Одним из любимых проектов Спитцера было определение психического расстройства, которым он был занят после своего фиаско с гомосексуализмом. В самом начале DSM-III устанавливает, что психическое расстройство «понимается как клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, возникающий у человека, и обычно ассоциирующийся либо с болезненным симптомом (расстройством), либо с нарушением работы в одной или нескольких важных областях (инвалидность)». Оно не только связывало психическое заболевание с дисфункцией, предотвращающей превращение болезней в здоровую эксцентричность, но и искало причину психического заболевания в самом человеке (не во властных матерях и слабых отцах) таким же образом, как и с физическими болезнями, такими как рак и болезни сердца, непосредственно влияющими на организм. Таким образом руководство использовало термин «расстройство», подразумевающий более сильную биологическую связь, а не прежнюю «реакцию», пережиток эпохи психоанализа.
DSM прямо заявило, что продолжающееся различие физического и психического, органического и функционального было «основано на традиции разделения этих расстройств», признавая также, что эти различия были несколько произвольными. Следовательно, в данном руководстве используется термин «физическое расстройство», признающий, что границы двух классов расстройств («психические» и «физические») изменяются по мере того, как возрастает понимание патофизиологии этих нарушений.
Чтобы отразить это, руководство не приводило причин для перечисленных психических расстройств – наука просто не добралась сюда. Вместо этого цель заключалась в том, чтобы держать эту часть открытой до тех пор, пока наука ее не догонит. Однако неясно, приняли ли к сведению эти предостережения врачи, купившие книги, потому что все остальные рассматривали руководство в сочетании с обещаниями развивающихся нейробиологии и генетики как переосмысление психоаналитически интерпретированных болезней в полноценные болезни мозга.
Как бы мало ни было доказательств, психиатрия полностью принимала модель болезни, также известную как ремедикализация. Психиатр Джеральд Клерман из Гарварда называл это «победой науки». Это изменило взгляд врачей и пациентов на происхождение болезней и свою роль в них – вместо подавленных Эго и Оно по Фрейду или фригидных матерей появились химические вещества, портящие мозги, и неисправная (но не по нашей вине) «проводка». Такие психиатры, как Нэнси Андреасен, видели в этом положительное изменение для пациентов, которым «больше не нужно винить себя в своей болезни». И что мир должен «относиться к пациенту точно так же, как если бы у него был рак или болезнь сердца».
Все это время создателя руководства раздражала проблема Розенхана и его псевдопациентов. Работая над черновиками DSM, Спитцер часто обращался к исследованию и спрашивал себя: «Справились бы они с этим?»
«Описывая критерии, в глубине души мы часто думали об исследовании, – объяснила жена Спитцера, Джанет Уильямс, которая также работала над DSM-III. – Критеривание, так мы называли этот процесс. Нужно было записать критерии, а затем подумать, как можно подвергнуть их сомнению, чтобы улучшить… Мы всегда задавали эти вопросы. И именно в такие моменты неизбежно появлялся Розенхан».
Спитцер был полон решимости сделать так, чтобы кошмар, порожденный Розенханом и семью его псевдопациентами, больше никогда не повторился. «Псевдопациентам никогда бы не диагностировали шизофрению, если бы их психиатры пользовались DSM-III», – писала Таня Мари Лурманн.
«То, что сделал Боб [Спитцер], – говорит психиатр Аллен Фрэнсис, – изменило облик психиатрии, то, как видят себя люди. Это было не просто улучшение – он действительно реформировал мир, и в значительной степени эту перемену спровоцировал проект Розенхана». Как сказал мне Фрэнсис: «Без исследования Розенхана Спитцер никогда бы не подготовил такой DSM-III».
Казалось, это была общая победа. У нас появилась солидная диагностическая система; у нас появился медицинский язык, заменивший психоболтовню; у нас появилась достоверность – врачи во всем мире могли ставить последовательный диагноз.
По крайней мере, поначалу это казалось мне прогрессом. Я встречалась с некоторыми психиатрами, пережившими эпоху психоанализа, и один из них сказал мне, что у него была эрекция, когда он стоял на трибуне перед новым классом студентов-медиков, и он демонстрировал ее, выпячивая бедра и ходя из стороны в сторону. Другой сказал, что я полностью исцелилась от аутоиммунного энцефалита не из-за достижений иммунологии или передовых нейронаук, а потому, что перед этим у меня «не было настоящей травмы». Как будто пятиминутное взаимодействие может раскрыть нечто столь глубоко укоренившееся.
И если DSM-III пришло на смену этому высокомерию, то туда ему и дорога.
21Скид
В 2016 году жена Спитцера Джанет пригласила меня посетить лекцию в его честь в Психиатрическом институте Нью-Йорка, где он работал долгое время. По пути на лекцию я заблудилась в тупике, образованном несколькими одинаковыми учебными корпусами, и спросила двух юношей, похожих на интернов или ординаторов, как мне пройти к институту. Они указали мне на здание в конце улицы и помахали вслед рукой.
Их советы напомнили мне о мини-эксперименте Розенхана из «Психически здоровых на месте сумасшедших». На первом этапе эксперимента его помощники выдавали себя за потерявшихся студентов Стэнфордской медицинской школы, и с ними обходились крайне вежливо. На втором этапе Розенхан велел своим псевдопациентам спросить у персонала дорогу, а затем проследить за ответами. Также Розенхан включил в статью и свой опыт общения в Хаверфорде:
Псевдопациент: Прошу прощения, доктор __________.
Не могли бы вы сказать, когда я получу привилегии?
Врач: Доброе утро, Дейв. Как вы себя чувствуете? (Уходит, не дожидаясь ответа.)
Стоит отметить, все, что я смогла найти в записях Розенхана, – лишь имена студентов, проводивших эксперимент в медицинской школе, и, увы, нет никаких убедительных доказательств того, чем занимались в психиатрических больницах Розенхан и другие псевдопациенты, помимо того, что он написал в исследовании.
Когда я наконец добралась до лекции в честь Спитцера, аудитория была уже переполнена. Коллега Спитцера доктор Майкл Ферст начал с обзора его работ. Угадайте, кто же там засветился?
«В том году Дэвид Розенхан опубликовал в журнале “Science” противоречивую статью, описывавшую, как восемь абсолютно нормальных псевдопациентов госпитализировали в психиатрические отделения на девятнадцать дней в среднем только из-за того, что они слышали голоса, говорившие “Стук”», – рассказал доктор Ферст. На моей диктофонной записи даже слышен мой смех. Розенхан пробрался и в биографию Спитцера: «Тогда Боб язвительно раскритиковал его, я цитирую, и мне нравится эта цитата, потому что это типичное для Боба искусное использование языка такого рода, чтобы резко осадить исследование: «тщательное изучение методов исследования, его результатов и выводов приводят меня к диагнозу “логика в ремиссии”».
Аудитория взорвалась смехом. Это по-прежнему было уморительно.
Доктор Ферст закончил свое короткое вступление и обратился к доктору Кену Кендлеру, исследователю и профессору психиатрии в университете Содружества Виргинии, который внес свой вклад в DSM-III-R (переиздание DSM-III) и DSM-IV, а также заседал в научно-исследовательском комитете DSM-5. Я рассказываю это, потому что дальше будет еще удивительнее. Я ожидала, что эта лекция обернется прославлением Библии психиатрии, и все такое. Но я ошибалась.
Кен Кендлер обладает тем умом, который ожидает, что вы подниметесь до его уровня, но для наших целей я постараюсь обобщить. В основном он рассказывал, что в процессе легитимизации DSM психиатры восприняли его буквально, игнорируя все темные места. Психиатры поверили в «конкретизацию психиатрического диагноза». Или, говоря по-простому, психиатры получили кайф от нового инструмента и поверили, что там что-то есть. «Мы очень гордились нашими новыми критериями и так нужным нам освещением [диагнозов], когда наконец можно было сказать, что это “настоящие вещи”. Мы действительно добились этого, и все благодаря руководству, – сказал доктор Кендлер. – Как будто Моисей спускался с горы Синай, вот только этого еврея звали Бобом Спитцером».
Когда Спитцер «спустил с горы» свои скрижали в виде DSM-III, психиатрия восприняла руководство с почти религиозной преданностью. «Мы спрашиваем людей: “Вам грустно? Вы чувствуете вину? У вас снижен аппетит?” Мы стали работать как медицинская отрасль. Теперь у нас были только симптомы и признаки», – говорит доктор Кендлер. И хотя симптомы и признаки довольно реальны, их глубинные причины остаются столь же загадочными, как и сто лет назад.
DSM-III коренным образом изменило систему психиатрической помощи в стране, но теперь многие эксперты сомневаются, что этот процесс шел в верном направлении. «Вместо того чтобы попасть в дивный новый мир науки, психиатрия под влиянием DSM, похоже, только выходила из пустыни, – писал Эдуард Шортер в своей «Истории психиатрии»[66]. – Нескончаемый парад синдромов вызывал неприятное ощущение, что однажды этот процесс может выйти из-под контроля».
Аудитория взорвалась смехом. Это по-прежнему было уморительно.
Легко забыть, что в основе всех основных психиатрических диагнозов лежал консенсус. И путь к нему не был ни гладким, ни последовательным. В основной рабочей группе еле насчитывалось десять человек, большинство из которых были психиатрами, «собравшимися вокруг Спитцера и разговаривавшими, пока он печатал на машинке. Компьютеров еще не было, и все правки вырезались и вклеивались вручную», – пишет Ханна Декер в своей книге