ри делает человека подверженным другим инфекционным заболеваниям, таким как туберкулез, малярия, ВИЧ/СПИД и т. д.1,2 В настоящее время на нашей планете из 20 миллионов человек, ежегодно заболевающих корью, умирают 500 000 человек – цифры постыдные, если учесть доступность и низкую стоимость эффективных противокоревых вакцин. Сложности, которые можно легко устранить, возникают из-за высокой заразности вируса, трудности доставки и применения вакцин в некоторых регионах, необходимости двух прививок для достижения защиты, называемой сейчас коллективным иммунитетом, а также нерешительности, безразличия и отказа некоторых членов общества проходить вакцинацию. Соответственно, люди, не обладающие иммунитетом в отдельных населенных пунктах и во всем мире, который сделался намного меньше благодаря быстрым транспортировкам, подвергаются опасности заразиться от инфицированных людей, переносящих корь из областей, где вирус активен, в места, где его практически нет. Рассмотрим, например, другую вспышку кори, на этот раз в штате Индиана в США в 2005 году10. Для справки, противокоревая вакцина была лицензирована в 1963 году11. С того времени стало понятно, что первая вакцинация (живым ослабленным вирусом) должна проводиться младенцам в возрасте от 9 до 15 месяцев. Результатом становится иммунный ответ, который обычно у 80–95 % привитых предотвращает заболевание. Вакцинация в более раннем возрасте, чем в девять месяцев, проводится редко, так как антитела в материнском молоке, воздействующие на вирус кори, нейтрализуют (убивают или дезактивируют) живой ослабленный вирус в вакцине. Чтобы создать у населения защиту от заболевания на 95 % или выше, требуется вторая доза вакцины. Эта вторая доза также стимулирует иммунную реакцию тех, кто оказался маловосприимчив к первой дозе вакцины, одновременно повышая до 99 % защиту всех получивших прививки. Эта двухступенчатая процедура обязательна для всех детей, посещающих государственные школы, а ее строгое соблюдение уже не раз предотвращало эпидемии кори. Загвоздка в том, что либо по религиозным причинам, либо по причинам, требующим отвода от прививки, подкрепленным справкой от врача, те, кто находится на домашнем обучении, могут по желанию избежать этой обязательной процедуры. Дополнительным камнем преткновения стала дезинформация, утверждающая, что такие отклонения, как аутизм, возникают из-за применения противокоревой вакцины12. Независимо от того, какой была причина, отказ от вакцинации увеличивает число подверженных заболеванию людей, готовых к заражению коревой инфекцией, когда бы и где бы они с ней ни столкнулись – даже если 95 %-ный охват вакцинацией группы населения, к которой они принадлежат, прекратил распространение вируса кори.
Именно при таких обстоятельствах и случилась серьезная вспышка кори в западной и северо-западной частях штата Индиана, главным образом в округах Типпеканое и Клинтон10. Группа местных жителей отказалась от вакцинации по целому ряду причин. Некоторым было просто безразлично, так как они уже давно ни у кого не видели кори; другие не могли понять научных объяснений или сопоставить их с личным опытом. Религиозные убеждения или сильное личное недоверие к правительству, которое, по их мнению, не должно было принимать решения о коллективной вакцинации, останавливали третьих. Некоторые считали, что детям делают слишком много прививок, а представители альтернативных методов лечения давали неверный, но убедительно звучавший совет не подвергать детей вакцинации12. Итак, мнений было много и разных, фактов – мало. До вспышки в Индиане группа не прошедших вакцинацию членов церковной общины, многие из которых обучали детей дома, чтобы избежать обязательной вакцинации, собрали посредством благотворительности средства на поездку в детский дом в Румынии. К ним присоединилась не привитая от кори 17-летняя девушка из миссионерской группы. Если в Индиане 98 % населения получали прививки от кори, то в Румынии инфекция носила эпидемический характер. Девушка заразилась в Румынии и инкубировала вирус во время перелета домой в Индиану. Там вирус, который она привезла с собой, заразил 34 не защищенных иммунитетом человека из числа собравшихся в церкви послушать отчет о миссионерской работе. Генотипирование вируса подтвердило, что он был завезен из Румынии. Так вирус, перемещенный извне в США, быстро перенесенный над несколькими странами и океаном, заразил граждан региона, до этого момента свободного от коревой инфекции. Первой жертвой стала шестилетняя девочка, которая была госпитализирована в Цинциннати через 14 дней после того, как она побывала на церковном собрании, где присутствовало 500 прихожан. Из 34 заболевших у 32 (94 %) прививок не было, а большинству зараженных было меньше 20 лет (88 %). Из пострадавших 71 % были всего из четырех семей. Трое заболели настолько серьезно, что их пришлось положить в больницу. Заразились и двое уже прошедших вакцинацию; одному из них была сделана только одна прививка, по неизвестной причине вторая вакцинация пройдена не была. Сдерживание инфекции от дальнейшего распространения обошлось более чем в 167 000 долларов, включая 113 647 долларов, направленных на лечение и компенсацию работнику больницы, заразившемуся в результате вспышки заболевания. Возникают практические, философские или юридические вопросы, касающиеся того, как уравновесить право индивидуума на отказ от вакцинации с безопасностью сообщества, которое он ставит этим под удар. Какова должна быть ответственность такого человека, когда он или она становится средством распространения потенциально смертоносной болезни на других?
История показывает, что, когда вирус кори атакует людей, которые были ограждены от подобной напасти на протяжении нескольких поколений, почти все заражаются, а многие умирают. Таким образом были почти полностью истреблены целые туземные племена. Примером служит население островов Фиджи, попавших под администрацию Британского колониального правительства во второй половине XIX века13. Для подписания колониального договора король островитян Фиджи Такомбау отправился в Сидней (Австралия). Во время обратного плавания на борту корабля Его Величества «Дидо» (Dido) 6 января 1875 года один из сыновей короля и его слуга-островитянин заболели: у них началась корь. Лечение проходило по принятой в то время схеме, то есть больных изолировали от экипажа во временно построенном на палубе корабля доме. К 12 января, когда корабль прибыл в туземный город Левука, оба пациента оправились от болезни и сошли на берег. Однако 14–15 января корью заболел еще один из сыновей Такомбау так как приготовления к торжествам уже были завершены, 24 и 25 января другие местные правители со свитами и родственниками со всех близлежащих островов встретились на грандиозном сборище, чтобы узнать о договоре и отдать дань уважения Такомбау. После двух дней празднования они вернулись каждый в свою деревню. Всего через 13 дней, 12 февраля, разразилась эпидемия кори. К 25 февраля британские власти ввели карантинные правила на всех островах. К этому времени, однако, корью были больны уже все правители и их подданные во всех деревнях на всех островах. По словам местного врача Уильяма Сквайера, «все правители, которые были на встрече, больны ею, и она быстро распространяется».
К 13 марта «болезнь распространилась так внезапно и повсеместно, что в деревне не осталось ни одной здоровой души, и никто не в состоянии добывать еду, а если и смогли добыть, то приготовить ее некому. … Люди умирают от истощения и голода в зоне изобилия». За следующие четыре месяца от кори погибли 20 000 туземцев, сократив население островов на 40 %.
Годы спустя, при наличии точных лабораторных анализов для подтверждения клинической симптоматики коревой инфекции, на юге Гренландии была зафиксирована эпидемия кори14. Вирус кори поразил 99,9 % этого девственного населения, а уровень смертности соответствовал уровню смертности на островах Фиджи. До создания вакцины, которая победит корь, оставалось еще 11 лет, и единственным методом лечения, имевшимся тогда, как и в прошлом, были поддерживающая терапия, питание, обильное питье и покой.
Вирус кори передается по воздуху1,2. Инфицированные капли вылетают наружу в воздух во время разговора, кашля и чихания. Вирусы кори, распыленные в воздухе, попадают на клетки, выстилающие рот, глотку и глаза потенциальных жертв. (Рисунок 6.1.) Нижние дыхательные пути (легкие и бронхи) больше подвержены инфекции, чем носоглотка, которая, в свою очередь, более уязвима, чем слизистая оболочка рта. Во время первых двух-четырех дней после инфицирования вирус реплицирует в локальных зонах клеток респираторной системы и распространяется на дренирующие лимфоузлы, где размножение вирусов переходит на второй этап, во время которого вирус проникает в кровоток переносом внутри белых кровяных телец (лейкоцитов и моноядерных клеток). В результате вирус циркулирует в крови (виремия/вирусемия), разнося инфекцию во многие части организма. Зараженный чувствует себя хорошо; на этом этапе проявляется очень мало клинических признаков или симптомов вирусной инфекции, хотя вирус проникает по всему телу. Таким образом, начало вирусной коревой инфекции и инкубационный период проходят незаметно.
Следующий (продромальный) период кори начинается после 8–12-дневного инкубационного периода и характеризуется лихорадочным состоянием, слабостью и потерей аппетита. Через несколько часов после этого начинаются кашель и насморк, слезятся глаза. Параллельно с этой фазой заболевания происходит второй этап виремии, больший по масштабу, чем первый, во время которого инфекция разносится к тканям по всему телу. Вирусы опять перемещаются по организму внутри лимфоидных клеток, и именно их дальнейшая репликация в этих клетках вместе с вирусоспецифическим наступлением организма-хозяина на инфекцию (иммунным ответом) вызывают появление признаков и симптомов болезни. Эти признаки и симптомы показывают, что началось вовлечение клеток, выстилающих дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и глаза. В довершение, когда клетки мелких кровеносных сосудов инфицируются и начинают взаимодействовать с компонентами иммунной системы организма-хозяина (антителами и