. В других европейских странах процент смертей по возрастам похож, разве что в старшей возрастной группе умирают меньше (в среднем около 20 %)[146].
Главными причинами, которые делают COVID-19 более опасным для пожилых, считаются возрастное угасание активности иммунной системы[147] и сопутствующие болезни, которые с большей вероятностью накапливаются к старости. У больных коронавирусной инфекцией заметно уменьшается количество некоторых иммунных клеток, а именно натуральных киллеров и Т-киллеров[148]. Вероятно, это связано со способностью SARS-CoV-2 подавлять противовирусные механизмы на ранней стадии болезни (мы говорили об этом раньше). В сочетании с и так плоховато работающей иммунной системой такие проделки вируса могут в прямом смысле оказаться смертельными. Однако, если бы дело было только в ослабленном иммунном ответе стариков, второй возрастной группой с высоким процентом смертности были бы младенцы — их иммунная система еще не раскрутилась до взрослых показателей. Причем это относится как к адаптивному иммунитету (к этой ветви принадлежат Т-киллеры), так и к врожденному (к нему относятся натуральные киллеры). Но дети не только крайне редко умирают от SARS-CoV-2, но в принципе редко болеют им с выраженными симптомами (детям и их странным отношениям с коронавирусом посвящена глава «Много маленьких загадок»). Так что, вероятно, именно сопутствующие заболевания увеличивают вероятность свалиться в тяжелую стадию у пожилых.
Почему SARS-CoV-2 особенно опасен для сердечников — неясно. Одна из гипотез связывает повышенный риск тяжелого течения и смерти от коронавируса с изменениями синтеза ACE2. Но как именно он увеличивает предрасположенность к плохим сценариям при COVID-19 — и увеличивает ли в принципе — непонятно. Этот фермент открыли относительно недавно и до вспышки SARS в 2002–2003 году исследовали довольно вяло. Впрочем, и после атипичной пневмонии новых знаний об ACE2 накопилось не слишком много. Некоторые работы показывают, что при гипертонии количество ACE2 в плазме крови растет[149], но не факт, что это касается белков, сидящих в мембране клеток (ACE2 может синтезироваться и в свободном виде; производство разных форм этого белка регулируется по-разному). У крыс-гипертоников, например, синтез мембранного ACE2 в почках, наоборот, снижен по сравнению со здоровыми животными[150]. Если все же окажется, что высокое давление способствует увеличению количества ACE2 на мембранах клеток легких, то задача проникнуть туда для вируса облегчается, так как входных точек становится больше.
Еще один вариант — повреждение сердечной мышцы в ходе коронавирусной инфекции, более критичное для гипертоников, у которых она и так работает не очень. Кроме того, как мы обсудили выше, у пациентов с COVID-19 болезнь часто провоцирует всевозможные патологии сердечно-сосудистой системы[151]. Это характерно и для других респираторных заболеваний, например гриппа: у переболевших заметно возрастает риск инфарктов[152]. В случае гриппа воздействие на сердце является неспецифическим, то есть проблемы возникают не из-за размножения вируса в клетках сердца, а как следствие все той же патологической гиперактивации иммунной системы и возникающих в результате тромбозов. Каков механизм поражения в случае коронавируса, только предстоит выяснить, однако цитокиновый механизм представляется вполне вероятным. В отдельных работах было показано, что SARS-CoV-2 может проникать[153] и, возможно, размножаться в сердце[154] (авторы обнаружили минус-цепь коронавируса, которая может появляться, только когда вирус создает новые копии себя), однако для окончательной уверенности нужно дождаться независимых подтверждений{30} на большей выборке пациентов. Очень может быть, что коронавирусная инфекция повреждает сердечную мышцу разными путями.
Не исключено, что высокое давление является фактором риска не само по себе, а в комплекте с возрастом. Большинство умерших от коронавируса — пожилые, а у редкого пожилого человека давление сохраняется в норме. Как показал статистический анализ имеющихся данных о повышенной частоте смертей и тяжелого протекания COVID-19 у гипертоников, на сегодня информации недостаточно, чтобы считать высокое давление независимым фактором риска[156],[157]. И например, в официальных рекомендациях британского правительства по взаимодействию с коронавирусом молодые гипертоники не рассматриваются в качестве группы риска. Впрочем, в массе своей врачебные организации по-прежнему указывают на повышенную уязвимость людей с высоким давлением перед SARS-CoV-2: принцип «лучше перебдеть, чем недобдеть» остается превалирующим в медицине. И это правильно.
Сердечники и люди с повышенным давлением часто принимают препараты, ингибирующие фермент ACE — это родственник ACE2, выполняющий противоположную задачу. Если ACE производит вещество, сужающее сосуды, то задача ACE2 — выпуск вазодилататора, то есть молекулы, которая сосуды расширяет. После начала эпидемии в прессе, да и в научных кругах, стала появляться информация, что ингибиторы ACE, которые часто являются препаратами первого выбора для гипертоников, вызывают компенсаторный синтез ACE2. Из этого делался вывод, что пациентам, принимающим подобные препараты, необходимо пересмотреть терапию, дабы не создавать дополнительных точек входа для вирусов. Это крайне опасный и вредный совет. Увеличение числа ACE2 в ответ на прием ингибиторов ACE показано только на крысиных моделях, но не на людях. Более того, даже на животных результаты смешанные: в части работ исследователи определили, что прием ингибиторов ACE повышает синтез ACE2, в части — что уменьшает, а в некоторых работах не было ни того ни другого эффекта. В тех исследованиях, где ученые наблюдали повышенную продукцию ACE2, дозы препаратов (в пересчете на людей) были гораздо больше тех, что назначают пациентам с высоким давлением[158].
Наблюдения за больными COVID-19 также не показали какой-либо зависимости тяжести протекания болезни от приема ингибиторов ACE[159]. Более того, есть данные, что по мере развития коронавирусной инфекции у людей падает количество ACE2, так что некоторые авторы[160] даже предлагают назначать ингибиторы ACE в качестве терапии при заражении SARS-CoV-2. И хотя делать это без дополнительных исследований не стоит, отменять, прочтя статьи в интернете, прием сердечных препаратов из страха, что они могут увеличить риск тяжелого протекания COVID-19, крайне глупо и опасно. Для пожилых людей с высоким давлением такое решение и вовсе может оказаться фатальным. И к сожалению, даже лукавая рекомендация «посоветоваться с врачом», которую часто добавляют любители порассуждать о вреде ингибиторов ACE2, в данном случае не снижает вред опасного совета. Сегодня даже лучшие ученые мира не знают, как точно взаимодействуют коронавирус и организм, — наивно полагать, что участковый терапевт разбирается в этом лучше.
Как и в случае с высоким давлением, мы пока не знаем, является ли диабет самостоятельным фактором риска или он попадает в статистику, так как часто встречается у пожилых людей, для которых характерно тяжелое протекание COVID-19. Но если предполагать, что именно диабет сам по себе увеличивает вероятность нехорошего прогноза, можно выделить несколько возможных механизмов. Диабет — заболевание, развивающееся, когда организм перестает нормально усваивать сахар глюкозу, главное топливо всех наших клеток. Для того чтобы глюкоза могла проникнуть в клетки, ей необходим молекулярный ключ — инсулин. Без него сахар поступает в организм с пищей, но не усваивается (клетки «закрыты» для него), а свободно плавает в кровотоке, повреждая самые разные органы и системы: от глаз и почек до сосудов. Этот процесс сопровождается развитием хронического воспаления[161] — а именно оно является, похоже, главной причиной смерти от коронавирусной инфекции (подробнее об этом ниже).
С другой стороны, у пациентов с диабетом, особенно плохо скомпенсированным, сразу множество важных иммунных механизмов работают не так, как нужно[162],[163]. Возможно, по этой причине организм таких людей хуже сдерживает распространение вируса, что повышает риск развития тяжелой фазы, так как иммунитет «перевозбуждается» из-за большого количества патогенов. Косвенно эту теорию подтверждает статистика по другим вирусным заболеваниям, например SARS, MERS или пандемическому гриппу H1N1: среди тех, у кого эти болезни протекали с максимальными осложнениями, процент диабетиков был существенно выше, чем среди легких пациентов.
Наконец, у страдающих от диабета наблюдаются функциональные изменения в легких, уменьшение объема используемого воздуха и в целом нарушение дыхательной функции[164]. Это означает, что при одинаковой степени повреждения альвеол при COVID-19 организм людей с диабетом будет хуже снабжаться кислородом. Чем дольше длится такое состояние, тем выше риск повреждения и выхода из строя самых разных органов. Типичное для диабетиков поражение почек также не способствует быстрому восстановлению при заражении SARS-CoV-2. Еще одна характерная диабетическая патология — повреждение сосудов. Выше мы обсуждали, что в ходе гиперактивации воспалительных процессов при COVID-19 сосуды первым делом оказываются под ударом. А так как у диабетиков это изначально слабое звено, последствия испорченных сосудов могут быть намного тяжелее, чем у здорового человека.