[197]. Соответственно, риск тромбообразования у этих людей меньше — зато больше риск кровотечений.
Так как одна из причин тяжелых последствий при COVID-19 — микротромбы, появление которых напрямую связано со свертываемостью крови, обладатели группы 0(I) рискуют меньше. Повышенную склонность людей с группой A(II) заболевать COVID-19 и плохо переносить его объяснить не удалось, но это не помешало гипотезе о различной «привлекательности» обладателей разных групп крови для коронавируса стать ужасно популярной. В дальнейших исследованиях ученым не удалось подтвердить наличие хоть какой-то связи между параметрами болезни и группой крови[198], но, как это часто бывает, отрицательные результаты никто широко не транслировал, поэтому у многих сохранилось ощущение, что «ученые что-то такое показали про связь группы крови и риска неприятных последствий от COVID-19». К сожалению — или к счастью — это не так.
Общая схема развития COVID-19
Теперь, когда мы разобрались с легкими и тяжелыми случаями, группами риска, антителами и прочим, можно наконец описать общую схему развития COVID-19, какой она представляется сегодня. Итак, SARS-CoV-2 попадает в организм через слизистую носа или рта. Как вариант, вирусные частицы могут сразу попасть непосредственно в легкие — скажем, если человек долго и глубоко дышал рядом с зараженным. Обнаружив подходящую клетку с рецептором ACE2 и протеазой TMPRSS2 или фурином, вирус проникает внутрь, перехватывает управление клеточными процессами и начинает размножаться. Одновременно он частично обманывает, частично выводит из строя защиту клетки: маскирует или уничтожает свои «неправильные» нуклеиновые кислоты, мешает клетке быстро сообщить иммунным клеткам (прежде всего Т-киллерам) о заражении и не дает ей синтезировать интерфероны, вещества, выключающие весь белковый синтез внутри этой клетки и у соседей, тормозя таким образом воспроизведение вирусных компонент. Если изначальный заброс вируса был небольшим, иммунная система быстро справляется с патогеном, несмотря на все его ухищрения. Это может произойти на уровне врожденного иммунитета, IgA непосредственно в месте заражения, приобретенного клеточного иммунитета к SARS-CoV-2 или кросс-иммунитета к простудным коронавирусам — и тогда человек, скорее всего, вообще не узнает, что болел. Если вирус обойдет первую линию обороны и начнет спускаться ниже по дыхательным путям, к его уничтожению, вероятно, подключатся и IgG. Но как бы то ни было, в большинстве случаев — порядка 80 % — иммунная система уничтожает SARS-CoV-2, пока он еще не успел добраться до легких или, по крайней мере, сильно не размножился там. В этом случае реакция иммунитета остается в границах и патологическое воспаление не развивается.
В более серьезных случаях вирусные частицы массово проникают в клетки альвеол и активно размножаются там. Иммунная система разворачивает полноценную атаку на зараженные клетки, попутно убивая и множество своих. Опять же в большинстве случаев организм все равно довольно быстро возвращает себе контроль над разбушевавшейся иммунной системой — возможно, с небольшой поддержкой извне, например в виде дополнительного кислорода. Но для некоторых больных ситуация становится неуправляемой: у них развивается цитокиновый шторм. Остановить его можно только в больнице — по счастью, ученые обнаружили препараты, которые сохраняют жизнь большому числу пациентов в этой стадии (подробнее в главе «Где лекарство?»).
Если составлять таймлайн возможных сценариев развития COVID-19, болезнь можно условно разделить на три стадии. Первая — вирусная. Ее отсчитывают с момента заражения, и определяющим фактором развития в этот период является собственно размножение вируса. У большинства заболевших здесь все и закончится: иммунитет вовремя распознает вторженца и эффективно задавит его при помощи клеточной и/или гуморальной ветвей иммунитета. Порой дело и вовсе ограничивается местными реакциями. Принципиальной разницы в тяжести течения с обычной простудой нет, хотя, если взять у пациента пробу из легких, у многих мы обнаружим там заметное количество вируса[199].
Вторую стадию можно условно назвать стадией воспаления. Она развивается примерно на вторую неделю после проявления симптомов, если организм не смог быстро расправиться с вирусом и он продолжает активно размножаться в легких. Видя такое безобразие, иммунная система усиливает атаку, вводя в строй всё новые силы. На этой стадии у многих пациентов появляются сопутствующие патологии, в первую очередь связанные с повышением свертываемости крови и тромбозами. Уничтожение вируса неизбежно сопровождается гибелью собственных клеток легких. Но большинство тех, кто оказался на этой стадии, тоже поправятся, хотя разбушевавшееся воспаление может попортить какие-то органы и системы
Наконец, третья стадия — стадия цитокинового шторма — резко сокращает шансы больного выжить. Среднее время ее начала — третья неделя после проявления симптомов. На этой стадии главным врагом человека становится не вирус, а собственная иммунная система. У пациентов могут отказывать многие внутренние органы, кроме того, к вирусу могут присоединяться бактерии, которые пользуются раздраем в иммунной системе и с удовольствием размножаются в пораженных легких. В самых плохих случаях развивается септический шок — критически опасное для жизни состояние, когда из-за спровоцированного воспалительными процессами расширения сосудов по всему телу давление стабильно падает до очень низких значений. При септическом шоке кровь не может нормально снабжать органы и ткани кислородом и питательными веществами.
Безусловно, это очень упрощенная и огрубленная схема, особенно по части временны́х рамок, и у многих болезнь может не укладываться в обозначенные этапы. Например, у пациентов из групп риска чрезмерный синтез провоспалительных цитокинов может начаться практически с первых дней после заражения. У кого-то, наоборот, болезнь ограничивается кашлем и слабостью, но зато этот этап затягивается на месяцы. Так что предложенное деление — некий «усредненный ковид в вакууме», и ключевыми показателями являются не недели, а тяжесть заболевания. Патогенез COVID-19 пока изучен недостаточно, как и причинно-следственные связи между теми или иными нарушениями. Тем не менее в какой-то мере на эту схему можно ориентироваться, чтобы собрать воедино возможные последствия коронавирусной инфекции.
Один из симптомов COVID-19, который часто находят у себя те, кто не проходил тестирование на коронавирус, — потеря или изменение обоняния и вкуса. Рассказы переболевших и якобы переболевших оказались настолько яркими, что группа британских ученых разработала специальное приложение для смартфона, используя которое любой желающий мог заполнить анкету, описав свои симптомы. Часть опрошенных позже сделала тест на антитела к коронавирусу, и выяснилось, что проблемы с обонянием и вкусом были у 65 % реально переболевших и у 22 % из тех, чьи тесты показали отрицательный результат[200]. Эта работа и другие свидетельства очевидцев побудили британский Минздрав включить изменение вкуса и обоняния в список официальных симптомов COVID-19, распознав которые человек должен самоизолироваться[201]. Хотя ВОЗ, например, по-прежнему считает изменение обоняния относительно редким симптомом.
Первое сообщение, что коронавирус может влиять на обоняние, появилось 25 февраля в статье, описывающей китайских пациентов[202]. Частота этого симптома составила всего 5 %. В дальнейшем появилось еще несколько научных статей, но качество данных было по-прежнему низким. Когда ученые собрали все имеющиеся свидетельства изменения обоняния вместе (провели метаанализ), оказалось, что частота этого симптома варьирует в пределах от 5 до 98 %[203]. Такой гигантский разброс — указание на низкую степень доказательности: если бы признак действительно стабильно встречался у значительного числа заболевших, колебания вокруг среднего были бы намного меньше. Большинство данных об исчезновении вкуса или обоняния получено методом опроса, а это очень ненадежный метод. С каждой неделей эпидемии сообщений о потере вкуса и обоняния у больных коронавирусной инфекцией становилось все больше. Кроме того, появились данные, что их частота хорошо коррелирует со строгостью ограничительных мер: чем они жестче, тем меньше людей заявляло об изменениях в восприятии вкусов и запахов[204]. Российские специалисты по анализу данных, не доверяющие официальной статистике, даже пытались вычислить, каково истинное число заболевших в том или ином регионе, ориентируясь на прирост количества запросов в духе «не чувствую запахи» или «как вернуть обоняние»[205]. Тем не менее мы до сих пор не знаем, какова истинная распространенность потери обоняния при коронавирусной инфекции. В октябре вышла публикация, авторы которой попытались разработать инструментальный тест на аносмию[206]. Для этого ученые использовали ольфактометр — специальный прибор, подающий в нос добровольцу строго отмеренные количества тех или иных веществ (одорантов). Авторы сравнивали здоровых добровольцев и бессимптомных носителей SARS-CoV-2 и показали, что у 85 % асимптоматиков существенно ухудшается способность чувствовать запахи, при том что субъективно этот эффект ощущали лишь 15 % протестированных. Кажущееся противоречие разрешается предположением, что при COVID-19 нарушения механизмов обоняния могут проявляться в разной степени. И люди, у которых они сбоят не сильно, просто не замечают небольших изменений.