В развитии некоторых опухолей важную роль играет гормональный фон. Эти опухоли так и называются «гормональнозависимые». Повышенное содержание женских половых гормонов — эстрогенов — может приводить к раку молочных желез, матки; увеличенный тестостерон — к раку простаты или яичек у мужчин. Как-то странно природой задумано — получается, в наиболее «ярких» представителях как мужского, так и женского пола заложены определенные риски их здоровью!
Хорошо известна взаимосвязь сниженного иммунитета и онкологических процессов. Больные СПИДом, диабетом, хронической почечной недостаточностью страдают онкологией значительно чаще. В своих предыдущих книгах я подробно описывал феномен «нечувствительности к инсулину», лежащий в основе развития метаболического симптома, диабета, атеросклероза. Неумеренным потреблением нездоровых животных жиров (колбасы, мясо, мороженое и проч.), легкоусвояемых углеводов (выпечка, сахар, газированные сладкие напитки, тортики) и тому подобного, отсутствием адекватных физических нагрузок мы провоцируем постоянный ответный выброс инсулина. Его избыточный уровень «глушит» наши рецепторы, которые уже отказываются этот самый инсулин воспринимать! Огромную роль эта «нечувствительность» — резистентность к инсулину — играет и в провоцировании большого числа опухолей!
Конечно, вышеизложенный список причин онкологии далеко не исчерпывающий. Конечно, будут выявляться все новые и новые причины и факторы риска. Мы же должны знать и помнить, что в большинстве случаев причины рака ПРЕДОТВРАЩАЕМЫЕ и многое тут зависит от нас самих! Эпидемиологические исследования показывают, что в 40 % случаев рак провоцируется курением, в 20 % — неправильным питанием, в 17 % — инфекциями, в 10 % — физической неактивностью, в 5 % — алкоголем. Делайте выводы!
Глава 2Раннее выявление рака спасает жизнь?
Нам всем знаком этот постулат с детства. К чему же тогда эти знаки вопроса?! Вот тут потребуется ваше внимание, потому что речь пойдет о непривычном. Конечно, раннее выявление рака спасает жизнь! Как лозунг вполне правомочен, и на конце только восклицательные знаки! Нам не привыкать жить лозунгами, и мы выявляем, исследуем, оперируем, облучаем и так далее, и так далее! И не считаем ни людские, ни материальные потери в служении этому лозунгу.
Раннее выявление — это скрининг, т. е. обследование здорового, ни на что не жалующегося человека на возможное наличие где-то засевшей опухоли или других скрытых проблем со здоровьем. Иначе — диспансеризация. Тем, кто не дочитает эту книгу до конца и окончательно закроет её на этой странице, сразу скажу, чтобы не осталось недопонимания: скрининг (диспансеризация) обязателен для каждого, но не по площадям, а строго по алгоритму, разработанному специально для каждого возраста и в соответствии с имеющимися факторами риска!
С теми, кто со мной остался, идем дальше и разберемся подробнее. Дело в том, что скрининг может принести (и приносит!) немалый вред. Делая то или иное исследование, большой шанс того, что доктор что-то там непонятное найдет.
Не так уж и не правы те, кто боится ходить по врачам: а вдруг что-то найдут? Это, конечно, полностью страусиное поведение — прятать голову в песок. Оно недопустимо там, где медицина развита настолько, чтобы понимать, какая информация о человеке нужна, а какая пока нет. (Прочитайте мою книгу «Русская рулетка».) У нас, к сожалению, медицина к такому еще не пришла…
Заметки на полях
Скрининг на раннее выявление скрытых болезней должен в идеале соответствовать четырем принципам:
1. Болезнь должна быть достаточно распространенной и серьезной по своим последствиям.
2. Против нее должно существовать эффективное лечение.
3. Лечение в бессимптомный период должно быть эффективнее, чем тогда, когда симптомы уже есть (а так бывает далеко не всегда).
4. Экономическая и медицинская эффективность скрининга должна подтверждаться временем (или опровергаться — смотря как посмотреть!).
Подавляющее число положительных результатов исследований (т. е. когда выявляется какая-то картина, отличающаяся от нормальной) являются ложноположительными. Возьмем такой популярный и часто незаменимый метод, как компьютерная томография. Пересмотрели истории болезни 1500 человек, которых подвергли полному скринингу на компьютерном томографе. Различные ненормальности были обнаружены у 90 %, причем, как правило, и не одна! По результатам: 40 % этих людей (почти половина!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронно-эмульсионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное — ложноположительные изменения. Казалось бы, ну и что?! Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и ничего не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошла через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые через операции — и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты! Например, почему не проводят скрининг на рак яичников? Потому что если на УЗИ находят подозрительные изменения, они подтверждаются другими анализами и больную берут на операцию (не могут в такой ситуации не брать!) — рак подтверждается только у 3 %! На одну действительно необходимую операцию приходится 29 сделанных зря — с операционными рисками, осложнениями, процентом смертности… Подобная ситуация была с одной моей близкой знакомой. Пошла на компьютерную томографию — больше из любопытства — вышла с диагнозом рак яичника с метастазами! На операции рака, к счастью, не оказалось! Но это достаточно сегодня безобидная операция на яичнике. Я уже описывал в своей предыдущей книге «Русская рулетка» алгоритм действия при случайном обнаружении узла в легком. Будем мы об этом говорить и в соответствующей главе. Если действовать «по площадям», то даже в самых, казалось бы, ясных диагностических случаях, когда из благих побуждений человеку удаляют часть легкого, у половины людей (!) рака там не обнаруживают! А ведь при этой хирургии операционные риски очень высоки!
А каково жить, зная, что у тебя подозревают рак, ходить по малоприятным процедурам? Проводили исследование, в котором расспрашивали женщин, у которых на маммографии был установлен рак, но потом результаты оказались, к счастью, ложноположительными. Половина из них страдала выраженной тревогой, а 20 % волновались так сильно, что не могли толком выполнять свою работу!
Ладно, скажет кто-то, тратим огромные деньги из и так скудного медицинского бюджета зря (об этом пусть правительство заботится!), кто-то промыкался по врачам и лабораториям (пусть радуются, что ничего не нашли!), но ведь кому-то по-настоящему нашли рак и тем самым спасли или продлили жизнь! Да вот и это не всегда… Та же компьютерная томография отлично видит объемные образования печени. И оставим в стороне тот установленный факт, что на каждый случай реального рака печени приходится 1800 (!!!) ложноположительных результатов. Вот нашли мы у ничего не подозревающего человека этот самый рак — «гематому». Она относится, к сожалению, к той разновидности онкологии, где успехи в лечении пока весьма скромные… Врачи уже не имеют права отмахнуться — рак, потенциально опасное заболевание, надо срочно лечить! И лечат… Тяжелая операция, потом радиация, потом изнуряющая химиотерапия… Качество жизни уж точно потеряно. А ведь в данном случае больной в доклинической стадии мог бы еще много времени жить полноценной жизнью.
Другой пример — рак простаты. После введения в 90-х годах поголовного скрининга мужчин на уровень простатспецифического антигена врачи стали выявлять этот рак в десятки раз чаще и на самых ранних стадиях. Количество операций возросло многократно, а вот смертность от этого рака какой была, такой практически и осталась! Что же мы с таким энтузиазмом оперировали и уничтожали?! Оказалось, что на таких доклинических стадиях рак простаты может прогрессировать, а может и нет! И процент здесь 50 на 50! А операция — это и импотенция, и недержание мочи, и прочие малоприятные вещи! Именно поэтому сегодня во всем остальном мире предлагают либо вмешательство, либо наблюдение. Звучит дико: наблюдать за раком, но медицинская наука считает такой подход вполне оправданным. И скрининг на рак простаты сегодня перестал быть поголовным. Но и об этом в соответствующей главе ниже.
Результаты маммографии, УЗИ внутренних органов часто бывают ложноположительные.
Далее — маммография. Да — обязательно, да — спасает жизнь, но опять все упирается в факты, которые, как любил повторять В.И. Ленин, вещь упрямая! Ведь почему в медицинском сообществе идут такие споры, с какого возраста ее проводить в целях скрининга и проводить ли вообще? Много ложноположительных результатов. Особенно в возрасте до 50 лет. Представьте — на ОДИН выявленный рак приходится ТЫСЯЧА женщин, у которых что-то нашли, заподозрили, что это рак, и долго и тщательно обследовали, включая биопсию! Помните, что мы говорили, что все это время они места себе не находят и 20 % впадают в тяжелую депрессию?! А представьте, что скрининговую маммографию повторяют ежегодно, и умножайте каждый раз шанс ложноположительного результата на эту тысячу! Кстати, именно поэтому во всех странах, включая и Россию, период между маммографиями увеличили до двух лет. Если проводить скрининговую маммографию раз в два года, то количество ложноположительных результатов сокращается вдвое, если проводить ее начиная с 50 лет, а не с 40, то их количество снижается еще в 2 раза. Другая проблема, связанная с маммографией, — это, как и в случае скрининга на рак простаты, так называемая «овердиагностика»: выявление патологии неясной клинической значимости. Не все случаи рака груди быстро прогрессируют, некоторые даже могут подвергаться обратному развитию. Значительно чаще теперь стал ставиться диагноз «локальная внутрипротоковая карцинома», клиническое значение которой до сих пор не окончательно ясно. Ведь подавляющее большинство этих локальных внутрипротоковых карцином не переходят в инвазивный (проникающий) рак и так и оставались бы случайной находкой! Но рисковать никто не хочет, и таких женщин и оперируют, и облучают. 20 % всех вновь обнаруженных раков молочных желез — локальные внутрипротоковые карциномы.