Размер опухоли меньше 2 сантиметров относит ее к 1-й степени, от 2 до 5 ко второй и так далее. Размер, конечно, имеет значение, но не основное.
В случае впервые выявленного рака груди в выборе тактики лечения играет роль принципиальный фактор: вовлечены уже в процесс подмышечные лимфоузлы или нет. Если вовлечены, то обязательно будет проводиться химиотерапия. Да, тошнота и рвота, да, выпадение волос, но волосы вырастут, и тошнота пройдет. Тут главное — полностью задавить патологический процесс.
Если же лимфоузлы под мышкой «чистые», то дальнейшая тактика зависит от вашего возраста и наличия в опухоли так называемых гормональных рецепторов (к эстрогену, прогестерону), а также рецепторов к «эпидермальному фактору роста — 2». Запоминать ни к чему, это для общего развития.
Успехи лечения вовремя выявленного рака молочных желез практически перевели его из разряда неуклонно прогрессирующих заболеваний в ряд хронических, сродни диабету или атеросклерозу.
Женщинам до наступления менопаузы химиотерапию будут делать при любом раскладе. В случае отсутствия гормональных рецепторов ко всем трем факторам — «Triple-negative; трипл-негатив» — химиотерапию будут делать не только после, но и перед операцией. Вариант «Triple-negative» свидетельствует о более агрессивном поведении опухоли и встречается почти у 20 % больных, чаще у молодых женщин.
С женщинами, уже достигшими менопаузы, тактика лечения немного другая. Если в опухоли выявляют гормональные рецепторы, а сама она не очень большая, то химиотерапию скорее всего делать не будут. Ограничатся противоэстрогеновыми препаратами. Недавно это были «Тамоксифен» и «Ревиста», сегодня — «Фемара» (из группы лекарств с красивым названием «ингибитор ароматазы»), которую выпишут вам из расчета таблетка ежедневно на протяжении 5 лет. Снижает риск рецидивов на 45 %!
Понятно, что и состояние лимфоузлов, и наличие в опухоли гормональных рецепторов определяется после операции исследованием удаленных тканей. У нас в стране подмышечные лимфоузлы при операции удаляются все. Это и боли после операции, и, главное, отеки руки, часто упорные. За рубежом делают несколько иначе. До операции проводят исследование — лимфографию. Прямо в опухоль вводят шприцем микроскопическое количество радиоактивного вещества. На следующий день смотрят, в каких из 15–20 подмышечных лимфоузлов препарат накапливается. Обычно таких 3–4. Вот их на операции и удаляют для последующего исследования, остальные оставляют, чего их трогать, если лимфа из опухоли туда заведомо не оттекает?! Такой подход имеет явные преимущества — лимфостаз и отеки значительно меньше, а то и нет вовсе. Диагностическая процедура не сложная, оборудование есть во многих больницах. Почему в России это не входит в стандарт? Не очень понятно… «Да чего там, грудь удалим и подмышку почистим, там видно будет!» Лично сам слышал не раз в отношении женщин с подозрением на рак груди… Будто это не о человеке, а о старых «Жигулях» каких-нибудь!
Заметки на полях
Женщина-врач из моей больницы пошла удалять полип из полости матки. Причем не «в лоб», а по звонку коллег. Процедура выскабливания достаточно проста, ну что я вам рассказываю, очень многие женщины с ней знакомы. Дали наркоз, полип быстренько удалили, а тут еще миома матки! Решили и ее заодно удалить. И удалили, но не всю, а большой кусок. В общем, проснулась моя доктор, кровоточит и день, и два, сделала УЗИ, обнаружила, что ей пытались миоматозный узел удалить. Она к тем врачам: «Как же так, зачем, он же никому не мешал?!» Те разводят руками, мол, хотели заодно, ну так получилось. Давайте теперь вам матку удалим, и все будет хорошо! (Доктору, кстати, 30 лет.) Кто не читал мою «Русскую рулетку», объясню всю дикость ситуации. Первое, симптомов нет — удалять не надо! Второе, перед удалением проводят гормональную терапию, которая уменьшает и сжимает миоматозный узел. Третье, сегодня доступен метод, когда в артерию, питающую миому, вводят эмбол, и узел отмирает сам (обидно — это хорошо делают у нас в больнице, но доктор постеснялась идти к своим знакомым). Последнее: удалять кому-либо что-либо без предварительного согласия пациента (если он в сознании) — грубейшее нарушение и во всем мире влечет за собой судебное разбирательство! Везде, кроме как у нас…
Теперь насчет удаления груди. Да, и сегодня практикуется так называемая радикальная мастэктомия, когда удаляют всю грудь, иногда вместе с подлежащей мышцей. Но и у нас, а в западных странах и подавно, это уже редкость, в практику прочно вошла операция по удалению именно узла, то есть небольшого участка груди, где и находится опухоль… Причем если повезет с расположением, то возможен подход через небольшой разрез около соска — и шрама почти не будет! Вся процедура — 2 часа, на следующий день — домой. Только надо помнить, что удаление узла — процедура, состоящая из 3 компонентов:
(1) Сама операция (что самое простое).
(2) Химиотерапия, кому она показана.
(3) Радиационная терапия. Облучение проводится после химиотерапии и обычно продолжается около 7 недель.
Только после выполнения всех составляющих можно считать лечение законченным. Необходимо регулярное наблюдение и прием антиэстрогеновых препаратов тем, кому это показано. Только помните, что прием этих препаратов («Фемара») может ускорять процесс потери костной массы — остеопороза, поэтому таким женщинам надо параллельно принимать лекарства для укрепления костей.
Глава 6Еще одна сугубо женская опухоль
Речь пойдет об опухоли яичников. Второй по частоте гинекологический рак. Правда, в развивающихся странах его обгоняет рак шейки матки — сказывается отсутствие вакцинации против вируса папилломы человека, плохая гигиена и отсутствие регулярных медицинских осмотров.
В мире ежегодно рак яичников диагностируется у примерно 220 000 женщин. Высокая смертность при этом заболевании обусловлена тем фактом, что подавляющее большинство случаев этого рака диагностируются уже при достаточно распространенном процессе. До 60 % женщин осознают, что они больны, уже имея метастазы в другие органы. Этот рак так и называют — «тихий убийца», потому что скрининг (обследование здоровых людей с целью раннего обнаружения патологии) сталкивается с определенными проблемами, а симптомы долгое время или отсутствуют вовсе, или весьма неспецифичны. Поэтому очень важно знать, кто должен быть особенно насторожен и на что надо обращать внимание в первую очередь.
1. Факторы риска и проблемы раннего выявления
Давайте сразу обозначим группу женщин, у которых склонность к раку яичника определена генетически. Это уже упомянутые в разделе о раке груди носители гена BRCA и тех измененных генов, что мы видим при так называемом синдроме Линча. Опять же, напрягаться и запоминать не надо. Иногда мутации генов собираются в определенные комбинации, которые могут повлечь определенную комбинацию болезней (а могут и не повлечь). При упомянутом синдроме Линча резко повышается шанс рака толстого кишечника, матки, в меньшей степени яичников и желудка. Если конкретно — риск заболеть в течение жизни раком яичников у таких пациенток — до 15 %, против 1,8 % у женщин без подобного набора генов.
Определенные наборы генов, передаваемые по наследству, могут существенно повысить риск заболевания у женщин.
Далее, шансы рака яичников (как и многих других онкологических заболеваний) резко повышаются с возрастом. У пожилых он встречается вдвое чаще, чем у молодых. Предрасполагает к онкологии яичников бесплодие, эндометриоз и поликистоз яичников (подробнее об этих болезнях в моей книжке «Русская рулетка»). Еще один фактор риска — курение, по степени риска сигареты лишь немного уступают упомянутым болезням. Статистические наблюдения определили не только степени риска, но и некоторые защитные факторы. Так, например, меньше болеют раком яичников мамы нескольких детей, те, кто кормил грудью, а также те, кто принимал эстрогены — например, в составе противозачаточных таблеток.
Этот рак с очень сложным «характером». Он довольно долго развивается исподволь, никак до поры не беспокоя больную. При этом врачи столкнулись с тем, что обследования женщины с целью раннего выявления онкологии яичника, при всей чувствительности современных приборов, оказались, к сожалению, малоинформативными. Казалось бы — УЗИ прекрасно видит структуру яичников (особенно при использовании внутривлагалищного датчика), онкомаркер СА-125 повышен у 50–90 % женщин с раком яичника, а есть еще и компьютерная томография и МРТ… Выявляем образования, кисты, разрастания, подтверждаем, что это онкология, повышением онкомаркеров, отправляем женщину на операцию. Рак подтверждается у одной из 10 пациенток, в семье которых эта патология уже была, и лишь у одной из 30 среди обычных женщин. Ну и слава Богу?! Не нашли же, можно спать спокойно?! Как сказать… Представьте, пошли вы в поликлинику, сделали вам УЗИ яичников и говорят: «Знаете, что-то мне не нравится ваш левый яичник, вот вам направление в лабораторию, проверим анализ крови». Вы видите направление на СА-125, и подруги (или Интернет) вам очень быстро объясняют, что это онкомаркер и, следовательно, у вас подозревают рак. Вы не спите ночами, ждете результат — и вот он приходит резко повышенным! Все — диагноз поставлен, вас пускают по кругу анализов и исследований, которые у нас делаются перед любой операцией в объеме в несколько раз больше, чем в любой другой стране (мы же богатые!). Вы идете в больницу по месту прописки или ищете специалиста на коммерческой основе. Нервничаете, не спите, все из рук валится, родственники тоже не находят себе места — и вот наконец операция. Через пару дней вы еще на обезболивающих и швы не сняты — вам говорят: «Хорошие новости, рака у вас нет!» Камень с плеч, вы настолько рады, что уже не огорчаетесь ни из-за послеоперационного рубца, ни из-за послеоперационного осложнения, которые, по данным одного исследования, встречаются у 20 % женщин, прооперированных зря. Но ведь таких, как вы (в нашем гипотетическом случае), — 30 женщин на один выявленный рак! Почему бы в таком случае просто на улице всех женщин старше 50 не хватать и не тащить на операционный стол — цифры оперированных зря будут другие, но смысл тот же: не умением, а числом! Себестоимость подобной операции и предоперативных исследований — многие десятки тысяч рублей. Из этих 30 оперированных зря женщин у одной-то уж точно будет осложнение, а потраченные нервы, личные деньги и многое другое, связанное с вторгшимся в жизнь понятием «рак»!