у Кеннеди только больше опасности, горя и смерти».
Розмари и «уход», который она получила в одной из самых уважаемых больниц страны, произвели сильное впечатление на ее брата Джека, будущего президента. В феврале 1963 года, за восемь месяцев до гибели в Далласе, президент Кеннеди заявил: «Сегодня я направил Конгрессу несколько предложений, которые должны помочь в борьбе с психическими заболеваниями и умственной отсталостью. Оба этих недуга долгое время отрицались. Они происходят чаще, затрагивают большее количество людей, требуют более длительного лечения, а также вызвают больше личных и семейных страданий, чем любая другая болезнь в американском обществе. Мы закрывали глаза слишком долго. Это беспокоило наше национальное сознание, но только как проблема, о которой не принято упоминать, но легко отложить, отчаиваясь в ее решении. Пришло время для больших национальных усилий. Сегодня для этого доступны новые медицинские, научные и социальные инструменты и взгляды».
Он стремился «вызволить людей из государственных учреждений, где их держали под стражей, и вернуть их в общество и родные дома, где им не грозят лишения и опасности».
Вместо монолитных больниц Джон Кеннеди подготовил федеральное обязательство создать сеть общественных учреждений, которые позволят людям с серьезными психическими заболеваниями жить за пределами лечебниц. Это предложение было основано на новых теориях общинной психиатрии, реакции на самое тяжелое время в современной истории. «Во время Второй мировой войны психиатры армии США заметили, что хронического военного невроза (сегодня мы называем его посттравматическим стрессовым расстройством) можно избежать, если лечить солдат в полевых госпиталях сразу за линией фронта, где они могли бы продолжать общаться со своими товарищами и откуда они могли бы скоро возвращаться в свои подразделения», – писал доктор Пол Эпплбаум в своей книге «Почти революция»[62]. Точно так же психиатры, поддерживающие общинную теорию, хотели, чтобы пациенты покинули государственные больницы и (в случае непродолжительного лечения) находились в отделениях неотложной помощи, в то время как пациенты, находящиеся на долгосрочном лечении, смогут вернуться в общество. Исследование, показавшее, что «длительное пребывание в больнице может оказать негативное влияние на пациентов, делая их “институционализированными”» (персонал Палаты № 11, основатели «Сотерии» и сам Розенхан были бы в восторге от таких слов), только способствовало этому. Кроме того, новые препараты позволили представить мир, в котором даже тяжелобольные могли принимать лекарства и жить полной жизнью за пределами больницы.
Когда Розмари покинула университет Джорджа Вашингтона, она не могла ни ходить, ни говорить.
«Вполне возможно, в течение одного-двух десятилетий мы сможем сократить число пациентов психиатрических учреждений на 50 % и более». С этими словами Джон Кеннеди подписал закон «Об общинной защите психического здоровья» 1963 года. Это был один из первых шагов к поэтапному отказу от психиатрических больниц, положивший начало «непрекращающемуся исходу библейского масштаба».
Пятьдесят процентов и более. Идея казалась крайне идеалистичной, но, учитывая то, что произошло на самом деле, она была довольно скромной.
Президент Линдон Джонсон продолжил дело Джона Кеннеди и в 1965 году подписал закон о создании Медикэр и Медикейд (федеральных программ страхования для пожилых и малоимущих) и назначил федеральное правительство на роль «плательщика, страховщика и регулятора» психиатрической помощи. Медикейд содержало оговорку, категорически запрещающую использовать федеральное финансирование для психиатрических клиник, в которых было более шестнадцати коек. Это означало, что большинство государственных больниц, в которых почти всегда было больше шестнадцати коек, не получат федерального финансирования. Штаты, понявшие, что могут передать затраты на уход и лечение федеральному правительству, если закроют больницы (или хотя бы ограничатся содержанием самых больных), стали выписывать пациентов и закрываться в беспрецендентные сроки, заставляя психически больных бороться за ограниченное число мест в психиатрических отделениях больниц общего профиля, а самых больных и старых отправляли в дома престарелых, финансируемые программой Медикейд. Исключения из системы учреждений психических заболеваний по-прежнему редки, а потому Медикейд остается крупнейшим в стране источником финансирования службы охраны психического здоровья. Все это приводит людей с серьезными психическими заболеваниями к еще более «медикализированному лечению» (например, к переполнению отделений неотложной помощи) и к тенденции на приватизацию качественной психиатрической помощи, продолжающейся и по сей день. Несмотря на принятие федерального закона «О паритете психического здоровья» 2008 года, теперь страховые компании возмещают специалистам в области психического здоровья по восемьдесят три цента за каждый доллар, потраченный на первичную медицинскую помощь, поэтому по страховке работают лишь чуть больше половины психиатров (и 89 % остальных медицинских работников).
В то же время защитники гражданских прав подали иски против больниц в интересах защиты прав человека. В 1972 году в Вашингтоне группа юристов основала Центр Базелона за закон о психическом здоровье, занимающийся правами людей с отклонениями. Пациенты, интересы которых ранее никто не представлял в суде (помните, как Розенхана вынудили отказаться от своих прав при госпитализации?), получили целую армию адвокатов, оберегающую их от больниц или помогающую им как можно скорее выписаться. Ряд знаковых правовых актов, включая закон Лантермана-Петриса-Шорта, с которым в больнице столкнулся Билл, помогал пациентам лечиться в «наименее ограничительных условиях» с минимальным соотношением больных и персонала. Более строгие правила госптализации требовали, чтобы пациенты либо были «серьезно искалечены», либо представляли непосредственную угрозу для себя или других лиц. Смутные представления о голосах, говорящих «Стук. Пустой. Полый», конечно же, больше не годились. В 1971 году было вынесено постановление по делу Уайатт против Стикни, согласно которому, если государство не в состоянии обеспечить минимальные стандарты необходимой медицинской помощи, принудительная госпитализация невозможна. Это привело к тому, что больницы перестали перестраиваться и обновляться. Они закрывались.
Беда в том, что, несмотря на весь идеализм и перспективы, мечты об общественном уходе так и не осуществились, потому что на это не нашлось средств.
Приспособление через закрытие этих учреждений сэкономило бы значительные суммы денег, осчастливив все политические силы. «Система лечения психических заболеваний оказалась обезглавлена», – писал психиатр Э. Фуллер Тори.
И, как доказали госпитализации Билла, Розенхана и лоботомия Розмари Кеннеди, туда им и дорога. Верно?
Ранняя смерть Джона Кеннеди не позволила ему увидеть результаты своей работы. Между его гибелью в 1963 году и публикацией исследования Розенхана в 1973 году общая численность постоянного населения государственных и окружных психиатрических больниц сократилась почти на 50 % – с 504 600 до 255 000 человек. Десять лет спустя это число сократилось еще на 50 %, до 132 164 человек. Сегодня нет 90 % коек, доступных во время выступления Джона Кеннеди, в то время как население страны выросло почти вдвое.
Беда в том, что, несмотря на весь идеализм и перспективы, мечты об общественном уходе так и не осуществились, потому что на это не нашлось средств. Предполагалось, что деньги будут выделяться, чтобы следить за пациентами. Но этого не произошло. Модель общественного ухода в лучшем случае обеспечивала формальный уход за самыми ослабленными людьми. Лица с наиболее тяжелыми формами расстройств просто игнорировались или отвергались. Новые общественные учреждения сами по себе больше напоминали «небольшие отделения длительной госпитализации государственных больниц, – писал Ричард Лэмб еще в 1969 году, – наполненные угнетающей атмосферой».
Политика правительства, закрывшего эти учреждения, не привела к более глубокому проникновению людей в общество. Их выгнали еще дальше – на улицы, в приюты для бездомных и даже, как мы увидим позже, в тюрьмы.
Как сказал мне один психолог, работающий в тени деинституционализации, в судебно-психиатрическом учреждении: «Мы видели свет в конце туннеля. Но мы не знали, что он исходил от приближающегося поезда».
Часть четвертая
Когда ситуация становится странной, странность становится профессиональным качеством.
18Искатель правды
Я не сомневаюсь, что Розенхан был бы рад, что его исследование сыграло определенную роль в закрытии этих учреждений. Через несколько дней после публикации «Психически здоровых на месте сумасшедших» он переписывался с психиатром, предположившим, что эксперимент можно интерпретировать иначе: «Возможно, этим учреждениям следует выделить больше денег, чтобы улучшить их работу?» Розенхан с этим не согласился: «Я не уверен, что этой области поможет прилив денег, а порой даже задаюсь вопросом, не лучше ли для пациентов их уменьшение?»
Настолько Розенхан был уверен в своих убеждениях. А для меня уверенность стала роскошью, которую я больше не могла себе позволить. Чем больше я углублялась, тем сложнее становилась эта история.
Эта неопределенность была вызвана беспокоившими меня аспектами истории Билла. Во всех записях Розенхана я постоянно сталкивалась с небрежностью, казавшейся непрофессиональной и, может, даже неэтичной: ошибки в части длительности пребывания в больнице (мелочь, но Билл провел там восемь дней, а Розенхан неоднократно упоминал, что семь); заметные ошибки в оценке числа пациентов (Розенхан писал, что больница Билла Диксона содержала 8000 пациентов, в то время как их было всего 1510); в своих записях он даже неправильно написал псевдоним Билла (хотя это могло быть сделано намеренно). Также были расхождения между тем, что писал Розенхан, и тем, что помнил Билл: Билла не выписывали с диагнозом «в ремиссии», тогда как Розенхан говорил, что с ним были выписаны все псевдопациенты. Еще Билл не помнил, что записывал подробные данные, включая минуты, которые персонал проводил в палате, а это конкретные цифры, отраженные и в ранних черновиках, и в опубликованной статье. Розенхан в процентах перечислил, как психиатры и медсестры вели себя в палатах, сталкиваясь с псевдопациентом (например, 71 % психиатров проходили, отвернув голову, а 2 % останавливались поболтать). Также Розенхан рассказывал, что санитары проводили в среднем 11,3 % времени вне клетки и на этаже, в то время как медсестры выходили оттуда в среднем 11,5 раза за смену.