В качестве возможного механизма предполагается временный вывод из строя клеток носа, принимающих участие в восприятии запахов. Так как они несут на своей поверхности и рецептор ACE2, и протеазу TMPRSS2, вирус может заражать их[207]. Последующее воспаление и убийство инфицированных клеток приводят к временной потере обоняния. Но так как повреждения незначительны, оно быстро восстанавливается[208]. Предположения о том, что SARS-CoV-2 поражает непосредственно нейроны, не подтвердились — по крайней мере пока. Обонятельные нейроны не несут на своей поверхности рецепторы ACE2, так что неясно, как вирус мог бы в них проникать.
Глава 6. Много маленьких загадок
С момента, когда стало ясно, что новая болезнь не локальная вспышка чего-то экзотического где-то там в Китае, а самая настоящая пандемия, стремительно захватывающая всё новые страны, одна категория граждан начала беспокоиться больше остальных. Эти граждане — родители. Их опыт, а также большое количество научных публикаций однозначно свидетельствовали: дети цепляют респираторные болячки куда чаще взрослых и зачастую являются основными драйверами их распространения в обществе[209],[210]. Причины такого неравенства — гораздо более плотные контакты в детских коллективах и отсутствие кросс-иммунитета к вирусам, вызывающим простудные заболевания. Однако первые систематические данные из КНР, а потом и других государств немного успокоили мам и пап (и здорово удивили медиков и ученых): среди заболевших COVID-19 почти не было детей. А те, что попадались, переносили болезнь практически бессимптомно, максимум с признаками легкой простуды. Масштабный анализ данных о новой инфекции, проведенный ВОЗ в середине — конце февраля 2020 года, подтвердил: дети редко болеют коронавирусной инфекцией и почти никогда не умирают от нее[211]. Среди всех, у кого был выявлен COVID-19, доля людей до 19 лет составила 2,4 %. В тяжелую стадию болезнь перешла у 2,5 % из них, в критическую — у 0,2 %. Умер только один.
Однако, когда европейские страны начали вводить карантины, первым делом они закрыли школы и детские сады. Чиновники от здравоохранения и консультировавшие их ученые на всякий случай перестраховались: одним из главных рассадников распространения гриппа — базовой модели, на которую они ориентировались, принимая решения относительно неизвестной болезни, были именно детские учреждения[212],[213]. Еще одно соображение, которое двигало политиками и исследователями: хотя дети реже проявляют симптомы COVID-19, совсем не факт, что они реже подхватывают вирус — и, главное, реже передают его друг другу и взрослым.
Парадоксальным образом, само принятие этого решения не позволяет оценить, насколько оно было правильным. Потому что на карантине жизнь детей максимально отличается от той, что они ведут обычно. Эта разница гораздо существеннее, чем у взрослых: абсолютное большинство тех, кому меньше 18–20 лет (порог детства в западных странах), каждый будний день проводят в маленьких, заполненных людьми помещениях, где весьма активно контактируют друг с другом. Неудивительно, что они регулярно приносят домой какие-нибудь противные вирусы, которые затем перепрыгивают на родителей и бабушек с дедушками, если те живут вместе с внуками. После введения карантина картина поменялась ровно на противоположную: дети целыми днями были дома, а немалая часть взрослых продолжала ходить на работу и в магазины, ездить в метро и так далее (представители огромного множества профессий не могут организовать себе домашний офис). И все данные о заболеваемости среди детей были получены именно в этих нетипичных условиях. В Китае карантин ввели, как только завершилось празднование тамошнего Нового года, Европа закрыла школы и сады вскоре после весенних каникул — и в итоге в период экспоненциального роста числа новых инфицированных дети были изолированы. И если в Германии, например, они могли свободно гулять, соблюдая дистанцию — детские площадки, где это правило невыполнимо, быстро опечатали, — то в Италии или Франции люди сидели взаперти почти два месяца.
При этом взрослые на каникулах заражались весьма активно: в Европе в марте еще продолжается горнолыжный сезон, и множество случаев суперраспространения берут начало как раз в горах: après-ski (то есть вечерние посиделки после катания в курортных кабаках и ресторанах) — идеальная обстановка для передачи вируса. К концу каникул веселые, накатавшиеся и заразившиеся молодые взрослые разъехались по домам и разнесли вирус по всему Евросоюзу. Из-за этого распределение инфицированных по возрастным группам весной выглядело нетипично для респираторного заболевания — много нестарых взрослых и совсем мало детей[214], и понять, связано ли оно с нетипичным поведением вируса или с нетипичными условиями, было невозможно. Стариков поначалу тоже было немного, но потом SARS-CoV-2 занесли в дома престарелых и в этом смысле статистика по зараженным выправилась.
Европейские страны начали снимать карантины ближе к лету, но школы и сады оставались закрытыми или частично закрытыми (дети ходили на занятия пару раз в неделю на несколько часов) до каникул. В Китае и некоторых других азиатских странах, где было много инфицированных, вирус в итоге додавили практически до полного исчезновения. И хотя локальные вспышки продолжают возникать, глобально SARS-CoV-2 там нет. А значит, опять невозможно исследовать, как дети заражаются и переносят вирус. Таким образом, большинство данных о заболеваемости среди детей, которые у нас есть по состоянию на начало осени 2020 года, косвенные и неполные.
Большинство работ, в которых так или иначе анализируется COVID-19 у детей, — классические эпидемиологические исследования, когда ученые берут у большого количества людей пробы биологических жидкостей и проверяют, болеют эти люди коронавирусной инфекцией сейчас (ПЦР-тест) или она была у них в прошлом (тест на антитела к SARS-CoV-2). Но интерпретация результатов даже лучших подобных работ, где анализируется большое количество проб, неизбежно страдает от карантинного искажения, и из факта, что мы видим мало инфицированных детей, нельзя однозначно сделать вывод, что они хуже передают инфекцию. Впрочем, даже из таких неполных и смещенных данных можно сделать вывод, что дети мало заражались COVID-19, в первую очередь из-за того, что редко контактировали с кем-то за пределами дома.
Еще одна сложность в том, что само заболевание у детей в большинстве случаев протекает бессимптомно или со слабой симптоматикой. По этой причине дети гораздо реже попадают в сферу внимания медиков, которые проводят обязательные тесты. Родители, даже тревожные, тоже не торопятся вести отпрысков в лабораторию — ведь ребенка ничего не беспокоит. И если детям в итоге все же делают ПЦР-тест на коронавирус, результат часто оказывается отрицательным, даже если на самом деле сын или дочь подхватили инфекцию. Как мы обсуждали в главе «Что коронавирус делает с нами», SARS-CoV-2 активно размножается в верхних дыхательных путях только на ранних стадиях болезни. Затем он спускается ниже (или уничтожается иммунной системой), и выявить его в образце, взятом из глотки, невозможно. А так как дети из-за смазанной симптоматики оказываются в поликлинике существенно позже взрослых, ПЦР-диагностика уже не может поймать вирус. И хотя относительно большое количество данных указывают, что в кале или слюне РНК вируса сохраняется гораздо дольше, большинство ПЦР-тестов по-прежнему оперируют мазками из глотки.
Все эти факторы приводят к тому, что дети радикально недопредставлены в когорте тех, у кого подтверждается коронавирусная инфекция. Узнать, сколько из них на самом деле заразились SARS-CoV-2, можно будет, только если проводить регулярные «ковровые» тесты — причем это касается как анализов на присутствие вируса в организме прямо сейчас, так и серологии. В конце лета, когда писалась эта глава, было сложно уверенно предсказать, что произойдет, когда в августе и сентябре откроются детские сады, школы и институты. Можно было сделать разве что educated guesses. Авторы большинства исследований, оперирующих эпидемиологическими данными и результатами тестирований, пришли к выводу, что дети примерно вполовину меньше подвержены заражению коронавирусом, чем взрослые[215],[216],[217]. Но при этом они гораздо больше контактируют друг с другом. Модели, построенные с учетом таких данных, предсказывают, что эти два фактора компенсируют друг друга и открытие школ не приведет к заметному росту числа инфицированных[218]. Однако авторы статей добросовестно отмечают, что полной уверенности в достоверности прогнозов у них нет — как раз из-за описанных выше причин.
Редкое наглядное доказательство того, что COVID-19 вовсе не уникальное недетское респираторное заболевание, в августе пришло из американского штата Джорджия, где был организован летний лагерь для детей[219]. Несмотря на чудовищные к тому моменту (заезд был 17 июня) цифры прироста новых случаев в США, меры предосторожности были, мягко говоря, очень либеральными. Дети и преподаватели должны были представить отрицательный тест на COVID-19, сделанный не позже чем за 12(!) дней до заезда, а в самом лагере никто не носил маски и не открывал окна во время мероприятий в классах. 23-го числа у одного из сотрудников (подростка) поднялась температура, тест выявил коронавирус. На следующий день детей начали отправлять домой, но окончательно лагерь закрылся только 27 июня.