На самом деле все еще сложнее, и заявленные производителями чувствительность и специфичность серологических тестов могут в реальности быть гораздо ниже, потому что для проверки, истинен или ложен выдаваемый тестом результат, необходимо точно знать, кто болел коронавирусом, а кто нет. С проверкой на специфичность все относительно просто — обычно для этого используют донорскую кровь, сданную несколько лет назад, когда никакого SARS-CoV-2 еще не было. С чувствительностью дела обстоят сложнее. Положительный ответ не обязательно означает, что человек переболел именно COVID-19 — антитела к другим коронавирусам тоже могут цепляться за размещенные в лунке кусочки белков SARS-CoV-2 и давать сигнал. Поэтому просто использовать в качестве положительного контроля людей, у которых COVID-19 был подтвержден РНК-тестом, не получится: во-первых, они вполне могли недавно переболеть еще и коронавирусной простудой, а во-вторых, мы сегодня знаем, что у части выздоровевших от COVID-19 не вырабатывается достаточного количества антител. Так что разработчикам приходится долго и муторно проверять, что выдаваемый их серологическим тестом положительный сигнал не кросс-реактивность к другим коронавирусам. Кроме того, очень желательно иметь клинические данные пациентов, чтобы подкрепить положительный результат теста, например, данными КТ. С генетическим тестом тоже приходится повозиться: для адекватного подтверждения, что положительный ответ действительно говорит о присутствии в образце вирусной РНК, нужно либо выделять вирус — а это требует лаборатории класса BSL-3, либо иметь подробные клинические данные тестируемых добровольцев.
Когда первые несколько тестов появляются на рынке, история становится совсем запутанной. У производителей каждого следующего набора для анализа велик соблазн не заморачиваться всеми этими сложными проверками, а сравнить свой тест с уже имеющимся. Кроме того, в некоторых странах (в том числе в России) таковы требования регистрирующих органов. И если выбранный вариант тест-системы врет — например, ее чувствительность сильно ниже заявленной, то правильно определенные новым тестом инфицированные будут записаны в ложноположительные результаты. Через некоторое время разобраться, какой же тест хороший, а какой нет, становится практически нереально. Именно так произошло в США, и теперь, чтобы разрулить ситуацию, тем же самым регулирующим органам придется в нее активно вмешиваться[337].
Кроме того, любые тесты, разработанные и проверенные в популяциях, где та или иная болезнь распространена широко, при использовании в обществах, где ее меньше, могут давать заниженную чувствительность[338] по причинам, которые мы обсудили в основном тексте этой главы. В идеале тест должен разрабатываться и проверяться там, где его планируется использовать (и «подправляться» по мере того, как распространенность болезни растет или снижается), но это не всегда возможно, так как во многих странах нет достаточного числа специалистов и производственных мощностей.
И что со всем этим делать?
Учитывая все эти сложности, возникает вопрос, как быть правительствам, когда в обществе мало переболевших коронавирусной инфекцией, а чувствительность и специфичность имеющихся тестов не позволяют считать получаемые ответы достоверными. А также — что означает положительный или отрицательный результат лично для меня? Ответы разнятся для генетических и серологических тестов. Первые используются для выявления тех, кто болеет прямо сейчас, поэтому для них простительно быть менее специфичными, но более чувствительными (хотя и не чрезмерно — об этом ниже). Однако по техническим причинам чувствительность РНК-тестов остается намного ниже теоретически возможной. Это происходит не из-за того, что врет реакция ПЦР — она как раз очень чувствительна, — а по причине несовершенства сопутствующих процедур.
Как воспринимать РНК-тесты
РНК — очень капризная молекула и норовит развалиться при любом удобном случае. Если лаборант, который берет мазок, проводит тест или везет образцы в лабораторию, немного нарушит протокол, к моменту, когда он добавит в пробирку реактивы для проведения ОТ-ПЦР, там останутся только ошметки вирусных геномов. Кроме того, не все могут правильно взять мазок из носоглотки — по этой причине сомнительной идеей кажутся домашние РНК-тесты, требующие этой процедуры. В одной из работ авторы определяли вирус в разных типах образцов, и мазок из глотки давал истинно положительный результат лишь в 32 % случаев. Самым точным — 93 % — был анализ жидкости, полученной из легких (бронхоальвеолярный лаваж), но, чтобы ее добыть, необходимо проводить крайне неприятную процедуру под местной анестезией[339]. Для массового применения такой метод очевидно не подходит.
Наконец, критически важно время взятия проб: мы неоднократно упоминали, что при длительном течении болезни вирус спускается в легкие, и мазок из глотки в этом случае часто показывает отрицательный ответ. Как и сразу после заражения. ПЦР-диагностика в принципе дает результаты с хоть насколько-то приличной степенью достоверности лишь в дни вокруг появления симптомов. В первые дни после заражения, пока патоген инфицировал еще не очень много клеток, его легко пропустить. По мере роста числа зараженных клеток концентрация вируса начинает резко увеличиваться — она растет по хорошо знакомой нам экспоненте. В работах, о которых мы говорили раньше, было показано, что человек максимально заразен за день до появления симптомов, то есть концентрация вирусных частиц в верхних дыхательных путях в эти дни максимальна и не заметить SARS-CoV-2 в пиковые дни его размножения в глотке очень сложно.
Несовершенство РНК-тестов стало причиной очередного коронавирусного скандала в феврале 2020 года. Тогда эпидемия развивалась только в Китае, и за один день (13 февраля) число зарегистрированных пациентов с COVID-19 вдруг выросло на 13 тысяч. Склонные к конспирологическому мышлению граждане немедленно заявили, что вот она, правда, а до этого «власти скрывали». В действительности же китайцы в этот день официально изменили методику учета заболевших и стали записывать в заразившиеся всех, у кого наблюдается характерная клиническая картина. До этого для подтверждения диагноза обязательно был необходим результат РНК-тестирования, а оно не только занимало много дней, но еще и часто оказывалось ложноотрицательным.
Описанная выше ситуация с ПЦР-тестами выглядит довольно безрадостно: низкая точность, много ложноотрицательных результатов, бесконечно долгая логистика, нехватка тестов для массовых проверок, высокая цена (ОТ-ПЦР — дорогое удовольствие, так как требует не только приборов и реактивов, но еще и обученного персонала). Складывается впечатление, что генетическое тестирование в принципе непригодно для массового скрининга и быстрого выявления потенциальных носителей, особенно в ситуациях, когда за день в городе обнаруживаются не два десятка, а 10 000 новых носителей, как было, например, на пике в Нью-Йорке. Но для того чтобы школы, сады, университеты, офисы и заводы могли вернуться к полноценной работе, тестирование должно быть именно массовым.
Теоретически можно довести процедуру ПЦР-тестирования до ума, нанять новых лаборантов, как следует переобучить старых и прикомандировать их к большинству крупных учреждений, предварительно закупив туда оборудование, реорганизовать системы забора и анализа образцов, чтобы уменьшить время обработки тестов и так далее. Но подобная стратегия радикально увеличивает финансовую нагрузку на государства, а они сейчас и так не в лучшем экономическом положении.
Парадоксальным образом путь к решению может пролегать ровно в обратном направлении. Не нужно гнаться за сверхточными тестами, которые крайне чувствительны к методологическим огрехам и выдают результат спустя несколько дней из-за сложной логистики. Такие тесты хороши, если наша цель — дать каждому тестируемому достоверный ответ, является ли он прямо сейчас носителем вируса. Но если наша задача — не допускать новых вспышек, такая индивидуальная точность не нужна. Достаточно выявлять бóльшую часть носителей на стадии, когда они активно распространяют вирус и могут заражать других. Для этой цели отлично сгодятся и тесты, которые «видят» РНК, только когда ее много — потому что ее много как раз на стадии активного распространения вируса. Намного важнее точности скорость, с которой тест выдает ответ. Если использовать подслеповатые, но быстрые тесты достаточно часто, скажем раз в несколько дней, мы все равно выявим бóльшую часть максимально заразных носителей. А отследив и изолировав их контакты, мы купируем потенциальную вспышку[340].
Быстрые тесты, основанные не на ОТ-ПЦР в реальном времени, существуют, однако массово не используются — не в последнюю очередь из-за того, что у надзорных органов имеются претензии к их чувствительности[341]. Но в данном случае такая бдительность скорее вредна: в тестах для скрининга и тестах для индивидуальной диагностики важны разные качества, и пытаться использовать одни вместо других как минимум неоправданно, а как максимум вредно.
В кино про медицину врачи обычно проводят тесты так: берут у пациента образцы, капают в пробирку с ними загадочную жидкость — и сразу видят результат. В самых реалистичных фильмах пробирку могут поставить в какой-нибудь прибор. Настоящее тестирование на коронавирус такой кинематографичностью не отличается: это долгий и муторный процесс, проходящий в несколько стадий и требующий сложных приборов и квалифицированных лаборантов. Точнее, именно так выглядит золотой стандарт — ОТ-ПЦР в