, как нам отличить вменяемость и невменяемость. Но они могут помочь.
Этот новообретенный энтузиазм порождает новую веру. Или, по крайней мере, так это выглядит. Я научилась остерегаться предполагаемых легких путей. Старая гвардия говорит мне, что они стали замечать то, чего им давно не хватало, – оптимизм. Все больше студентов-медиков продолжают карьеру в своей области, и, возможно, не случайно – вслед за годами скромных доходов средний заработок психиатра вырос больше, чем в любой другой специальности в 2018 году, став выше зарплаты, получаемой на руки иммунологами и неврологами. «Мы никогда не видели такого спроса на психиатров за всю нашу тридцатилетнюю историю, – заявило кадровое агентство медперсонала в 2018 году. – Мы переживаем взрывной спрос на услуги в области психического здоровья».
К счастью, все это проклятое недоверие, порожденное годами дружбы психиатрии и фармакологии, начинает искоренять само себя. В то время как связи психиатрии стали прозрачнее, фармацевтические компании начали выделять меньше финансов на психиатрические исследования, уменьшив приток денег в эту сферу на 70 % за последнее десятилетие после того, как многим препаратам не удалось превзойти эффект плацебо, или после истечения срока действия выгодных патентов (зипрекс, симбалт, прозак – только несколько последних препаратов). Хотя в потере денег на исследования и нет ничего хорошего (а в потере инвестиций на финансирование новых достижений – и подавно), в игру вступили несколько небольших нишевых компаний, сфокусировавшихся на психиатрических исследованиях, изучении новых путей для препаратов и включении в лечение генетики. Эта область называется фармакогенетикой. «Мы надеемся, что новое поколение исследователей вырвется из рамок традиционного создания теорий, которое начало процесс, но оставило путь к его завершению непонятным», – писали психиатр и исследователь со стажем доктор Эва Джонстон и доктор Дэвид Каннингем Оуэнс в книге 2018 года «Мозг и передовая нейронаука»[91]. Другими словами, свежий взгляд может показать другие решения.
Как оказалось, достижениям в области фармакологии даже не нужно быть новыми. Еще один интересный путь проложен уже давно. После многолетнего застоя, вызванного войной с наркотиками, из-за которой исследование препаратов первого списка[92] стало практически невозможным, сегодня мы наблюдаем возрождение психоделиков. В настоящее время клиницисты используют ЛСД и псилоцибин для лечения хоть депрессии, хоть посттравматического стрессового расстройства. Даже стимуляция мозга, возникшая в 1950-х годах как способ «лечения» гомосексуализма и шизофрении, тоже в какой-то степени возвращается. Одни методы включают в себя имплантацию электродов, посылающих электрические импульсы в определенные ткани мозга, в других электроды устанавливают на кожу головы. Эти процедуры применяют в лучших больницах, в том числе для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, депрессии и болезни Паркинсона. Кроме того, вариация анестетика кетамина, разработанного в 1962 году и получившего прозвище «особый K» у посетителей клубов в 1980-х и 1990-х годах, недавно была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования в лечении резистентной депрессии, которая случается более чем у 20 % людей с этим расстройством. Поразительно, что препарат, который примерно со времен Розенхана побывал во всех утренних шоу, стал одним из крупнейших прорывов психиатрической медицины за последние полвека.
После стольких лет игнорирования гуманитарной науки был пересмотрен и взгляд на терапевтические беседы, так как исследования показали, что в некоторых случаях терапия вызывает глубокие изменения в мозге – точно так же, как и психиатрические препараты. «Психотерапия – это биологическое лечение, терапия мозга, – сказал в 2013 году нобелевский лауреат психиатр и нейробиолог Эрик Кандел. – Она приводит к длительным, заметным физическим изменениям в мозге».
«Видение человека ограничено современными ему технологиями, – говорит редактор журнала «Lancet Psychiatry» Найл Бойс. – Если проводить аналогию, я бы сказал, что мы сейчас [находимся] в той точке исследования инфекционных заболеваний, когда только-только изобрели микроскоп, и история разделилась на до и после». Детский психиатр и генетик Мэттью Стейт из Калифорнийского университета в Сан-Франциско использует эту же аналогию, добавляя: «И в самом деле, это как [впервые] смотреть в микроскоп. И это не один, а сразу три разных микроскопа, которых раньше не было».
Кое-кто говорит, что дальше будет только лучше.
Даже доктор Торри, сказавший мне, что психиатрия никуда не ушла с 1973 года, настроен оптимистично.
– Вы увидите, как все изменится к лучшему, – сказал он.
– Вы так считаете? – спросила я.
– О да. Продолжайте вести записи. Через тридцать-сорок лет вы будете писать о чем-то совершенно другом.
Но нельзя сидеть сложа руки и ждать, что будущее решит наши проблемы за нас. Потому что даже если мы получим все, что ищем, нерешенным остается вопрос об элементарном уходе и лечении на базовом уровне. И пока та или иная технология визуализации мозга пробивает себе дорогу через академические башни из слоновой кости, люди остаются на улицах, скрытые за цифрами или упрятанные за решетку – и брошенные всеми нами.
Говоря об этой критической ситуации, такие люди, как практикующий психиатр и историк из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Джоел Браслоу, приходят к выводу: «Хотя больницы раньше и были забиты битком и часто выглядели как места лишения свободы… мы хотя бы заботились об этих людях. А теперь – нет».
Покойный невролог Оливер Сакс соглашался с этим мнением в своем эссе «Забытые добродетели психбольниц», говоря, что «мы забыли о добрых сторонах психбольниц или же чувствовали, что больше не можем позволить себе их содержание: простор и чувство общности, место для работы и игр, а также для постепенного освоения социальных и профессиональных навыков – тихая гавань, предоставляемая хорошо оснащенными государственными больницами».
Впервые услышав о такой переоценке, я вспомнила Нелли Блай. Мы это уже пробовали, и видите, как хорошо сработало? Змеиные ямы прошлого были гротескной главой в истории медицины, и последнее, чего бы мы хотели, это вернуться к ним. И все же нельзя назвать происходящее сейчас настоящим прогрессом.
Три специалиста по этике из Пенсильванского университета, Доминик Систи, Андреа Сигал и Иезекииль Эммануэль, в 2015 году написали неожиданно резкую статью под названием «Верните психлечебницы». В ней они убедительно ратуют за новую модель ухода, которая берет лучшее от прошлого и адаптирует это к реалиям современного медицинского учреждения. Никто не может пойти на поправку без самого необходимого – крова, одежды и еды, – люди также нуждаются и в уходе: разумном медицинском вмешательстве, личном контакте, общинности и значимости. В идеальном мире (с лучшим финансированием здравоохранения) авторы предполагают комплексный подход, который обеспечит все вышеперечисленное – от круглосуточного стационара для тяжелобольных и долговременного пребывания для хронически больных до амбулаторной общинной терапии, основанной на поддержке родных выздоравливающих. Получается многоуровневая система (с отделениями интенсивной терапии, послеоперационными палатами и реабилитационными центрами) подобная тем, что лечат людей с иными заболеваниями.
Тем не менее авторы столкнулись с безудержной критикой после публикации статьи – Доминик Систи даже лишился контракта с департаментом общественной охраны психического здоровья города Филадельфии. Кто-то из ответственных за его финансирование назвал работу «бесчестной».
«Все споры сводятся к одному вопросу: что считать ментальным расстройством? – говорит Доминик. – Если копнуть достаточно глубоко, то борьба за принудительное лечение и долгосрочный уход ведет к несогласию с фундаментальной концепцией “психического расстройства”. Вот о чем речь».
Эти невыносимые вопросы – физическое против ментального, мозг против разума – мучили нас всегда. Они имеют глубокие последствия, от которых зависят жизнь и смерть. Со временем границы и определения могут меняться, но смысл остается тем же – мы считаем одни заболевания достойными большего сострадания, чем другие. И этому нужно положить конец.
Для этого мало увеличить число койко-мест и позволить людям дальше чахнуть – нужно шире смотреть на устройство жизни каждого человека, на его прошлое и настоящее и на тысячи бытовых факторов, которые каждый день влияют на болезнь и здоровье.
«Мозг чрезвычайно пластичен, – говорит доктор Мэри Уэбстер, директор лаборатории медицинского исследовательского института Стэнли. – Все перенесенное вами определенным образом меняет его. И все в таком духе. Сами понимаете, благодаря психоанализу, такие речи уже не в чести, но [раннее детство], воспитание, жестокое обращение с детьми увеличивают риск развития психических расстройств». Бытовые факторы – осложнения при родах, жизнь в городе, детские травмы, переезд в другую страну, употребление травки и даже кошка в доме[93] – все это может повысить риск развития серьезного психического заболевания. Например, в Британии отмечено, что шизофрения чаще встречается у выходцев из Карибского бассейна. Это связывают с такими социальными факторами, как миграция, социальная изоляция и дискриминация.
Городская жизнь связана с более высокими показателями шизофрении. Почему? Точно неизвестно, но многие полагают, что в городской среде отсутствует элемент, который есть в небольших сплоченных районах: поддержка и общность. Это та самая ключевая часть исцеления, применявшаяся в Палате № 11 и в госпитализации Гарри Ландо.
Другие исследования согласны с этим выводом. Правительство два года финансировало исследование, опубликованное в журнале «American Journal of Psychiatry», которое показало, что раннее вмешательство после «первых срывов», когда человек впервые испытывает заметные симптомы серьезного психического заболевания, с применением антипсихотической медикаметозной терапии в сочетании со «всесторонним подходом со множеством элементов», включающим поддержку семьи и психотерапию, приводит к лучшему исходу болезни.