Департамент общественного здоровья Джорджии начал расследование, в рамках которого тесты на SARS-CoV-2 сдали 58 % тех, кто был в лагере. Коронавирус подтвердился у 76 % из них. Частота поражения (attack rate по-английски) — процент людей, подхвативших вирус в лагере, по отношению к общему числу участников — составила 44 %. Для детей от 6 до 11 лет он был еще выше — 50 %, для старших школьников (11–17 лет) совпадал с общим, для молодых взрослых (18–21 год) равнялся 33 %. Для взрослых сотрудников лагеря частота поражения составила 56 %, и в целом она была тем выше, чем больше времени человек провел в лагере.
Хотя абсолютное большинство детей переносят COVID-19 в легкой форме, а то и вовсе не замечают, что в них поселился вирус, у некоторых из подхвативших новый коронавирус развивается опасное осложнение, напоминающее так называемый синдром Кавасаки. Этим термином обозначают специфический тип васкулита, то есть воспаления сосудов, возникающий у детей младше пяти лет. Симптомы включают высокую температуру, сыпь, увеличение лимфатических узлов, покраснение ладоней и стоп, а также очень характерный ярко-малиновый («клубничный») язык. Без лечения у 15–25 % детей могут развиться аневризмы (патологические расширения) коронарных артерий[220] и тромбы[221], около 1 % умирают — главным образом от инфаркта миокарда. Причины синдрома Кавасаки не ясны — одна из гипотез, например, связывает его с гиперактивацией иммунной системы в ответ на какой-то раздражитель. Возможно, к такой аутоиммунной реакции имеется генетическая предрасположенность.
Сообщения, что у детей в регионах, где эпидемия COVID-19 вышла из-под контроля, регистрируют кавасакиподобную патологию, появились еще в начале весны, но, пока дело ограничивалось отдельными кейсами, говорить о чем-либо было рано. К осени 2020 года статистики все еще мало (это крайне редкое осложнение), но тем не менее очевидно, что оно участилось и связано именно с коронавирусом. Например, в Бергамо, где имела место ковид-катастрофа, с 18 февраля по 20 апреля госпитализировали 10 детей с симптомами, очень напоминающими синдром Кавасаки. Если экстраполировать эту цифру, то она окажется в 30 раз больше, чем за предыдущие пять лет. В педиатрическое отделение университетского госпиталя в Париже с 27 апреля по 7 мая 2020 года поступило одиннадцать детей с кавасакиподобным васкулитом — в 2018 и 2019 годах за две недели в среднем регистрировали одного ребенка с подобной патологией[222].
Так как детей, у которых развивается осложнение, очень мало, однозначного понимания его природы нет. Но похоже, что это не классический синдром Кавасаки. Во-первых, выше средний возраст детей: 7,5 против 5 лет. Во-вторых, у заболевших после заражения коронавирусом были ярко выражены кишечные симптомы — при обычном синдроме Кавасаки их не наблюдается. Наконец, профиль провоспалительных цитокинов у пациентов с новой патологией отличался от больных классическим Кавасаки-синдромом[223]. Это может означать, что им, возможно, помогают лекарства, отличные от тех, что используются в стандартном протоколе лечения синдрома Кавасаки. Впрочем, имеющаяся схема терапии — внутривенное вливание различных человеческих иммуноглобулинов и большие дозы аспирина — тоже работает, так что при своевременном вмешательстве это осложнение удается купировать.
Но существует и другой способ оценить возможную заразность детей. Им воспользовалась группа ведущего немецкого специалиста по коронавирусам, главы Института вирусологии при берлинской клинике «Шарите» Кристиана Дростена. В Берлине находятся две крупнейшие в Германии лаборатории, где проводят тестирование на коронавирус, и одна из них при Институте вирусологии «Шарите». Во многом благодаря усилиям Дростена ФРГ начала массово тестировать жителей намного раньше остальных европейских государств и до сих пор остается лидером по этому параметру. С января по февраль 2020 года в двух берлинских лабораториях было протестировано почти 60 000 человек, из них 3712 оказались носителями SARS-CoV-2. И хотя подавляющее большинство сдавших анализ были взрослыми, учитывая значительное общее число проб, исследователям удалось набрать достаточно образцов от детей, чтобы делать статистически достоверные выводы.
Ранее та же группа оценила количество копий вирусной РНК в образце, необходимое для заражения: получилось, что для инфицирования клеточных культур с вероятностью хотя бы 5 % достаточно, чтобы в миллилитре образца было не меньше 250 000 копий[224] (позже другой коллектив авторов уточнил эти данные, и сегодня интервал заразности находится в пределах от 250 000 до 1 млн копий в миллилитре[225]). Сопоставив эти данные с результатами ПЦР, они заключили, что в верхних дыхательных путях заболевших детей столько же вируса, сколько и у взрослых[226]. А значит, теоретически они должны быть столь же заразными. И даже если сами дети по каким-то причинам менее чувствительны к COVID-19, инфицировать взрослых они будут с той же эффективностью, что и сами взрослые, тем более что гипотеза о меньшей чувствительности детей пока строго не доказана. Более того, в июне специалисты детской больницы Сан-Жуан-де-Деу в Барселоне представили предварительные данные, которые указывают, что дети и взрослые заражаются коронавирусом с одинаковой частотой. Ученые наблюдали за четырьмя сотнями семей, где хотя бы один из родителей заболел коронавирусом. В общей сложности в семьях было 724 ребенка, и COVID-19 от папы или мамы подхватили 17,5 % из них. Среди взрослых уровень инфицирования от партнера составил 18,9 %[227].
Косвенные данные, также говорящие об одинаковой чувствительности детей и взрослых к коронавирусу, были получены в Швеции. В отличие от других европейских стран, она не вводила карантин, и дети без ограничений посещали сады и школы всю весну. Однако местные ученые по какой-то причине пренебрегли возможностью изучить, что же происходит с распространением вируса в условиях, приближенных к тем, что будут осенью по всему миру, и практически не публиковали статей. Хоть какие-то данные (на шведском) выпускало только Агентство общественного здравоохранения Швеции (Folkhälsomyndighetens) — отдаленный аналог нашего Росздравнадзора или, скорее, Института Роберта Коха в Германии. Его специалисты каждую неделю проверяли на антитела к SARS-CoV-2 около 1000–1200 проб крови (авторы работали не с людьми, а с анализами, которые шведы сдавали в различных медицинских лабораториях) и выкладывали результаты проверки. В конце мае IgG к коронавирусу были обнаружены в 7,3 % проб из Стокгольма (в других частях Швеции около 4 %). Больше всего ковид-положительных (6,7 %) было в возрастной группе от 30 до 64 лет. Среди детей от 0 до 19 лет антитела детектировались у 4,7 %[228]. В середине июня доля положительных серологических тестов в среднем по стране составила 6,3 %, в группе от 30 до 64 лет — 7,6, среди детей — 7,5 %[229].
Рис. 8. Все больше данных свидетельствуют, что в «заразной» фазе количество вирусных частиц в верхних дыхательных путях у детей и взрослых одинаково. Но вот контактируют друг с другом дети куда плотнее
Из этих данных видно, что процент переболевших COVID-19 детей и взрослых практически не отличается. Более того, доля перенесших инфекцию детей растет со временем, что указывает на активную передачу вируса в садах и школах. Впрочем, можно предположить, что дети заражались в основном от своих родителей. Сделать выбор между двумя альтернативами помог бы анализ динамики прироста антител у воспитателей и учителей, но таких исследований не проводилось. При этом варианта продолжить поголовное домашнее обучение, похоже, нет — экономика и психика родителей не выдержат круглосуточного пребывания детей в квартирах. Да и качество образования, полученного по интернету, оставляет желать лучшего: многим детям вне школы трудно сосредоточиться плюс далеко не у каждого ребенка есть возможность полноценно заниматься дома. Особенно это касается детей из бедных и неблагополучных семей.
Но из-за того, что мы не понимаем реальную опасность распространения COVID-19, неясно, как организовать учебный процесс. Очевидно, необходимо принимать меры предосторожности, но насколько суровыми они должны быть? Нужно ли заставлять детей все время носить маски, делить школьников на три смены и не разрешать выходить из своих классов — или достаточно просто проветривать помещение? Логично предположить, что обязательной процедурой должно стать регулярное тестирование на РНК коронавируса. Но как часто проводить его и что делать, если у кого-то из детей тест будет положительным: сажать на карантин весь класс и учителей или изолировать только этого ребенка и его ближайших соседей по парте и друзей? Вероятно, разные страны выберут различные подходы, и через пару месяцев можно будет сравнить эпидемиологические результаты. Это звучит чудовищно — еще бы, эксперименты над детьми! — но ничего другого наука пока предложить не может, так что политикам придется принимать решения на свой страх и риск. Хорошая новость: к концу октября, когда во всех странах дети уже несколько месяцев ходили в школы, стало очевидно, что масштабных вспышек в учебных заведениях нет — хотя тот тут, то там появляются зараженные дети и учителя. Относительно небольшие цифры отчасти могут быть связаны с достаточно строгими мерами предосторожности, а отчасти с тем, как выявляют положительные кейсы. Поскольку дети обычно болеют легко или бессимптомно, весьма вероятно, что кашель, температура и прочие коронавирусные прелести проявляются не у них, а у заразившихся от школьников родителей. И тогда вспышка записывается как начавшаяся не в школе, а в семье. Для окончательного прояснения ситуации с передачей вируса детьми необходимо, чтобы государства выделяли исследователям средства для сб