B, которая в настоящее время предотвращает более 90 % случаев этого заболевания; более того, это первая вакцина, которая препятствует развитию рака. Даже колоссальная проблема в Азии, где 80–90 % заболеваний гепатитом B поражает детей в первый год жизни, сейчас контролируется при помощи вакцинации2,4,6–8. Вирус гепатита С главным образом, вызывает продолжительную болезнь и поражает 71 миллион людей по всему свету, сопровождаясь циррозом и раком печени, от которых умирают более 400 000 человек ежегодно2,9–11. Противогепатитные препараты, разработанные для борьбы с HCV, впервые появились в 2014 году и теперь могут излечить хроническое заболевание и, таким образом, снизить количество злокачественных последствий – цирроза и рака печени – у 95 % реципиентов.
Как отмечается в данной главе, история гепатитной вирусной инфекции также повествует о том, как гепатит (от греч. «желтый»; обычный признак при целом ряде заболеваний печени) был впервые признан вирусной инфекцией. В этой главе последовательно раскрывается то, как была обнаружена взаимосвязь между вирусами гепатита и препаратами крови. Излишним и трагическим аспектом в этой истории стала жадность, проявленная предпринимателями, не имевшими медицинской подготовки, организовавшими частные коммерческие центры сбора и продажи крови14. Зараженная вирусами кровь, которую собирали в таких пунктах и позднее использовали для переливания, стала виновницей заражения вирусами гепатита ни о чем не подозревавших пациентов. За этой трагедией стояло и сомнительное отношение правительства, отнесшего кровь к категории товаров, спрос и предложение на которые должны были регулироваться силами свободного рынка, а не правилами, устанавливаемыми местными общественными службами здравоохранения, больницами и врачами. В результате именно правительство было большей частью в ответе за широкое распространение вируса гепатита, прежде чем появились диагностические анализы для проверки крови, предназначенной для тех, чье состояние или медицинское лечение требовали переливания. К счастью, в США практикующие врачи получили и усвоили хороший урок по контролю качества. К сожалению, в Японии и во Франции этот урок усвоен не был, и несчастные пациенты десятилетиями продолжали получать донорскую кровь, сданную носителями ВИЧ, который передавался не защищенным иммунитетом реципиентам, что приводило к их заболеванию (см. главу 16). Однако, в отличие от Соединенных Штатов, где постыдная история распространения зараженной вирусами гепатита крови не имела никаких последствий для виновников, во Франции распространение ВИЧ-инфекции влекло за собой тюремное заключение.
Гепатит и/или желтуха были описаны в IV веке до н. э. Гиппократом и более 1000 лет назад – в китайской литературе. Частота проявления желтухи среди людей, проживавших в тесном сообществе, также наблюдалась в XVII, XVIII и XIX веках. В то время среди военных, живших в тесноте, появился термин «походная желтуха». Общепринятое представление состояло в том, что желтуха происходит из-за непроходимости желчных путей, хотя почему конкретно этот недуг вызывал желтуху среди тех, кто жил скученно, было неясно. Однако к концу XIX – началу XX столетия была установлена связь между вирусной инфекцией (вирус желтой лихорадки; глава 5) и желтухой, или болезнью печени.
Название «катаральная (инфекционная) желтуха» для болезни, проявившейся как эпидемия, впервые употребляется в 1912 году в эпидемиологическом исследовании15. Вскоре после этого Макдональд сформулировал теорию о том, что острая желтая дистрофия, часто обнаруживаемая у пациентов и без желтой лихорадки, вызывалась болезнетворным агентом, скорее всего, вирусом, действующим на уже больную печень. Что очень важно, соответствующая информация была собрана Блюммером17, который категоризировал протекание болезни у 63 пациентов, пострадавших во время эпидемий, случившихся между 1912 и 1922 годом. Более того, именно ему принадлежали первые изыскания о том, что маленькие дети или молодые люди заболевали через 7–10 дней после контакта с больным желтухой. Эти результаты предполагали передачу инфекции от человека к человеку посредством болезнетворного агента при личном контакте. Было также замечено, что пик заболевания приходился на осень и зиму, когда из-за холодной погоды больше людей находились в постоянном тесном контакте. Однако убедительные доказательства того, что и желтуха, и некоторые заболевания печени вызывались вирусом, были получены во время Второй мировой войны и вскоре после нее благодаря как эпидемиологическим исследованиям, так и проведению экспериментов над добровольцами19–23. Более 300 000 служащих войск США были вакцинированы против желтой лихорадки в 1942 году перед отправкой их в регионы, где эта болезнь процветала. И все же у 50 000 вакцинированных вскоре проявились симптомы болезни, включая и 29 000 с очевидными признаками желтухи. Эта вспышка была тщательно расследована, и в итоге был сделан вывод, что запасы сыворотки, используемой для стабилизации вакцины, были заражены HBV. Этот случай представлял собой самое крупное в истории и самое хорошо задокументированное изучение эпидемии, вызванной вакциной24. Позже, когда стала доступна диагностика вирусов гепатита, отдельные представители зараженных были протестированы, чтобы определить, какой именно болезнетворный микроорганизм находился в сыворотке, заразившей вакцину против желтой лихорадки в 1942 году. Обследованы были 597 ветеранов, служивших в армии в 1942 году. Первая группа состояла из тех, кто был привит вакциной против желтой лихорадки и у кого проявились клинические признаки желтухи. У 97 % этой группы были обнаружены антитела к HBV. Другая группа была вакцинирована от желтой лихорадки, но желтуха у них клинически диагностирована не была. В этой группе у 76 % оказались антитела к HBV. Третья группа получила новую вакцину против желтой лихорадки без стабилизирующей сыворотки. Ни один человек из этой группы не заболел желтухой, а антитела к HBV были найдены только у 13 %. Эти данные указывали на то, что вакцина против желтой лихорадки, использованная в 1942 году, была контаминирована вирусом гепатита B – HBV25. Исследование также демонстрировало, что антитела, выработанные к HBV, оказывается, существуют в организме длительное время. Проведенное в итоге контрольное обследование солдат, прошедших в 1942 году вакцинацию против желтой лихорадки, должно было выяснить, привело ли заражение HBV к состоянию, когда происходит постоянная репликация вируса, а также к высокому риску развития первичного (операбельного) рака печени26. Когорту из 69 988 ветеранов американской армии, получивших в 1942 году зараженную HBV-вакцину24,25, сравнили с группой ветеранов, не привитых в тот год, но у которых была диагностирована гепатоклеточная карцинома. Первая группа состояла из тех, кто был госпитализирован с гепатитом в 1942 году. Во вторую группу входили те, кто прошел в 1942 году вакцинацию, но у кого не проявились клинические признаки болезни, то есть у них инфекция проходила бессимптомно. Третья группа была контрольной и включала тех, кто вакцинирован не был. Результаты показали значительное повышение заболеваемости раком печени, вызванным вирусом гепатита B.
Обозначение вирусов гепатита терминами HAV и HBV было предложено в 1947 году Маккаллумом и вскоре после этого было принято Комитетом ВОЗ по вирусному гепатиту. В дальнейшем информация о том, что HAV и HBV являются двумя разными вирусами, подтверждалась в работах Кругмана с коллегами28 и Муррея29, использовавших эпидемиологические, серологические и клинические исследования. Кругман с коллегами28 проанализировали возбудитель гепатита, названный MS-1 (ныне HAV), и доказали, что он почти всегда передавался орально-фекальным путем или изредка посредством переливаний или инокуляций крови, полученной на переходном этапе – виремии, которая случается во время инкубационного периода гепатита A. Эти исследования доказали, что HAV чрезвычайно заразен, его инкубационный период длится от четырех до шести недель и он является наиболее частой причиной возникновения желтухи и гепатита по всему миру. Возбудителем примерно 47 % вирусных гепатитов является HAV; такое же количество, приходится на HBV; и около 6 % вызывается вирусом С – HCV1,2. Вирус гепатита A обнаруживается в кале за две-три недели до появления желтухи, и выделяется до восьми дней после ее начала. Выход вируса гепатита A с фекалиями предшествует клиническому проявлению желтухи. В общем и целом, вспышки вирусного гепатита A возникают из-за контакта с вирусом, содержащимся в кале, и орально – через зараженную вирусом пищу и воду. Заражение при личном контакте, от человека к человеку, при проживании в тесном контакте с инфицированным лицом и/или половым путем, а также прием любой сырой термически необработанной пищи могут вызвать HAV. Сырые устрицы или моллюски – известный источник заражения инфекцией гепатита A и ее распространения. Вирус гепатита A в этих моллюсках не реплицируется, но их среда обитания может быть загрязнена сточными водами и канализационными отходами, содержащими вирус гепатита A. Эти двустворчатые моллюски (устрицы) могут отфильтровать до 50 галлонов[26] воды в день, или два галлона/в час, чтобы получить достаточный объем органического вещества, которым они питаются33. Однако если вода заражена вирусом гепатита A, то моллюски вбирают его в себя, накапливают и передают вирус людям, если те едят их сырыми.
Как только удалось идентифицировать вирус гепатита при помощи электронной микроскопии (ЭМ) кала зараженных людей, его стало возможно выращивать в культуре клеток. Многократное