«Создание DSM»[67]. Гневных разногласий и обид хватало. Все это время Спитцер яростно стучал по клавиатуре, отдавая демону своей пишущей машинки по семьдесят-восемьдесят часов в неделю. «На собраниях так называемых экспертов или советников люди просто стояли, сидели и ходили кругом, – рассказал один из психиатров журналу «New Yorker». – Люди говорили, перебивали друг друга. Но Боб был слишком занят. Он печатал и не мог руководить собранием как следует». Член рабочей группы DSM-III психолог Теодор Миллон описывал такую сцену: «Было очень мало систематических исследований, и большая их часть являлась полной мешаниной – разбросанной, противоречивой и двусмысленной. Думаю, большинство из нас понимали, что мы редко принимали решения, опираясь на твердые научные знания».
Даже надежность, о которой трубят как об одном из главных достижений нового руководства, и та была переоценена. В 1988 году 290 психиатров рассмотрели два дела и должны были предложить свой диагноз, основываясь на критериях DSM. В то же время исследователи придумали способ проверить их диагностические методы: они подготовили несколько дел на основе этих примеров, изменив несколько факторов: расу и пол. Так, имея одинаковые симптомы, врачи клиник, как правило, ставили черным более тяжелые диагнозы, чем остальным группам. Эта тенденция актуальна и сегодня: исследование 2004 года показало, что в государственных больницах чернокожие мужчины и женщины получают диагноз «шизофрения» в 4 раза чаще, чем белые пациенты.
Вопрос надежности заключается в том, что консенсус не всегда ведет к достоверности. «В былые времена большинство врачей согласились бы с тем, что пациент одержим демоном. У них была значительная надежность, но малая достоверность», – заметил Майкл Алан Тейлор в своей книге «Плач Гиппократа»[68].
Розенхан никогда публично не высказывался о DSM. Учитывая его личную переписку со Спитцером, я уверена, что он подозревал, что его статья повлияла хотя бы на часть руководства. Гордился ли он эффектом своего эксперимента или же был удручен тем, что его исследование использовали для продвижения и в защиту психиатрии?
Следующее издание DSM-IV курировалось Алленом Фрэнсисом в 1994 году. Согласно социологу Эндрю Скаллу, «оно верно следовало принципам Спитцера, но включало в себя новые диагнозы, а также расширило и ослабило критерии, относящиеся к конкретным диагнозам».
Как мы уже видели, со временем диагностические границы психических заболеваний рушатся и расширяются. Во время госпитализации Розенхана диагноз «шизофрения» был гораздо шире, чем сегодня. Как нам их узнать? Сделайте этот раздел слишком широким, и эти слова потеряют смысл; сделайте его слишком маленьким, и вы упустите людей, которые отчаянно нуждаются в помощи. Доктор Кит Коннерс считается «крестным отцом медикаментозного лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности», который помог установить диагностические стандарты состояния пугающе растущего числа детей с этим ярлыком (15 % старшеклассников). «Цифры превращают это в эпидемию. Но это не так. Это просто нелепо, – рассказал он “New York Times” в 2013 году. – Это выдумка, оправдывающая беспрецедентную и неоправданную раздачу лекарств».
Когда в 2013 году вышло пятое издание «Диагностического и статистического руководста по психическим расстройствам», оно подверглось чудовищной критике в прессе. Отставшее от графика и обремененное критикой изнутри (и снаружи), руководство было направлено на внедрение «измеряемого аспекта» или последовательность психических расстройств, а не на строгую категоризацию, как в предыдущих изданиях. В том же, 2013 году еще до публикации руководства по нему прошлись как минимум в трех книгах: в «Книге Скорби»[69] Гэри Гринберга, в «Плаче Гиппократа» Майкла Алана Тэйлора и в «Спасении нормальных» [70]Аллена Фрэнсиса.
«Спасение нормальных», которое сам Фрэнсис описывает как «частично mea culpa[71], частично j’accuse[72], частично cri de cœur»[73], все было насквозь пропитано анти-DSM‐5[74], что учитывало его прежнюю позицию главы рабочей группы по DSM‐IV и тесную связь с крестным отцом DSM Спитцером. Именно Спитцер пригласил ушедшего в отставку Фрэнсиса, чтобы он предупредил общественность, что новое руководство скорее всего «представит очень опасный продукт». Выпуск руководства переносился дважды, по крайней мере, из-за этих тяжеловесов. Фрэнсис писал открытые письма в АПА, обзорные статьи и твиты. Он публично признался в том, что ему не удалось «предсказать или предотвратить три новые фальшивые эпидемии психических расстройств – аутизм, дефицит внимания и биполярное расстройство у детей». За восемь лет, с 1994 по 2002 год, биполярное расстройство у детей стали диагностировать в сорок раз чаще. С 1970-х годов до наших дней случаи детского аутизма выросли в пятьдесят семь раз; синдром дефицита внимания и гиперактивности когда-то был большой редкостью, а сегодня затронул 8 % детей в возрасте от двух до семнадцати лет. Фрэнсис высказал важную мысль о том, что наши определения радикально влияют на реальную жизнь – занимаемся ли мы людьми, которых долгое время игнорировали, или же ставим лишние диагнозы и пичкаем детей таблетками. Фрэнсис предупредил, что DSM‐5 будет и дальше «навешивать ярлыки нормальным людям» и создавать «общество любителей таблеток» в то время, как почти каждый шестой взрослый употреблял хотя бы один препарат от психиатрических проблем. Некоторые психиатры АПА заявили в ответ, что Фрэнсису нужно спасать не только репутацию, но и деньги, потому что новое издание руководства уменьшит доходы его собственного творения – предыдущей версии руководства.
Другие великие психиатры тоже подливали масла в огонь. Директор центра психиатрических исследований имени Стэнли в институте Броуда при Массачусетском технологическом институте и в Гарварде, доктор Стивен Хайман, называл это «абсолютным научным кошмаром». Бывший директор Национального института психического здоровья доктор Томас Инсель заявил, что руководству недостает обоснованности и оно в лучшем случаем является словарем. Дело вот в чем: когда Спитцер и компания писали руководство, наука еще не добралась туда, и они признали это, оставив руководство открытым для редактирования. Несмотря на все усилия, за три десятилетия наука так и не продвинулась вперед.
Многие психиатры-исследователи, с которыми я говорила, сравнивают диагнозы DSM с нашим пониманием головной боли – у нас есть симптомы, но мы не знаем, что их вызывает. Например, вы можете думать, что у вас просто болит голова, когда на самом деле у вас опухоль мозга. Если выпить таблетку адвила, головная боль, может быть, и пройдет, но метастазы в черепе останутся. Как же заметить разницу, не имея возможности найти опухоль?
Я думаю, важнее всего, что использование DSM сделало практику настолько жесткой, настолько фиксированной, что не осталось места пациенту, личности и человеку. Как я выяснила, это не только влияет на отношения между врачом и пациентом, но и увеличивает вероятность ошибочного диагноза.
Я проверила это на себе с доктором Майклом Ферстом, представившим Спитцера и упомянувшим Розенхана на мемориальной лекции.
– Я волнуюсь, – сказала я, включив диктофон в кабинете Ферста. – Почему я нервничаю? Вас самого когда-нибудь скидировали?
– Нет, – ответил доктор Ферст.
Доктор Ферст не самый теплый и пушистый – он погружен в свою работу и говорит без обиняков. Именно это сделало его ключевой фигурой в создании трех последних изданий DSM, но массивное металлическое кольцо, которое я заметила на его пальце во время нашей беседы, выдает в нем то, что я интерпретирую как его мягкую, вудстокскую, хипповскую натуру. Его часто вызывают для консультаций по громким уголовным делам, включая дело об убийстве шестилетнего Итана Патца[75], закончившееся тем, что присяжные не пришли к единому мнению. Подсудимый был признан виновным при пересмотре дела. Но его главным вкладом в мир DSM стало СКИД – структурированное клиническое диагностическое интервью – предварительно составленный набор вопросов для постановки психиатрического диагноза на основе критериев DSM. Я спросила, может ли он проскидировать меня с учетом психоза в анамнезе, как если бы он не знал мой настоящий диагноз. Доктор Ферст принял вызов, даже зная, что его ждет неудача.
В 2008 году он появился на реалити-шоу BBC под названием «How Mad Are You?»: десять человек (пять «нормальных» и пять с диагностированными психическими заболеваниями) жили в одном доме под наблюдением психиатра (Майкла Ферста), психолога и медсестры, выполняя различные задания, включая стендап и уборку коровника. Цель участников состояла в том, чтобы выявить психически больных и определить их диагноз всего лишь за пять дней наблюдения. И им не удалось справиться так быстро. Они сразу же вычислили парня с обсессивно-компульсивным расстройством, увидев, как он изо всех сил пытается очистить коровий навоз, но неправильно диагностировали биполярное расстройство у одного из участников (у него вовсе не было никакого расстройства) и нашли человека с шизофренией в анамнезе (не было никакой шизофрении). Стоит признать, как удивительно глубоко врезался тезис Розенхана: несмотря на все усилия психиатрии легитимизировать себя в последующие годы, невозможность отличить вменяемость от невменяемости получила свою главную награду – собственное реалити-шоу.