Похожие механизмы могут определять ухудшающее влияние еще одного фактора риска — ожирения. С самого начала эпидемии врачи заметили, что в реанимации попадает непропорционально много людей с лишним весом. Пока ковид бушевал только в Китае, это было не так очевидно. Хотя с момента смерти великого кормчего в 1976 году процент людей с избыточной массой тела в КНР неуклонно растет, их все равно намного меньше, чем в Европе и особенно в Штатах, где ожирение диагностировано у более чем половины населения. И после того, как коронавирус перебрался на Запад, перекос стал очевидным.
Анализ историй болезни 3600 больных с коронавирусной инфекцией из Нью-Йорка выявил, что пациенты с индексом массы тела (ИМТ{31}) больше 30 вдвое чаще попадают в реанимацию, чем люди без лишнего веса. Для больных, ИМТ которых превышает 35 (критическое ожирение), риск оказаться в палате интенсивной терапии в 3,6 раза выше, чем для заразившихся COVID-19 с нормальным индексом массы тела. Причем эти данные получены для людей моложе 60 лет, то есть лишний вес работает независимо от возраста[165]. Похожую статистику получили исследователи из французского Лилля: в их больнице в реанимации «красной зоны» пациенты с ожирением составили почти половину всех, кто туда попал. Шанс оказаться в категории «критический больной» увеличивался вместе с ИМТ: для тех, у кого этот показатель был больше 35, он приближался к 90 %. При этом в доковидные годы распределение по ИМТ среди легочных пациентов реанимации повторяло общее распределение по Франции: средняя доля людей с ИМТ>30 составляла 25,8 %[166]. Вдвое больший риск для очень полных людей умереть от коронавируса был показан в большом исследовании Национальной службы здравоохранения Великобритании[167].
Негативное влияние избыточной массы тела на течение COVID-19 может быть связано сразу с несколькими факторами. Начать с того, что тяжелым — в прямом смысле этого слова — пациентам с ожирением в принципе сложнее дышать, так как живот сдавливает нижнюю часть легких[168]. Из-за невозможности сделать полный вдох организм все время получает меньше кислорода, чем у людей без лишнего веса[169]. Кроме того, пациентам с ожирением часто тяжело дышать из-за одышки, нередко у них развиваются так называемый синдром гиповентиляции при ожирении — самоподдерживающееся состояние, связанное с постоянной нехваткой кислорода, и синдром обструктивного апноэ сна, когда верхние дыхательные пути периодически спадаются, перекрывая доступ кислорода[170]. Все это может приводить к более тяжелому течению коронавирусной инфекции и увеличивать сроки восстановления.
Помимо механического воздействия, жировая ткань влияет на организм на физиологическом уровне. Вопреки традиционному представлению, жир не просто пассивная ноша: это метаболически активная ткань. Адипоциты (жировые клетки) выделяют массу различных веществ, в том числе цитокины, способствующие развитию вялотекущего хронического воспаления[171]. Хроническое воспаление повреждает сосуды и ткани легких и плохо сказывается на работе иммунной системы[172]. Особенно опасно абдоминальное ожирение — преимущественное накопление жира в районе живота, так как адипоциты в этой зоне отличаются повышенной способностью синтезировать всевозможные неприятные вещества.
Наконец, у людей с избыточной массой тела нередко развиваются диабет и сердечно-сосудистые нарушения, так что лишний вес может усиливать негативное влияние этих патологий на прогноз в случае коронавирусной инфекции.
Если смотреть глобальную статистику по заболеваемости COVID-19, количество мужчин и женщин будет примерно одинаковым. Однако это не означает, что оба пола с равной вероятностью подвержены заражению: из-за социальных факторов мужчины и женщины могут с разной интенсивностью контактировать с вирусом. Например, в мусульманских странах доля пациентов-мужчин заметно выше 50 % — вероятно, из-за того, что женщины намного больше сидят дома, а также реже обращаются к врачу. В Бангладеш по состоянию на май 2020 года мужчин среди людей с подтвержденным ковидом было 68 %, а в Иране — 55 %. С другой стороны, женщины составляют большинство медицинского персонала, особенно сестринского, и именно женщины чаще всего ухаживают за заболевшими членами семьи[173]. Эти факторы могут существенно увеличивать их риск подхватить вирус. Но несмотря на все социальные различия, в большинстве стран соотношение 50 на 50 сохраняется с небольшим отклонением в ту или другую сторону[174]. Такие цифры означают, что, даже если какой-то из полов более уязвим к коронавирусу, эта разница не столь критична, хотя в одних обстоятельствах заразиться больше рискуют мужчины, а в других — женщины.
А вот риск свалиться в тяжелую стадию для мужчин заметно выше. В среднем они вдвое чаще оказываются в палате интенсивной терапии и на ИВЛ[175],[176]. Сделать из имеющихся исследований однозначный вывод относительно шансов представителей сильного пола, попавших в больницу, не пережить COVID-19 сложно: в одних работах показано, что госпитализированные мужчины рискуют умереть в 3,4 раза больше женщин[177], в других — что вероятность худшего исхода для мужчин и женщин не отличается[178]. Однако, если сравнивать абсолютное количество умерших от коронавируса женщин и мужчин, практически во всех странах мужчины опережают, и чем заболевшие старше, тем выше риски{32}[179],[180]. В группе 80+ смертность начинает выравниваться — вероятно, за счет того, что до столь преклонных лет в принципе доживает гораздо меньше мужчин.
Причин столь выраженного гендерного неравенства может быть много. По сравнению с женщинами мужчины к середине жизненного пути накапливают больше угрожающих жизни хронических заболеваний[181], в том числе тех, что повышают риски тяжелого течения коронавирусной инфекции. Женщины тоже встречают старость с большим количеством хронических нарушений, но мужчины куда больше склонны пренебрегать своим здоровьем[182] — они дольше тянут с обращением к врачу и неохотно используют меры профилактики, в том числе маски. Кроме того, для мужчин больше характерны не способствующие хорошему здоровью привычки вроде курения и чрезмерного употребления спиртного.
Наконец, иммунитет мужчин в принципе заметно ненадежней женского[183]. В числе прочего это проявляется в большей подверженности респираторным заболеваниям и более медленном выздоровлении.
О причинах статистически достоверной гендерной разницы в работе иммунитета можно спекулировать с точки зрения биологической целесообразности. Эволюционная задача женщины — вынашивать и выкармливать детей. Эти процессы занимают много времени, в течение которого женщине необходимо оставаться здоровой. Роль мужчины в продвижении собственных генов в череде поколений заключается прежде всего в оплодотворении. Теоретически он должен бы еще кормить и защищать мать и потомство, но далеко не факт, что это обязательные опции. Как показывают исследования современных племен, оставшихся на стадии охоты и собирательства, а также работы по изучению древних людей, женщины, вполне вероятно, добывали не сильно меньше еды, рыбача, расставляя капканы и охотясь на мелкую дичь, а также помогая мужчинам в большой охоте[184],[185]. Распределение биологических обязанностей задает специфику иммунного ответа: у женщин он намного более надежный и мощный. Мужчинам, с точки зрения природы, достаточно{33} хорошо подавлять локальные вторжения патогенов, скажем на месте укуса или удара дубинкой. Сравнительная расслабленность мужского иммунитета приводит к заметному накоплению хронических заболеваний, в том числе раковых. В среднем у мужчин в 1,4–1,6 раза чаще развиваются онкологические патологии[186]. Побочный эффект сверхнастороженного женского иммунитета — высокий риск аутоиммунных заболеваний: примерно 80 % страдающих от них пациентов — женщины[187].
Менее очевидные маркеры
Надежных способов предсказать, кто из больных с синдромами средней выраженности в результате попадет в отделение интенсивной терапии, а вероятно и на ИВЛ, пока не существует, потому что мы до конца не понимаем, что именно и в какой момент начинает идти не так. Но сегодня благодаря технологиям обработки больших данных и машинному обучению мы можем подойти к этому вопросу как бы с обратной стороны и сначала вычленить какие-то характерные биохимические маркеры, появляющиеся у людей, которые переходят в тяжелую и критическую фазы, а уже потом, глядя на эти вещества, попытаться понять, какие именно процессы в организме развиваются неправильно. Именно так поступила коллаборация биоинформатиков и медиков, скормившая компьютеру данные анализов 375 пациентов из уханьского госпиталя, куда привозили много тяжелых больных