ространяться по Африке, а Северная Америка и Бразилия прочно заняли первые места в таблице стран с максимальным приростом новых больных и умерших. Но глобально в ходе эпидемии обозначился перелом: в Юго-Восточной Азии и, например, Новой Зеландии болезнь извели практически полностью, в Европе во всех странах количество случаев уверенно уменьшалось. Правительства все чаще говорили о скором выходе из режима ограничений — и действительно в мае большинство государств, которые смогли взять распространение вируса под контроль, начали ослаблять карантинные меры.
Сначала ничего не происходило, но в июне то тут, то там стали вновь возникать локальные вспышки. В некоторых странах, успешно поборовших COVID-19, эти вспышки сложились в полноценную вторую волну, которая по мощности перекрыла первую. В Израиле, например, на пике в апреле ежедневно регистрировалось около 700 новых случаев, а на сентябрьском максимуме — уже 5000 (хотя в сентябре тестировали больше, чем в апреле, процент выявленных случаев от количества проведенных тестов гораздо выше апрельского). Румыния прошла первую волну с пиком в 500 заболевших в день, а вторая уже летом перевалила за 1300 человек. В Марокко в марте на максимуме было меньше трех сотен новых заболевших в день, в середине августа — почти 1800. Полноценный второй пик сформировался в Чехии, но до первого не дорос и был сбит до относительно приличных 135 человек в день. Вторая волна перекрыла первую в Австралии (500 в день в марте против 700 в день в июле). В Испании в августе вновь ежедневно регистрировали по 3500–4000 заболевших с рекордом больше чем в 7000 — на пике первой волны в марте было 10 800. Несмотря на то что многие все же уехали в отпуска, а школы, сады и университеты были на каникулах, в огромном количестве стран, где удалось справиться с первым эпизодом эпидемии, в той или иной степени сформировались новые волны. И у любого, кто рассматривает графики прироста числа вновь заболевших, возникает логичный вопрос: нужны ли были карантины и как вообще можно бороться с эпидемиями, учитывая, что нынешняя, скорее всего, не последняя.
В чем проблема с нынешней эпидемией
Карантины использовались для борьбы с эпидемиями с незапамятных времен. Собственно, в эти самые незапамятные времена никаких других способов сдержать распространение патогена не было: антибиотики появились только в середине XX века, а эффективные противовирусные и сейчас можно по пальцам пересчитать. Закрывая город, где свирепствовали холера или оспа, средневековые правители прерывали возможные цепочки заражения, не давая паразиту выйти за пределы очага. Помочь людям внутри города тогдашняя медицина не могла, поэтому многие, разумеется, стремились уехать — вспомним «Декамерон» Боккаччо, герои которого рассказывают свои истории, спасаясь на загородной вилле от чумы 1348 года во Флоренции. Тем не менее большинство потенциально зараженных оставались в пределах карантинной зоны, и, хотя вирусы и бактерии все равно распространялись по планете, это происходило не очень быстро.
В XXI веке ситуация радикально изменилась. Мир вдруг стал маленьким и связным: из любой точки планеты можно попасть в любую другую за несколько часов, максимум за пару дней, если между рейсами длинные пересадки. Более того, эта связность стала обязательной чертой современного мира: экономики всех стран зависят от множества торговых и не только взаимоотношений друг с другом, и длительное разъединение государств приведет к куда более тяжелым последствиям, чем в XIV веке. То есть массовый голод, конечно, не начнется но уровень жизни просядет значительно, а люди нынче куда более чувствительны к этому, чем во времена Боккаччо. При низком уровне жизни высок риск социальных волнений, а это уже угроза существующему политическому устройству. По крайней мере, именно так думают политики, поэтому ограничения вводились с большим запозданием. Многие страны до последнего делали вид, что у них все под контролем, чтобы у других государств было меньше поводов перекрыть с ними авиасообщение. Например, у нас до сих пор есть сомнения в том, насколько достоверными были в первой половине января цифры из Китая. В результате потенциально зараженные продолжали перемещаться по миру и очень быстро организовали пандемию.
По умолчанию считалось, что в Россию вирус попал из Китая: мол, у нас самая протяженная сухопутная граница с КНР, да и вообще тесные исторические связи, «русский с китайцем братья навек» и прочее и прочее. Но в июле российские биоинформатики проанализировали мутации в геномах двух сотен коронавирусов, выделенных из российских же заболевших, и оказалось, что все успешные заносы SARS-CoV-2 произошли не из КНР, а из Европы[352]. Под «успехом» в данном случае подразумеваются заносы, которые породили собственные внутрироссийские цепочки заражений и, более того, дали отдельные «подсемейства» коронавирусов (клады), которые немного отличаются от остальных. В некоторых случаях ученым удалось проследить родословную завезенных вирусов вплоть до отцов-основателей. Например, в Чечне распространился вирус, который ее житель привез из Мекки, куда ездил совершать хадж. Этот вариант SARS-CoV-2 входит в одну группу с вирусами, гуляющими по Саудовской Аравии. Менеджеры Якутской топливно-энергетической компании слетали на встречу в Швейцарию — и теперь по Якутии бродит коронавирус, кластеризующийся со своими швейцарскими родственниками. Кроме того, авторы выяснили, что коронавирус попал в Россию достаточно поздно, не раньше конца февраля — начала марта. Соответственно, популярное убеждение «я переболел COVID-19 еще в январе» не более чем попытка выдать желаемое за действительное.
Прежде чем обсуждать, почему не очень страшный, в общем-то, вирус вдруг стал такой большой проблемой, имеет смысл понять, что в практическом смысле означает термин «пандемия». Четкого определения у него не существует. ВОЗ использует довольно расплывчатые формулировки, например «эпидемия, происходящая по всему миру или на очень значительной территории, поражающая множество стран и затрагивающая большое количество людей» (an epidemic occurring worldwide, or over a very wide area, crossing international boundaries and usually affecting a large number of people) — и это еще самая конкретная. Под такое определение подходят и атипичная пневмония, и обычный сезонный грипп (500 000 смертей в год по всей планете). Однако же на сегодня в мире всего две действующие пандемии: коронавирус и ВИЧ. Чем остальные массовые болезни не угодили медикам?
Для признания вспышек или даже эпидемий, развивающихся в нескольких странах, пандемией необходимо, чтобы в новых местах прописки инфекции она была бы самоподдерживающейся, то есть распространялась без подпитки из первоисточника. Если бы все случаи COVID-19 вне КНР регистрировались только у тех, кто недавно вернулся из Китая или плотно общался с такими людьми, — это была бы не пандемия. А вот когда инфекция бодро распространяется между людьми, которые в Китай не ездили, уже можно использовать этот термин. Первые случаи заражения в новых местах всегда так или иначе связаны с приезжими, но если затем вирус-иммигрант ассимилируется и начинает жить своей жизнью — это пандемия. Как Коза ностра: пока ее деятельность в США завязана на Сицилию и свежие гангстеры приезжают исключительно оттуда, все не так страшно. Но когда дон Корлеоне начинает привлекать новых членов семьи прямо в Штатах — вот тогда итальянская мафия становится настоящей проблемой.
Условие самостоятельного распространения за пределами изначального очага крайне важно. Если оно выполняется, контролировать болезнь при помощи карантина уже очень трудно — собственно, что мы и видим в истории с COVID-19. Закрыть пол-Китая сложно, но можно. Посадить в самоизоляцию полмира — задача почти нереальная, по крайней мере если мы хотим сделать это надолго. Грубо говоря, при пандемии каждая новая локация становится отдельным очагом с экспоненциальным ростом числа заболевших. Для многих куда более смертельных заболеваний, которые тоже вырвались за границы региона, где появились, например для атипичной пневмонии SARS, экспоненциального роста в других местах не наблюдалось, только отдельные случаи или совсем короткие цепочки передачи. Поэтому SARS с летальностью 10 % не пандемия, а COVID-19, у которого этот показатель не превышает 3 %, — она.
И тут мы подходим к главному. Если в случае локальных вспышек задача систем здравоохранения — сдержать их, не дав расползтись по миру, в случае пандемии эта миссия априори провалена. Болезнь распространилась и пустила метастазы, сдержать или предотвратить что-то уже не получится. Главное на такой стадии — постепенно задавливать все вторичные эпидемии и минимизировать вред от распространяющейся заразы. В ситуациях, когда во вторичных очагах пошел экспоненциальный рост с большими цифрами, вторая задача становится приоритетной. Хотя большинство заразившихся COVID-19 перенесут ее как обычную простуду, примерно 20 % может понадобиться врачебная помощь (на самом деле, учитывая большой процент бессимптомных, гораздо меньшему количеству), а из них изрядная часть попадет в реанимацию — хотя в марте, когда эпидемии в разных странах были на пике, а внятных протоколов ведения больных не было, эта доля была существенно выше, чем в июле. Опять же, само по себе это не очень много, но, когда число новых случаев нарастает стремительно, 20 % от инфицированных начинают исчисляться десятками тысяч, а счет редким больным, которым необходимо место в палате интенсивной терапии, идет на тысячи. Ни в одной стране мира нет такого количества коек в больницах — и, что важнее, нет такого количества врачей, которые могли бы лечить лежащих на этих койках. Чтобы не допустить коллапса систем здравоохранения, необходимо попытаться как можно сильнее растянуть пик прироста новых инфицированных, чтобы тяжелые и критические пациенты, заболевшие раньше, успели выздороветь (или умереть) и освободили койки.