реальном времени. Но киношные тесты на SARS-CoV-2 тоже есть. Например, компания Abbott разработала тест-систему на основе так называемой реакции петлевой изотермической амплификации (LAMP — loop-mediated isothermal amplification) с обратной транскрипцией. Она позволяет проводить все необходимые этапы в той же пробирке, куда поместили образцы. ОТ-ПЦР в реальном времени требует переноса растворов из одной пробирки в другую, а это, во-первых, фактор риска неправильного результата, а во-вторых, такие протоколы может выполнять только обученный специалист. Коротко смысл реакции в том, что, благодаря хитрому подбору праймеров, на первых циклах реакции к целевому «умножаемому» фрагменту ДНК приделываются дополнительные краевые кусочки, которые сворачиваются в петли. ДНК-полимераза садится на эти петли и копирует содержащийся между ними фрагмент, а так как копия тоже содержит самосворачивающиеся концевые надстройки, процесс идет до тех пор, пока в пробирке есть нуклеотиды для синтеза новых цепей. Довольно быстро в пробирке накапливается большое количество размноженных кусочков, которые можно увидеть, например, при помощи специального красителя, присоединяющегося к нитям ДНК.
Другой вариант быстрого теста — на антигены коронавируса — больше всего похож на тест для определения беременности. Он представляет собой полоску, на которую нанесены две дорожки — из антител к белкам коронавируса и антител к этим антителам. Кроме того, на край самой полоски тоже нанесены антитела к этим белкам, но они узнают другой фрагмент антигена (белка). На полоску капают разведенный в условном физрастворе соскоб или слюну и ждут, пока капиллярные силы подтянут жидкость к дорожкам. Если в образце есть достаточное количество вирусных частиц, антитела на краю полоски уцепятся за целевой белок и «приедут» к первой дорожке. Содержащиеся в ней антитела тоже узнают вирусный антиген и схватят его. При этом два типа антител окажутся физически близко друг к другу. На «первых» и «вторых» антителах закреплены особые молекулы, которые, соединившись друг с другой, дадут цветовой сигнал. Вторая дорожка содержит антитела к первым антителам и «половинку» вещества-красителя. Если в образце нет вирусных частиц, первые антитела дадут окрашивание только второй дорожки. Если же вирус есть, то окрасятся обе полоски{56}.
Оба типа быстрых тест-систем позволяют получить ответ, есть ли в образце вирусная РНК или белки, за минуты. Однако у таких тестов высок процент ошибок из-за недостаточно высокой чувствительности — соответственно, лишь единицы из них одобрены для массового применения. Но, как мы обсуждаем в основном тексте, при грамотном применении быстрых тестов сверхточность и не требуется.
Что касается индивидуальных решений, то наиболее ответственным поведением в условиях, когда тесты с высокой вероятностью могут выдать неверный результат, будет считать отрицательный ответ возможно ошибочным, а положительный — истинным. И если у вас «плюс» — не нужно ехать пересдавать тест и ходить в гости к бабушке, нужно сидеть дома, а через две-три недели сдать тест на антитела (для верности). Если делать тест «просто из интереса», в случае отрицательного ответа продолжайте соблюдать меры предосторожности (носить маску, соблюдать дистанцию). Если же вы озаботились тестом, потому что тесно контактировали с кем-то, кто позже заболел, лучше на всякий случай посидеть дома, а если это невозможно, то максимально соблюдать все меры предосторожности положенные две недели. Иными словами, если имеются подозрения, что вы можете быть носителем вируса, лучше перестраховаться.
Как воспринимать тесты на антитела
С серологическими тестами ситуация иная. Они выявляют не активных носителей вируса, а главным образом тех, кто уже переболел, особенно если мы говорим об иммуноглобулинах типа G. И так как мы пока не знаем, гарантируют ли антитела длительную защиту от повторного заражения, каков бы ни был результат теста, человек не должен менять свое поведение и переставать соблюдать меры предосторожности. В целом логично руководствоваться соображениями, которые мы обсудили в первой части этой главы: если заболевших в популяции мало, то, скорее всего, вы тоже пока не переболели. И отрицательный результат теста на антитела, вероятнее всего, достоверен, а вот положительный — повод сделать его еще раз{57}, причем лучше использовать не тот же самый, а разработанный другим производителем. Потому что неспецифичность теста часто связана с кросс-реактивностью к белкам других коронавирусов{58}. В тесте другой фирмы в качестве антигенов может использоваться иной набор пептидных фрагментов, на которые ваши антитела к обычным коронавирусам не среагируют.
Для правительств ситуация сложнее. Результаты тестирования на антитела необходимы чиновникам, чтобы принимать решения, можно ли ослаблять ограничительные меры, и если да, то насколько. Но пока вирусом переболело мало народу, достоверность результатов серологических анализов низка (низка их диагностическая ценность). Особенно в том случае, если граждане сдают тесты исключительно на добровольной основе. Увы, но без принуждения выборка тех, кто проверил свой серологический ковид-статус, всегда будет смещенной: с большей вероятностью в лабораторию или поликлинику пойдут те, кто подозревает, что контактировал с инфицированными. А значит, итоговый результат окажется завышенным по отношению к популяции в целом. Кроме того, внутри любого государства заболевание распределено неравномерно: в регионах, где были массовые вспышки, переболело много людей, при этом в другие части страны, особенно малонаселенные, вирус мог и не добраться.
Поэтому бодрые заявления чиновников «По результатам добровольного серологического тестирования в стране Х переболело 15 % населения» стоит воспринимать критически. Это аппроксимация, причем довольно грубая и некорректная. И если для мест вроде Бергамо или Нью-Йорка, где весной и летом была настоящая ковид-катастрофа, подобные оценки хоть как-то близки к истине, то для городов и поселков, где все проходило относительно спокойно, они совсем не отражают реальность. Впрочем, в том же Нью-Йорке относительное количество переболевших в бедном Бронксе летом было в три раза больше, чем в зажиточным Манхэттене[342].
Самым правильным с точки зрения статистики решением будет подождать, пока побольше народу заразится COVID-19. Когда доля болеющих и переболевших вырастет, возрастет и диагностическая ценность результатов тестирования. Но это решение напоминает ответ математика из анекдота про людей на воздушном шаре — оно абсолютно точно и совершенно бесполезно{59}. Меры по сдерживанию эпидемии нужно принимать до того, как она закончится сама собой или распространится настолько, что порушит всю систему здравоохранения. Возможных решений, как же собрать адекватную статистику, может быть несколько. Например, можно анализировать большое количество образцов крови, полученных не напрямую от пациентов, а из банков крови — этим обеспечивается бóльшая рандомизация, так как доноры сдают кровь независимо от озабоченности своим ковид-статусом. Однако такое решение не подходит для стран, где плохо развита система сдачи донорской крови, и для государств, вводивших жесткие карантины, во время которых банки крови не пополнялись.
Еще вариант — прицельно тестировать семьи, а точнее, людей, живущих вместе (в английском языке для их обозначения используется термин household, то есть «домохозяйство»). Так как все члены семьи близко контактируют друг с другом, можно предположить, что их ковид-статус будет одинаковым. А значит, если серологические тесты, скажем, папы, мамы и двоих детей оказываются положительными, вероятность, что все они достоверны, многократно повышается (математически это выражается в перемножении вероятностей ошибочного ответа; так как все они меньше единицы, итоговый результат оказывается очень маленьким). Недостаток такой стратегии — четыре результата придется записать как один, а значит, для получения репрезентативной статистики нужно обследовать в четыре раза больше народу. Еще одна сложность: некоторые люди по не до конца ясным причинам не заболевают COVID-19 даже при близком контакте с носителем. Иными словами, если результат папы, мамы и сына окажется положительным, а дочери — отрицательным, придется тестировать всех еще раз (причем желательно при помощи другого теста), чтобы выяснить, кроется ли причина разных результатов в особенностях иммунитета дочери или в ошибке теста.
Третья стратегия — обязательное тестирование, причем не равномерное, а сгруппированное по районам, так, чтобы набранные добровольцы представляли собой достоверную выборку для конкретного места. Причем идеально проводить нарезку регионов не формально, а учитывая реальную кластеризацию, не важно, географическую или имущественную. Условно, если граница района или округа пролегает посередине жилого массива, так, что разницы в условиях жизни справа и слева от границы нет, жителей двух этих округов следует считать вместе. С другой стороны, в рамках одного и того же округа могут выделяться существенно различные по уровню и условиям жизни районы. Например, ортодоксальные еврейские общины в Израиле мало похожи на соседние светские районы, а в Москве образ жизни радикально меняется от центра к окраинам. Такой метод позволяет выявить наиболее затронутые эпидемией регионы, а при регулярном тестировании еще и отследить динамику распространения вируса. Но в демократических странах не существует законного способа заставить людей сдавать кровь, так что приходится рассчитывать на сознательность, а она далеко не всегда так высока, как хотелось бы.
Хорошая новость в том, что постепенно тесты становятся лучше (если, конечно, государства не ограничивают конкуренцию, закупая какой-нибудь один вариант для массового тестирования и не давая таким образом развиться конкурентам). Первые наборы, которые появились на рынке в начале весны, часто работали плохо, а доля неправильных результатов достигала 70, а то и 95 %(!)