ими» ORF3b получат преимущество, COVID-19 может стать намного более опасным, вызывая тяжелый цитокиновый шторм у большей доли пациентов. Пока причин для размножения таких штаммов не видно — они не увеличивают заразность вируса, поэтому явных преимуществ при отборе у них нет. Но сам по себе факт их появления — веский стимул быстрее работать над вакциной и в целом над исследованиями патогенеза COVID-19. Чем дольше вирус будет путешествовать по телам неиммунных людей, тем больше шансов на выведение более патогенных версий. Хотя это и не обязательный сценарий, тем более что в целом скорость мутаций SARS-CoV-2 остается довольно низкой по сравнению со многими другими РНК-содержащими вирусами[133], но исключать его нельзя.
Все эти данные указывают, что теоретически тяжелое течение заболевания можно предотвратить, превентивно снабдив организм заразившегося интерферонами (но не абы какими, а определенных типов). Это предположение подтверждают опыты in vitro, в ходе которых ученые заражали клетки легкого коронавирусом. До того как добавить вирус, исследователи капали в часть чашек Петри интерферон I — и в этих чашках вирус размножался до 10 000 раз медленнее, чем в контрольных[134]. Это не первый намек, что для предотвращения перехода в тяжелую фазу вмешиваться в процесс необходимо на ранних этапах болезни. В первую неделю заболевания патологическая цепь реакций, провоцирующая раскардаш в работе иммунной системы, еще не начала раскручиваться, зато вирус активно размножается и применяет свои мерзкие трюки, ведущие к такому сценарию (ну и кроме того, собственно увеличение количества вирусных частиц — красная тряпка для иммунитета и сигнал запуска масштабной реакции воспаления). Проблема в том, что у любого лекарства есть нежелательные побочные эффекты, и просто так давать их пациентам, которые чувствуют себя хорошо и, вполне вероятно, вообще поправятся через несколько дней, не очень правильно. Впрочем, конкретно в случае интерферонов проводятся клинические испытания ингаляционной формы бета-интерферона для терапии пациентов с COVID-19[135].
В общей сложности примерно 20 % от всех выявленных инфицированных может потребоваться врачебная помощь в стационаре из-за тяжелых симптомов. Около 6 % из них в итоге окажутся в палате интенсивной терапии — а это, с заметной долей вероятности, означает искусственную вентиляцию легких. В данном случае шансы умереть составляют около 60 %[136] (впрочем, доля выживших растет с каждым месяцем по мере того, как врачи и ученые нащупывают более эффективные протоколы ведения тяжелых больных; мы подробнее поговорим о них в следующих главах).
Долгосрочные последствия
У выживших после реанимации, вероятнее всего, останутся долгосрочные последствия. Поврежденные собственными иммунными клетками ткани легкого, как и положено поврежденным тканям, рубцуются, то есть заменяются на соединительную ткань. В отличие от сложноустроенных альвеол, это просто тканевые наросты — шрамы, и к газообмену они не способны. Если в ходе вышедшей из-под контроля реакции воспаления иммунитет расправился со значительной частью легких, после выздоровления пациенты будут хронически недополучать кислород, многим из них до конца жизни придется пользоваться кислородными аппаратами. Длительное пребывание на ИВЛ также не добавляет здоровья. Механическое снабжение кислородом намного грубее естественного дыхания: чтобы прокачать газ через организм, аппарат ИВЛ вдувает его в легкие под большим давлением. Итог — нефизиологичное растяжение и опять же образование рубцов (хотя при ОРДС обычно используют ИВЛ с низким дыхательным потоком, который не так сильно повреждает легкие).
У части пациентов, перенесших COVID-19, в результате воспалительных процессов и микротромбозов повреждаются не только легкие, но и другие органы, например сердце или почки. В хорошем медицинском журнале JAMA вышла статья[137], авторы которой показали, что у 78 %(!) переболевших обнаруживаются воспалительные процессы в миокарде — сердечной мышце. Впрочем, к методике работы есть вопросы: авторы сравнивали перенесших COVID-19 со здоровыми людьми или с хронически больными, а это заведомо некорректная группа сравнения. Поствирусный синдром имеет место и после других серьезных вирусных инфекций, поэтому сопоставлять последствия у ковид-пациентов нужно как раз с такими людьми — вполне вероятно, что обнаруженные изменения миокарда типичны для вирусных заболеваний вообще, а не только для COVID-19. Так что имеет смысл дождаться других исследований на эту тему. Кроме того, пока не ясно, влечет ли появление таких воспалительных очагов физиологические последствия или же является обычной частью процесса реабилитации.
Еще одно напоминание о перенесенной коронавирусной инфекции — повышенная свертываемость крови, которая может сохраняться много недель. Густая кровь увеличивает риски всевозможных сердечно-сосудистых проблем — от тромбоза глубоких вен до инфарктов или легочной эмболии, поэтому многие современные рекомендации предписывают пациентам, особенно из групп риска, принимать антикоагулянты в течение нескольких месяцев после острой фазы COVID-19 (но прописывать любые препараты может только врач!)[138].
Наконец, большое количество переболевших сообщают о длящейся месяцами слабости, спутанности сознания, повышенной утомляемости, бессоннице, головных болях и болях в мышцах. Совокупность подобных расстройств неофициально называют постковидным синдромом (post-COVID syndrome). Его природа и частота пока не ясны, но выдвигаются предположения, что постковидный синдром может быть разновидностью поствирусных синдромов — похожего симптомокомплекса, возникающего после перенесенных вирусных инфекций. Поствирусный синдром описан у пациентов, перенесших SARS[139] или лихорадку Эбола[140]. Его проявления похожи на проявления так называемого синдрома хронической усталости, но, в отличие от последнего, у поствирусного синдрома есть четкая причина — перенесенная вирусная инфекция. Как именно вирусы провоцируют длящуюся месяцами усталость или постоянные боли — непонятно, но некоторые гипотезы опять же связывают все эти патологии с воспалительной гиперактивацией иммунной системы во время сражений с патогеном[141].
Послековидный хвост различных расстройств, похоже, сохраняется у довольно значительного числа переболевших. Ученые из нескольких американских университетов и медицинских центров поговорили с тремя сотнями пациентов через 2–3 недели после того, как у тех выявили коронавирусную инфекцию, и оказалось, что у 35 % не все слава богу[142]. Наиболее часто люди жаловались на сильную слабость, кашель и одышку. Хуже всего возвращение к нормальной жизни проходило у пациентов с какими-нибудь хроническими болезнями: среди обладателей одного, двух или трех диагнозов плохо себя чувствовали соответственно 28, 46 и 57 %. Но и среди здоровых и молодых (от 18 до 34 лет) граждан каждый пятый ощущал, что поправился не до конца. После перенесенного гриппа — главной реперной точки, с которой сравнивают ковид, — спустя две недели плохо себя чувствовали только 10 % выздоровевших. Безусловно, опрос, тем более телефонный, мягко говоря, не самый достоверный метод исследования, но тем не менее неожиданно большие цифры указывают, что исследователям стоит как минимум попристальнее изучить проблему так называемого постковидного синдрома.
Как долго длятся неприятные последствия COVID-19 и не вылезут ли какие-нибудь патологии у тех, кто вроде как сейчас отделался без последствий, мы сможем узнать только через несколько лет, когда у врачей накопятся данные по динамике состояния переболевших.
Факторы риска тяжелого течения
Вопрос, почему у некоторых людей болезнь переходит в тяжелую и критическую фазу, остается открытым. Чаще всего опасные для жизни осложнения развиваются у пациентов из нескольких групп риска: пожилых, страдающих от высокого давления, сердечно-сосудистых заболеваний, хронических легочных заболеваний, диабета, ожирения и больных с ослабленной иммунной системой{29}[143]. Кроме того, среди умерших и больных, которые попадают в реанимацию, больше мужчин. Причины, почему именно у этих пациентов риск тяжелого протекания COVID-19 особенно высок, ясны не до конца. Но кое-что мы все-таки знаем.
Преклонный возраст был одним из первых зафиксированных факторов риска. Для китайских пациентов старше 80 лет вероятность умереть от коронавируса составила 14,8 % (от выявленных случаев). В возрасте от 70 до 79 лет этот показатель не превышает 8 %, от 60 до 69 лет — 3,6 %, от 50 до 59 лет — 1,3 %, от 40 до 49 лет — 0,4 %. Для более молодых пациентов риск не пережить COVID-19 остается ниже 0,2 %[144]. В общей сложности 81 % смертей от коронавируса пришлось на людей старше 60 лет. В Италии, самой пострадавшей от SARS-CoV-2 европейской стране, цифры оказались чуть хуже (особенно для мужчин), но глобально распределение вероятности умереть в зависимости от возраста было тем же. Например, у женщин старше 80 лет этот показатель составил 18 %, у мужчин — 30 %. В категории от 60 до 69 лет для женщин риск смерти оказался 4 %, для мужчин — почти 7 %. Примерно 60 % всех смертей приходится на людей старше 80 лет[145]