заднепроходного кольца и появлении трещин, язвы.
Иногда первым признаком геморроя является кровотечение из заднего прохода. Геморроидальные расширенные вены покрыты истонченной слизистой оболочкой, которая при акте дефекации (особенно при натуживании) начинает сильно напрягаться над узлами и лопаться.
Течение геморроя всегда хроническое, с периодическими обострениями. Между ними больные чувствуют себя практически здоровыми.
После затихания воспалительного процесса геморроидальные узлы сморщиваются, остаются в виде увеличенных, безболезненных кожно-слизистых складок или совершенно исчезают. При наличии неустраненного неблагоприятного фактора заболевание прогрессирует, а промежутки между обострениями становятся короче. Появляются признаки хронического геморроя – повторные кровотечения, боли во время дефекации и после нее, выпадение геморроидальных узлов. Боли резко усиливаются, если геморрой сочетается с трещиной заднего прохода, а также в периоды обострения воспалительного процесса и ущемления отечных геморроидальных узлов.
Обострение геморроя протекает различно. По тяжести течения различают три его степени. При обострениях легкой степени наблюдается умеренное набухание геморроидальных узлов без воспаления в них. Появляются более или менее выраженные ощущения тяжести в области заднего прохода и незначительная болезненность. Температура обычно не повышается. Геморроидальные кровотечения могут быть различной интенсивности, но иногда и отсутствуют. Работоспособность почти не нарушается.
Более тяжелая степень обострения заключается в набухании. Увеличены и воспалены наружные и внутренние геморроидальные вены. Геморроидальные узлы вытягиваются наружу, воспалены. Ткани вокруг также воспаляются. Дефекация затруднена и болезненна. Температура тела повышается. Геморроидальные кровотечения или есть, или отсутствуют.
При наиболее тяжелой степени обострения происходит выпадение наружных и ущемление внутренних геморроидальных узлов. Они становятся отечными, сплошными, с признаками частичного или полного омертвления. Некрозу нередко подвергаются и наружные узлы. Окружающие ткани воспаляются. Температура повышается до 38–39 °C. Болевые ощущения резко выражены. Дефекация нарушена. Геморроидальные кровотечения отсутствуют, но присоединяются воспалительные осложнения – свищи, парапроктит (воспаление околопрямокишечной клетчатки). В этой стадии обострения необходима срочная госпитализация.
Клиническая картина острого и хронического геморроя зависит от осложнений – местных и общих. Из местных осложнений наиболее часто встречаются воспаление слизистой прямой кишки, трещины заднего прохода, воспаление прямой кишки (парапроктиты), нарушение функции сфинктера заднего прохода. К расстройствам общего состояния больных относятся общая слабость, понижение работоспособности, малокровие, бессонница, ослабление половой функции, расстройства функции нервной системы. Такие больные обычно угнетены, пассивны.
Геморрой у беременных женщин имеет некоторые особенности в своем развитии. Повышенное кровенаполнение тазовых органов во время беременности приводит к медленному расширению геморроидальных вен. С увеличением срока беременности нарастает накопление тазовых и геморроидальных вен. Появляются извилистые расширенные сосуды в области анального (заднепроходного) кольца, которые следует рассматривать как вторичный геморрой. Увеличение просвета и истончение стенок этих вен делают их очень ранимыми. Вот почему может появиться геморроидальное кровотечение.
Во время родов усиленное действие брюшного пресса и увеличение внутрибрюшного давления приводят к переполнению геморроидальных узлов, а иногда и к осложнениям, восполнению или ущемлению. После родов явления геморроя при соблюдении определенных профилактических мер быстро исчезают, иногда на длительный срок. При повторных беременностях нередко возникает обострение геморроя в виде медленного нарастания в течение нескольких месяцев; болезнь исчезает или резко уменьшается в послеродовом периоде.
Диагностика геморроя относительно проста, она слагается из осмотра заднего прохода (особенно в положении больного сидя на корточках и натуживании). В таком положении узлы выпадают. Кроме того, обязательно исследование прямой кишки пальцем, а также специальным зеркалом. Также применяют ректороманоскопию (исследование с помощью специального прибора).
Варикозное расширение вен пищевода
Это заболевание чаще всего возникает у больных с заболеваниями печени (циррозами или опухолями печени, при тромбофлебите печеночных вен, сдавлениях воротной вены). При патологоанатомическом исследовании обнаруживают расширенные извитые вены. Слизистая оболочка над венами часто истончена, может быть воспалена, эрозирована. После сильных кровотечений вены спадаются, вследствие чего отверстие, из которого происходило кровотечение, часто бывает незаметным.
Заболевание обычно до возникновения кровотечения протекает бессимптомно или с незначительными симптомами (не резко выраженными неприятными ощущениями при глотании, изжогой), которые отходят на второй план на фоне проявлений основного страдания (цирроза или рака печени, сердечной декомпенсации и др.). Варикозное расширение вен можно обнаружить при рентгенологическом исследовании. Более надежные данные могут быть получены при эзофагоскопии (осмотр пищевода с помощью специального прибора). Протекание этой болезни определяется основным заболеванием. Наиболее частое осложнение – острое пищеводное кровотечение.
Следует проводить дифференциальную диагностику с воспалением пищевода (эзофагитом), опухолью пищевода. Пищеводное кровотечение может быть также обусловлено пептической язвой пищевода, распадающейся опухолью.
Цель лечения – устранить угрозу пищеводного кровотечения. В редких случаях это достигается эффективным лечением основного заболевания; в тех случаях, когда это невозможно, рекомендуют оперативное лечение.
Варикозное расширение вен конечностей
Первичное варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей – наиболее распространенное заболевание этих сосудов. Различают первичное и вторичное расширение поверхностных вен. Первичное – называют еще истинным. Вторичное варикозное расширение вен развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен, травмы или сдавливания их извне, иными словами, при нарушении оттока крови по глубоким венам.
Расширение вен называется варикозным, или узловатым, так как при выраженном поражении вены расширяются и выпячиваются в виде узлов различной величины. Варикозное расширение наблюдается в поверхностных венах: большой подкожной и малой подкожной. Расширение подкожных вен имеет три формы:
1) стволовая, или магистральная, когда расширяется на всем протяжении ствол большой или малой подкожной вены;
2) рассыпная – расширяются отдельные ветви большой или малой подкожных вен;
3) смешанная – самая многочисленная форма, при которой наблюдается сочетание расширения стволов и ветвей основных подкожных вен.
Варикозное расширение вен нижних конечностей характеризуется большим полиморфизмом клинического течения. Различным периодам этого заболевания соответствуют и различные симптомы. Их даже можно условно разделить на те, которые определяются врачом, и те, которые больной может почувствовать и обнаружить у себя сам. Можно различить четыре основных этапа развития заболевания.
Первый этап. Симптоматика болезни на этом этапе всегда носит сначала в основном косметический характер. В первую очередь показателем нарушения кровообращения является изменение состояния ногтей на ногах. Ногти становятся или истонченными и ломкими, или же неестественно толстыми. Затем человек неожиданно обращает внимание на то, что на ногах у него видна сеточка синеватых жилок, которые в здоровом состоянии различимы обычно в подколенной ямке, да и то лишь у худых людей. У больных с сильно развитой жировой клетчаткой нередко расширенные вены не выделяются.
На стопе варикозное расширение вен бывает редко, вследствие того что подкожные вены надежно защищены клапанами от глубоких, а функция мышечно-фасциального насоса вполне достаточна для создания оттока венозной крови из поверхностных вен через многочисленные соединяющие в глубокие. Но в подколенной ямке вены изменились: теперь их стало можно даже прощупать руками, поскольку они немного набухли. Это говорит пока только о том, что соединительные вены еще справляются со своими обязанностями; застоя крови еще нет, но клапаны уже пропускают из глубокой системы кровообращения в поверхностную несколько больше крови, чем положено.
Признаки первого этапа:
1) неестественное состояние ногтей на ногах;
2) появление видимой сетки жилок на голенях и бедрах;
3) набухание подкожных вен в подколенной ямке.
Второй этап. Болезнь, если своевременно не были приняты соответствующие меры, будет продолжать свою, пока еще не особо заметную, но разрушительную работу. На этом этапе начинает проявляться общая утомляемость, в ногах появляется чувство тяжести. К концу дня ноги кажутся буквально налитыми свинцом, мышцы болят, и человек чувствует себя измученным, даже если день был самым обыкновенным, без каких бы то ни было особых физических нагрузок. А все дело заключается в том, что ноги на протяжении всего дня просто-напросто испытывают незаметное, но постоянное и явственное кислородное голодание. Это можно проверить, просто осмотрев свои ноги: на них явно отмечается след от носочной резинки на лодыжке, а это означает начало отека. Но вот человек лег в постель в надежде вытянуть ноги и наконец отдохнуть. Однако тут его подстерегает новая опасность: начинаются судороги икроножных мышц. Или вдруг без видимых причин начинает казаться, что та или другая нога «отсижена». Но все это лишь временное отсутствие чувствительности в каких-то частях голеней, происходящее от недостаточного питания мышц и кожи.
Признаки второго этапа:
1) чувство усталости, тяжести в ногах;
2) отеки, судороги и парестезии (нарушение кожной чувствительности) на ногах.
Третий этап. Болезнь прогрессирует. На внутренней поверхности ног начинают все больше и больше проявляться новые признаки, которые заключаются в изменении цвета отдельных участков ног (появляются бурые пигментные пятна, обусловленные выходом эритроцитов в межтканевую жидкость). Помимо этого все чаще развиваются дерматиты (кожные заболевания, характеризующиеся зудом, высыпаниями или иными местными изменениями на коже).
Признаки третьего этапа:
1) отеки;
2) нарушенная пигментация;
3) появление кожных заболеваний – дерматитов;
4) пидурация (чрезмерное уплотнение) тканей.
На четвертом этапе уже начинают появляться трофические язвы.
Таким образом, клинические проявления варикозной болезни начинаются уже при наличии ее основного симптома – варикозного расширения поверхностных вен. Первые объективные признаки варикозной болезни в виде расширения подкожных вен нередко появляются в юношеском возрасте и, постепенно нарастая, являются причиной обращения к врачу в возрасте 20–30 лет.
Но, к сожалению, многие больные зачастую обращаются за медицинской помощью только при возникновении осложнений варикозной болезни.
Клиническая классификация варикозной болезни
В зависимости от локализации выделяют варикозное расширение в бассейне большой подкожной вены, варикозное расширение в бассейне малой подкожной вены, варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей и сочетанные поражения перечисленных выше областей.
Различают следующие стадии расстройств венозного оттока:
● компенсированная – расширение вен без клинических признаков нарушения кровообращения;
● субкомпенсированная– характеризуется появлением болей, проходящими отеками;
● декомпенсированная «А» – постоянная пастозность голеней, боли, отеки, выраженные трофические расстройства кожи (пигментация, экзема);
● декомпенсированная «Б», при которой к вышеуказанным клиническим признакам присоединяются трофические язвы.
Кроме того, выделяют следующие критерии клинической характеристики заболевания:
● Форма: глубокая (глубокие вены); поверхностная (подкожные вены); сочетанная.
● Стадия: 0 – без расширения поверхностных вен; 1 – без трофических расстройств; 2 – с трофическими изменениями; 3 – с наличием трофических язв.
● Локализация: бедро, голень, стопа.
В дополнение к вышеперечисленным классификациям выделяют частные клинико-патологические варианты заболевания:
1. Варикозная болезнь с преобладанием веноварикозного сброса. Эта форма заболевания возникает в результате стока крови в поверхностную венозную систему через бедренный анастомоз или несостоятельные вены, соединяющие большую подкожную и бедренную вены.
2. Варикозная болезнь с преобладанием низкого веновенозного сброса. Под этой клинической формой подразумевается сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную на уровне голени через несостоятельные соединяющие вены или через устье малой подкожной вены.
3. Атипичные формы варикозной болезни: задняя и наружная поверхность бедра, область промежности и наружных половых органов.
Выделение этих форм варикозной болезни целесообразно из практических соображений, так как диагностика и лечение их имеют определенные особенности и отличительные черты.
Стадии заболевания
Клинические проявления варикозной болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания.
У некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, ложные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации коммуникантных вен (соединяющих), где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен. Нередко возникновению внешних признаков заболевания в виде расширений вен предшествует появление неприятных ощущений в этой области.
В стадии компенсации каких-либо выраженных расстройств венозного оттока в конечности выявить не удается. В течение длительного времени варикозная болезнь может протекать бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью.
Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, проходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении.
В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянные ощущения тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам.
Начало заболевания проявляется в виде незначительного или умеренно выраженного варикозного расширения вен, которое возникает чаще в верхней трети голени, но может первично появляться в любых отделах одной или одновременно обеих нижних конечностей. Расширенные вены на ощупь мягкие, легко спадаются, кожные покровы на них не изменены.
Примерно у 80 % пациентов наблюдается расширение вен в бассейне большой подкожной вены, и часто эти изменения начинаются в зоне какой-либо одной коммуникантной вены (соединяющей). Изолированные расширения вен в бассейне малой подкожной вены встречаются в 5–7 % наблюдений. Одновременные изменения в системах большой и малой подкожных вен наблюдаются у 20 % больных варикозной болезнью.
В стадии субкомпенсации появляются небольшие отеки или пастозность в области голеностопных суставов пораженных конечностей, которые, появляясь к вечеру, исчезают в течение ночи. Выраженность отека зависит от величины нагрузки на конечность.
Стадия декомпенсации характеризуется выраженным расширением вен и большим нарушением венозной гемодинамики в конечности, когда в ней депонируется большое количество крови, что может привести даже к эпизодам понижения артериального давления и обморочным состояниям. Варикозно расширенные вены напряжены, тугоэластичной консистенции. Стенки крупных вен нередко склерозированны, связаны с кожей. При опорожнении таких узлов на поверхности кожи образуются углубления, что свидетельствует о перенесенном перифлебите (воспалении тканей вокруг вены).
По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу.
В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнениями подкожно-жировой клетчатки. В этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не собирается в складку, становится неподвижной, сухой и шершавой. Помимо пигментации кожи возникают в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета.
Постоянный застой крови в нижних отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на переднемедиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово– и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, дерматосклерозы имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени.
Предвестником трофических расстройств в тканях является кожный зуд, который нередко бывает очень интенсивным.
Описанные выше симптомы по мере прогрессирования болезни усиливаются, а иногда становятся тягостными и мучительными, предвещая о развитии осложнений. Иногда больные отмечают значительные боли в области икроножных мышц, из-за которых трудно ходить. У таких больных определяется плотная болезненная икроножная мышца, в некоторых случаях это служит предвестником или ранним признаком тромбофлебита глубоких вен.
Итак, основными и наиболее явными из всех признаков развивающегося варикозного расширения вен являются следующие:
1) наличие набухших, извитых и синих жгутов под кожей;
2) боли в ногах, а также чувство усталости или слабости после долгого стояния или сидения;
3) болезненные спазмы в ногах, сведение ног судорогой по ночам, особенно в области икроножных мышц;
4) постоянные боли в ногах или настолько неприятные ощущения, что нет возможности спокойно стоять одновременно на двух ногах;
5) зуд и жжение в ногах;
6) отечность ног, начиная от лодыжек и выше;
7) темные и буроватые пятна на ногах.
Описанные выше симптомы строго индивидуальны. Нередко бывает так, что люди с обширными варикозными расширениями вен не предъявляют существенных жалоб. Нередко встречаются совершенно здоровые мужчины, реже – женщины, у которых визуально на ногах определяются «расширенные вены», но в результате исследования последних оказывается, что венозная система нижних конечностей соответствует норме. Поэтому всегда нужно обследовать не только коллектор нижней полой вены, но и вены всего организма.
Диагностика
Для более или менее достоверного выявления причин варикозного расширения подкожных вен, а также для профилактики его осложнений необходимо знать условия труда больного, профессиональные вредности, особенности питания, болел ли он тромбофлебитом глубоких вен, получал ли травмы и повреждения. Следует поинтересоваться количеством родов и течением послеродового периода, гинекологических болезней. Акушерско-гинекологический анамнез нужен потому, что варикозное расширение подкожных вен и его осложнения чаще встречаются у многорожавших женщин. Кроме того, некоторые гинекологические воспалительные заболевания усугубляются острыми тромбофлебитами тазовых вен, хронической венозной недостаточностью и другими характерными для варикозного расширения вен осложнениями.
Нужно убедиться в том, что у больного нет или развились сопутствующие болезни: облитерирующий эндартериит, атеросклероз, болезни костей и суставов, поражения периферической нервной системы и др. Следует обратить внимание на места с измененным цветом кожных покровов, их интенсивность и локализацию. Необходимо определить особенность варикозного расширения подкожных вен и степень вовлечения в процесс подкожных коллатералей, а также консистенцию и напряженность наполненных вен, обнаружить тромбы и установить их протяженность. Основное значение для постановки диагноза имеют результаты изучения состояния подкожных соединительных и глубоких вен, прежде всего их клапанов, так как от их функций зависит развитие варикозного расширения вен нижних конечностей.
Больные нередко связывают с варикозным расширением подкожных вен болезни костей и суставов, нервов. Варикозное расширение подкожных вен, особенно неосложненное, протекает без каких-либо нарушений функций коленного, голеностопного суставов и суставов стопы. Только резкие остеопериоститы (воспаления надкостницы) нередко вызывают тупые, ноющие боли голеней и голеностопного сустава. В большинстве случаев путем осмотра можно получить основные данные об изменениях в венах нижних конечностей.
Большие трудности в постановке правильного диагноза возникают у больных с повышенным питанием, потому что варикозные вены на бедре, нередко и на голени, совсем не видны, и данные о них – об их расположении, степени расширения, напряжения, извилистости, наличии варикозных узлов – можно получить путем пальпации.
Трудности в определении состояния подкожных вен у тучных больных обусловлены еще и тем, что большая подкожная вена в верхних двух третях бедра и нижних двух третях голени лежит на глубокой фасции и связана с ней. Поэтому, когда на глубокой фасции лежит толстый слой жира, большая подкожная вена не видна, даже будучи значительно расширенной и с недостаточными клапанами. Ясно, что для определения функций варикозно расширенных подкожных вен необходимо тщательно обследовать больного.