В первые месяцы болезни, когда микротромбоз еще не был признанным симптомом коронавирусной инфекции, пациентам редко назначали антикоагулянты, но начиная с весны 2020 года их все чаще используют в стандартной терапии COVID-19. Главная сложность — не переборщить и не спровоцировать кровотечения внутренних органов. Важно учитывать взаимодействие антитромботических препаратов с другими соединениями, которые принимает пациент, и следить за коагулограммой — графиком изменения показателей крови, отвечающих за свертываемость.
В некоторых странах (особенно широко в Китае, но и в других странах тоже, в России в том числе) пациентам, которые находятся в критическом состоянии, переливают плазму крови добровольцев, переболевших COVID-19. Причем медиков интересуют не все выздоровевшие, а лишь те, у кого в крови детектируется высокий титр антител IgG против SARS-CoV-2. Более того, использовать желательно плазму только от доноров, в чьей крови есть нейтрализующие антитела к коронавирусу — те, которые способны самостоятельно, не привлекая другие компоненты иммунной системы, обезвреживать вирус и не давать ему проникать в клетку. Такое вмешательство называют пассивной иммунизацией: антитела переболевших, «настроенные» на SARS-CoV-2, частично обезвреживают вирус, беря на себя функции антител пациента, которых мало или они почему-либо работают не очень хорошо.
Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, что плазма крови перенесших коронавирусную инфекцию помогает тяжелобольным пациентам с COVID-19 выкарабкаться, 23 августа FDA выдало разрешение на использование данного метода в экстренных ситуациях[274]. Это решение вызвало крайне негативную реакцию у научного и медицинского сообщества. Помимо того, что у нас нет уверенности в действенности переливания плазмы, вмешательство несет определенные риски, среди которых развитие ОРДС, вероятность заражения патогенами вроде ВИЧ и анафилактический шок[275].
Хотя метод известен давно, его эффективность в отношении COVID-19 пока неясна. В нескольких странах запущены клинические испытания, которые должны прояснить, насколько действенной является подобная практика, и определить оптимальные параметры: титр антител во вводимой донорской плазме, количество инъекций, стадия болезни, на которой вмешательство дает лучший эффект, и так далее.
Несколько раз клинические исследования по разным причинам прерывались досрочно: например, в Китае они были остановлены из-за нехватки больных, а в Нидерландах анализ показал, что титр антител у доноров и реципиентов плазмы одинаков, и целесообразность вмешательства поставили под сомнение. В начале сентября большая группа индийских специалистов опубликовала результаты небольшого клинического исследования плазмы как терапии коронавирусной инфекции с участием четырех сотен пациентов. Двукратное введение плазмы не улучшило показатели смертности по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию[276]. И хотя к методологии индийцев есть много вопросов — например, они не указали, каковы были биохимические и физиологические параметры больных, которым вводили плазму, — и прежде, чем делать окончательные выводы, нужно дождаться завершения других испытаний, в целом опубликованный результат совпадает с ожиданиями экспертного сообщества.
Дополнительная сложность, способная снизить эффективность массового применения пассивной иммунизации даже в случае, если другие клинические испытания покажут ее действенность, — необходимость проводить анализ, который определяет, насколько высок у переболевших титр именно нейтрализующих антител. Такая проверка требует времени и специально обученных лаборантов и на практике в обычных больницах не используется. Впрочем, в некоторых странах медики активно применяют плазму переболевших, несмотря на отсутствие доказательств ее эффективности. Например, в той же Индии Министерство здравоохранения рекомендовало использовать ее для тяжелых больных, а на черном рынке плазма переболевших является ценным товаром[277].
Помимо описанных препаратов, пациентам с COVID-19 назначают лекарства, которые поддерживают работу различных внутренних органов, если те начинают барахлить. Их подбор зависит от клинической картины и результатов анализов, поэтому обсуждать подобную терапию имеет смысл только с лечащим врачом.
Основные лекарства «общей направленности», наиболее часто используемые у пациентов с коронавирусной инфекцией в разных странах, в том числе в России (кроме противовирусных, о них мы говорили в прошлой главе), перечислены в таблице 3.
Источники данных:[278],[279],[280],[281].
[I] E. C. Somers et al., «Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19», Clin. Infect. Dis., Jul. 2020.
[II] N. Biran et al., «Tocilizumab among patients with COVID-19 in the intensive care unit: a multicentre observational study», Lancet Rheumatol., Aug. 2020.
[III] «Roche provides an update on the phase III COVACTA trial of Actemra/RoActemra in hospitalised patients with severe COVID-19 associated pneumonia», Roche, 29-Jul-2020.
[IV] «Sanofi and Regeneron provide update on Kevzara® (sarilumab) Phase 3 U. S. trial in COVID-19 patients», Sanofi, 02-Jul-2020.
[V] A. Cuker and F. Peyvandi, «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», UpToDate, 20-Aug-2020.
[VI] E. Maldonado, D. Tao, and K. Mackey, «Antithrombotic Therapies in COVID-19 Disease: a Systematic Review», J. Gen. Intern. Med., vol. 35, no. 9, pp. 2698–2706, Sep. 2020.
[VII] D. Vivas et al., «Recommendations on antithrombotic treatment during the COVID-19 pandemic. Position statement of the Working Group on Cardiovascular Thrombosis of the Spanish Society of Cardiology», Rev. Española Cardiol. English Ed., vol. 73, no. 9, pp. 749–757, Sep. 2020.
Не только таблетки
Кроме лекарственной терапии для лечения больных с коронавирусной инфекцией используют и немедикаментозные методы. Самые известные и эффективные — искусственная вентиляция (ИВЛ) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Их назначают пациентам, чьи легкие повреждены настолько, что не в состоянии обеспечивать организм кислородом. Хотя эти вмешательства спасают жизни, они часто сопровождаются тяжелыми побочными эффектами (мы подробно говорили о них в главе «Что коронавирус делает с нами»). Чем дольше пациент находится на ИВЛ или ЭКМО, тем выше риск их появления.
Также тяжелых пациентов с ОРДС часто кладут на живот (по-английски prone position, или пронация) не меньше чем на 16 часов в день. Такая позиция позволяет существенно повысить оксигенацию — насыщение крови кислородом. В июне статью о положительном эффекте этого древнего метода у пациентов с COVID-19 опубликовал авторитетный журнал JAMA Internal Medicine[282]. У больных, согласившихся полежать на животе, процент интубаций (подключения к ИВЛ) оказался заметно меньше, чем у тех, кто лежал на спине. Однако исследование очень маленькое, а полноценных клинических испытаний пока не было, хотя пронацию давно используют для облегчения состояния больных с ОРДС. Точный механизм положительного влияния такой позиции неизвестен — предполагается, что она уменьшает давление на легкие, за счет чего альвеолы раскрываются полнее. Другая гипотеза — перераспределение кровотока в легких с вовлечением традиционно малодоступных участков.
Еще одно немедикаментозное вмешательство, актуальное после того, как основные симптомы COVID-19 уйдут, — физическая активность. Наблюдение за уже выписавшимися пациентами показывает, что риск тромбообразования сохраняется довольно долго — как минимум три месяца после того, как пациент возвращается к обычной жизни[283]. Помимо антикоагуляционной терапии (которую может назначить только врач!) заметно снизить этот риск помогает движение. Ходить или еще как-то шевелиться стоит даже пациентам с пневмонией. Пресловутый постельный режим в данном случае способен принести больше вреда, чем пользы. Разумеется, речь не идет о пробежках на марафонские дистанции, но зарядка и, например, ходьба на месте под музыку могут существенно уменьшить вероятность закупорки сосудов сгустками крови.
Из приведенного в этой главе очень краткого описания основных стратегий медицинской помощи при коронавирусной инфекции ясно, насколько сложно подбирать препараты для лечения COVID-19. Мало того что эффект большинства имеющихся веществ неочевиден — для любого назначения нужно понимать еще, как далеко зашла болезнь, знать предельные дозировки лекарств и их взаимодействие между собой, учитывать, сколько времени можно применять те или иные препараты, когда необходимо начинать более интенсивное вмешательство и так далее. Без медицинского образования и опыта — причем не только «вообще», но и опыта в лечении именно COVID-19 — сделать это невозможно. Так что, если вы подозреваете, что заразились SARS-CoV-2, самостоятельно лечиться «по интернету» — плохая идея. Большинство стран, которые справились с эпидемией, рекомендуют следующую стратегию: на ранних стадиях болезни оставаться дома и использовать симптоматические средства (другими словами, сбивать температуру, если она вас беспокоит), если состояние ухудшается и особенно если становится тяжело дышать — немедленно обращаться за врачебной помощью.