— Я сначала испугался, думал, с ней и вправду что-то такое. Но я же не врач, во всем этом не понимаю, вижу — жене плохо, и все. А потом она сходила к врачу, он ее сразу и раскусил. Так и написал в карточке: невроз. Вот и все дела. Все от нервов — я ей так и говорил. Прекрати психовать, и все пройдет. Но разве она меня послушает?!
От отцов:
— Правильно, нам так и доктор сказал, как вы говорите, — невроз у него, и все. Больше надо на улице гулять и телевизор с этими дурацкими фильмами меньше смотреть. А лечить? Ну, как лечить невроз — это-то я знаю: берешь ремень и…
То есть в данных случаях представления о неврозе как о заболевании отсутствуют начисто. И это неправильно. Поэтому повторяю еще раз: невроз — болезнь. Ее надо лечить так же, как лечат туберкулез, насморк или перелом руки.
Все невротические расстройства объединяет одно: все они в той или иной степени имеют психологические причины. Проблема происхождения, развития и даже определения неврозов до сих пор спорна (надо думать, отчасти поэтому составители МКБ10 от этой категории и отказались). Чуть ли не каждый серьезный исследователь в области психологии на протяжении вот уже почти ста лет выдвигает свою концепцию или свою классификацию неврозов. Наиболее известными такими западными исследователями были, безусловно, 3. Фрейд и его последователи, впоследствии разработавшие собственные направления психологии и психотерапии: А. Адлер, К. Г. Юнг, К. Хорни. У нас проблемами происхождения и классификации неврозов много и плодотворно занимался Мясищев. И сегодня в области типологии и лечения неврозов (в том числе у детей) работают многие замечательные исследователи и практические врачи (например, в Санкт-Петербурге — А. И. Захаров, Э. Г. Эйдемиллер, В. И. Гарбузов).
Сам термин «невроз» был введен великим врачом Галеном еще в 1776 году. Означает он в переводе с греческого «болезнь нервов». Поскольку какое-нибудь из многочисленных определений неврозов нам все равно понадобится, то можно взять что-нибудь посовременней, например определение, приведенное в «Толковом словаре психиатрических терминов» и принадлежащее видному современному психиатру Б. Д. Карвасарскому. Звучит оно так:
«Неврозы — это психогенные (как правило, конфликтогенные) нервно-психические расстройства, заболевания личности, возникающие в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений».
Для неврозов характерны:
1) обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности;
2) психогенная природа заболевания, которая определяется наличием связи между клинической картиной невроза, с одной стороны, и особенностями системы отношений, присущей личности больного, и конфликтной ситуацией — с другой стороны;
3) специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств (то есть расстройства функции и состояния, а не органические поражения).
Критерии диагностики неврозов были сформулированы А. М. Вейном в 1982 году. Они включают в себя:
1) наличие психотравмирующей ситуации (она должна быть индивидуально значимой и тесно связанной с дебютом и течением заболевания);
2) наличие невротических особенностей личности и недостаточности психологической защиты;
3) выявление характерного типа невротического конфликта;
4) выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и взаимосвязанных с уровнем напряжения психологического конфликта.
При всем многообразии классификаций и выделения различных форм невротических синдромов, о котором мы уже говорили, все же общепризнанным остается существование трех классических форм невроза в качестве основных: неврастении (астенический невроз), невроза навязчивых состояний и истерического невроза.
Их-то мы, во избежание дальнейшей путаницы, и рассмотрим.
Неврастения. При этом расстройстве основными симптомами болезни являются жалобы на повышенную утомляемость, снижение успеваемости и продуктивности в других делах, невозможность сосредоточиться, физическая слабость и истощаемость даже после минимальных усилий, невозможность расслабиться. Часто к этому присоединяются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружения, головные боли, желудочно-кишечные расстройства. Обычна также раздражительность, потеря чувства радости жизни, удовольствия, различные нарушения сна.
Иногда неврастеническому синдрому непосредственно предшествует заболевание гриппом, вирусным гепатитом или инфекционным мононуклеозом.
Но чаще всего астенический невроз возникает в связи с продолжительным стрессом, длительным недосыпанием, умственным или физическим переутомлением, опасной для жизни ситуацией.
Ребенок при неврастении обычно робок и не уверен в себе. Его стиль приспособления к жизни — капитуляция перед ней. Всем своим видом он как бы говорит: «Оставьте меня в покое — я болен!» Это одна из форм психологической защиты. Как правило, такого ребенка действительно щадят и жалеют. Он приспособился.
Но существует и такое понятие, как внутренний конфликт. Внутренний конфликт — это, как правило, противостояние осознаваемых притязаний, желаний и неосознаваемой самооценки или установки. Иногда одна из позиций сознания противоречит другой — это тоже внутренний конфликт.
Бывает и так, что противостоят друг другу две установки (например, установка, внушенная отцом: «Надо бороться!», и установка бабушки: «Безопасность — любой ценой!»).
Внутренний конфликт — основа, стержень любого невроза. Он раздваивает человека, делает его эмоционально и поведенчески нестабильным. Психическая травма или длительное психологическое напряжение привели к доминированию одной стороны, участвующей в конфликте (например: «Я ничего не могу, всего боюсь»), но вторая («Хочу, желаю») тоже никуда не исчезла.
И поведение ребенка, страдающего неврастенией, тоже может быть контрастным. То он труслив, то вдруг отчаянно решителен. То отказывается от выполнения очень простого задания, то вдруг берется за трудное и явно непосильное для себя. Такой ребенок болезненно самолюбив, раним и обидчив. Его очень легко оскорбить. Его тяжелые переживания приводят к ухудшению работы внутренних органов. У него часто болит и кружится голова, плохой аппетит или очень прихотливый вкус в еде. Часто прибавляются другие, иногда очень причудливые соматические симптомы. Таким образом, неврастения — это своеобразное бегство в болезнь.
Невроз навязчивых состояний. Основной чертой этого расстройства являются повторяющиеся навязчивые мысли или действия. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны, и больной часто пытается сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли или идеи, даже если они невыносимы и возникают непроизвольно.
Навязчивые действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл, как правило, заключается в предотвращении каких-либо маловероятных событий, причиняющих вред больному или членам его семьи (смерть, заражение, арест и т. д.).
Обычно, хотя и не обязательно, такое поведение воспринимается больным как глупое или бессмысленное, и он время от времени повторяет попытки сопротивления ему.
У детей невроз навязчивых состояний чаще проявляется в совершении навязчивых действий, например мытье рук, хождение только определенным маршрутом, пересчитывание каких либо предметов и т. п.
Часто развитию невроза навязчивых состояний предшествуют страхи в более раннем возрасте. У людей с этим расстройством обострен инстинкт самосохранения. Вся их жизнь полна опасностей, от которых нужно непрерывно защищаться. Иногда дети «защищают» таким образом не только себя, но и других значимых людей (как правило, родителей, но я знала девочку, которая ежедневно завязывала семнадцать узелков на перекладине кроватки своего новорожденного брата, чтобы спасти его от смерти. На ночь узелки нужно было развязывать, а с утра завязывать вновь). Иногда дети осознают причину своих ритуальных действий (так, моя знакомая девочка говорила: «Я делаю это, чтобы Володенька остался жив»). Но иногда ритуалы существуют как бы сами по себе. Ребенок ходит кругами, часами высчитывает какие-то числа, прикасается или, наоборот, не прикасается к каким-то определенным предметам, но объяснить всего этого не может, говорит лишь, что «так нужно делать». Эти дети, как правило, тревожны, педантичны, гиперсоциальны (т. е. склонны подстраиваться под требования общества, выполнять все правила). Их внутренний конфликт — это конфликт между обостренным инстинктом самосохранения (и проистекающим из этого страхом перед многочисленными опасностями) и установкой «надо!», «все должно быть сделано как следует, на совесть!». Их психологическая защита выражается в своеобразном чувстве собственного превосходства над другими детьми: «Я очень ответственный и внимательный человек. У меня все «схвачено» и проверено. Я не упущу даже мелочи. А боюсь я потому, что понимаю больше других».
Тщательное выполнение ритуалов на время успокаивает ребенка, но не может принести облегчения навсегда. Такой ребенок постоянно что-то проверяет и перепроверяет, но все равно все время боится, что что-то забыто или упущено. Он боится чего-то неопределенного, того, что может случиться, и этот страх не на шутку изматывает его, истощает его адаптационные механизмы.
Истерический невроз. Истерия как отдельное заболевание известна с глубокой древности. Описание случаев истерии есть в Ветхом и Новом заветах. Великий русский физиолог И. П. Павлов считал, что в основе истерии лежит слабость нервной системы, главным образом коры головного мозга, преобладание подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй.